曾棧彬

（北京理工大學(xué) 法學(xué)院，北京 100081）

當(dāng)前，理賠難已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)問題，直接影響到公眾購買保險(xiǎn)的意愿。在“新國十條”“十四五規(guī)劃”把發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)作為重要方面的大背景下，完善保險(xiǎn)相關(guān)制度，根治保險(xiǎn)“理賠難”這一沉疴舊疾迫在眉睫。導(dǎo)致理賠難的重要原因之一在于當(dāng)前法律和司法解釋對如實(shí)告知的主體、范圍和法律后果規(guī)定存在弊病，由此導(dǎo)致了司法實(shí)踐的混亂與無序。因此需要探尋當(dāng)前立法、司法的現(xiàn)實(shí)困境，進(jìn)而在制度建構(gòu)、法律法規(guī)完善和司法實(shí)踐上給予社會(huì)關(guān)切相應(yīng)的回應(yīng)。本文旨在通過分析法律法規(guī)和案例，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的效益成本論和博弈論，結(jié)合法理學(xué)分析存在的問題，提出相應(yīng)的對策建議。

一、投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的現(xiàn)實(shí)困境

（一）主體限縮論與主體擴(kuò)張論的選擇難題

我國《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定了投保人告知保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)情況的義務(wù)，將如實(shí)告知義務(wù)的主體限制在投保人而不包括被保險(xiǎn)人。《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》繼續(xù)采用主體限縮論，但將投保人如實(shí)告知的范圍細(xì)化至“與被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況”。由此可見，我國立法未采用學(xué)界通說認(rèn)為的被保險(xiǎn)人亦屬于告知義務(wù)主體。筆者認(rèn)為，立法采用“主體限縮論”原因有二：一是基于經(jīng)濟(jì)學(xué)中效率論的考量。將被保險(xiǎn)人納入義務(wù)主體，會(huì)導(dǎo)致達(dá)成交易的成本升高。在實(shí)務(wù)中，倘若采用“主體擴(kuò)張論”，投保人與被保險(xiǎn)人不是同一個(gè)人，且二者分居異地，保險(xiǎn)人需同時(shí)與投保人和被保險(xiǎn)人溝通，無疑增加了雙方的時(shí)間成本，對投保人和被保險(xiǎn)人而言，分開告知其狀況亦會(huì)增加暴露不利承保信息的風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)間成本與風(fēng)險(xiǎn)的提高會(huì)降低雙方的交易意愿，在需要商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的大背景下，立法采用“主體限縮論”便順理成章。二是基于法理學(xué)的考量。從合同法的角度而言，合同屬于雙方當(dāng)事人的合意，被保險(xiǎn)人作為收益的第三方，并不屬于合同當(dāng)事人。保險(xiǎn)合同有利他的屬性，但是其與利他合同有一定的區(qū)別，亦不屬于向第三人履行的合同。因此，被保險(xiǎn)人是否有如實(shí)告知的義務(wù)存在爭議。

雖然立法采取“主體限縮論”，但學(xué)界認(rèn)可的“主體擴(kuò)張論”有其合理性與正當(dāng)性。［1］由此可見，主體限縮與主體擴(kuò)張的選擇困境關(guān)鍵在于最大誠信原則與效率的價(jià)值目標(biāo)發(fā)生沖突時(shí)的考量。最大誠信原則要求“保險(xiǎn)合同的各方當(dāng)事人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)都必須最大限度地按照誠實(shí)的精神，將各自知道的有關(guān)事實(shí)告訴對方，如實(shí)陳述，不得不予告知、隱瞞、偽報(bào)或者欺詐”［2］。對保險(xiǎn)人而言，在如實(shí)告知義務(wù)上設(shè)置較高的成本有助于其規(guī)避賠付風(fēng)險(xiǎn)。具體而言，當(dāng)投保人與被保險(xiǎn)人不同一時(shí)，基于最大誠信原則，由于被保險(xiǎn)人更加了解自身狀況，要求其承擔(dān)告知義務(wù)能夠使得保險(xiǎn)人更加全面地了解保險(xiǎn)標(biāo)的，從而更好地做好風(fēng)險(xiǎn)管理。短期而言會(huì)減少其保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售額，就長遠(yuǎn)而言，嚴(yán)格貫徹最大誠信原則能夠剔除大量的非標(biāo)準(zhǔn)體客戶，進(jìn)而大大降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，選擇最大誠信原則而適量犧牲效率原則，更有助于達(dá)到其收益最大化的目標(biāo)。正如一名學(xué)者認(rèn)為的：“保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)或人身利益，掌握于被保險(xiǎn)人一方。在投保人與被保險(xiǎn)人分離的時(shí)候，是被保險(xiǎn)人而非投保人最了解保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)狀況。如不將被保險(xiǎn)人列為告知義務(wù)人，則顯然難以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人測定風(fēng)險(xiǎn)水準(zhǔn)的目標(biāo)?！保?］

但是，如果強(qiáng)調(diào)最大誠信原則而犧牲效率，則會(huì)沉重打擊投保人和被保險(xiǎn)人的投保意愿，從而阻礙交易，不利于發(fā)揮保險(xiǎn)“準(zhǔn)公共物品”之屬性。過度地強(qiáng)調(diào)最大誠信原則屬于人為地提高交易成本，如前所述，分開告知其狀況會(huì)增加投保人和被保險(xiǎn)人暴露不利承保信息的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低其投保意愿。國家之所以把發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)作為重中之重，是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)具有與公益性的社會(huì)保險(xiǎn)相輔相成的作用，尤其是在人身保險(xiǎn)領(lǐng)域。當(dāng)前，我國人口老齡化趨勢日益嚴(yán)重，老年人的不斷增多導(dǎo)致社?；鸬膲毫Σ粩嘣黾?。在慢性病領(lǐng)域，我國年齡18 歲以上者高血壓患病率為44.7%，［4］腦卒中和冠心病病死率居?xùn)|亞之首，卒中病死率是日本的三倍多，冠心病病死率則接近日本的兩倍。［5］在人口老齡化與慢性病患病率嚴(yán)重程度較高的大背景下，過度強(qiáng)調(diào)最大誠信原則，忽視效率原則不利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的社會(huì)作用，亦無法發(fā)揮其“以人的生存發(fā)展和提高為中心和目的”［6］的功能。

綜上所述，選擇主體擴(kuò)張論與主體限縮論之困境核心在于最大誠信原則與效率原則的博弈。這兩個(gè)原則在發(fā)生沖突時(shí)，選擇其中一方勢必會(huì)犧牲另外一方，從而導(dǎo)致相應(yīng)問題的出現(xiàn)。兩者如何進(jìn)行博弈，從而達(dá)到相對的平衡，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)合同雙方的利益最大化同時(shí)兼顧社會(huì)公益，絕非易事。

（二）人身保險(xiǎn)中概括性詢問條款效力的博弈困境

從如實(shí)告知義務(wù)告知范圍的主觀方面而言，我國現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》第16 條采納了詢問告知的模式。從他國的立法經(jīng)驗(yàn)來看，既有意大利、盧森堡等國采取的主動(dòng)告知模式，亦有英國、澳大利亞等國采納的主動(dòng)告知與詢問告知相結(jié)合的折中模式。從客觀方面而言，告知重要事項(xiàng)是投保人或者被保險(xiǎn)人履行如實(shí)告知義務(wù)的范圍。《保險(xiǎn)法》第16條第2款將重要事項(xiàng)定義為“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”的事項(xiàng)。由此可見，我國采取英國《1906年海上保險(xiǎn)法》（Marine Insurance Act 1906）S.18（2）條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，即“謹(jǐn)慎的保險(xiǎn)人標(biāo)準(zhǔn)”［7］。對此，學(xué)界通說與現(xiàn)行立法是一致的。主觀與客觀方面已有不少學(xué)者闡述了自己的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為各有其合理性，對此不再贅述。

但是，保險(xiǎn)人一般會(huì)在保險(xiǎn)合同中設(shè)置一個(gè)概括性詢問條款，這類條款屬于《民法典》第496 條規(guī)定的格式條款，如在重疾險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人詢問“有無其他疾病或自覺不適癥狀”。法律、司法解釋和司法實(shí)踐中對該類條款的效力認(rèn)定與學(xué)界的觀點(diǎn)不一致。部分學(xué)者認(rèn)為：“應(yīng)一概否定概括性詢問條款之效力，理由是通過簡單的模糊性條款設(shè)置，保險(xiǎn)人幾乎不付任何代價(jià)地將調(diào)查確定保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀況的成本轉(zhuǎn)嫁給投保人?！保?］民法典第497條將提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利的情形認(rèn)定為無效。因而保險(xiǎn)人是否不合理設(shè)置該概括性詢問條款是認(rèn)定此類條款效力的核心。《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》第六條第2 款卻規(guī)定，當(dāng)概括性詢問條款有具體內(nèi)容時(shí)具有效力。相當(dāng)于把認(rèn)定格式條款的合理性轉(zhuǎn)化為認(rèn)定概括性詢問條款是否有具體內(nèi)容，二者規(guī)定出現(xiàn)矛盾。

對此，筆者擬引入“囚徒困境情景”，試圖對此困境的成因進(jìn)行剖析：保險(xiǎn)人和投保人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人，之間具有約束性協(xié)議，本應(yīng)該屬于合作性博弈。但是，合作與非合作兩種博弈互為包容，是同一類事物在不同條件下、從不同角度觀察時(shí)的不同表現(xiàn)形式。它們之間存在著必然聯(lián)系，有著共同的本質(zhì)特征，可以用適當(dāng)?shù)男问桨阉鼈兘y(tǒng)一起來。因此，通過納什均衡中的囚徒困境對該問題進(jìn)行分析。

在一個(gè)實(shí)務(wù)案例中，基于保險(xiǎn)人有利的角度肯定其效力，提出第一個(gè)假設(shè)：投保人在接受保險(xiǎn)人詢問時(shí)，否認(rèn)其自身未出現(xiàn)概括條款所稱的具體癥狀，而實(shí)際出現(xiàn)該癥狀，屬于違反如實(shí)告知義務(wù)；基于投保人有利的角度否定其效力，提出第二個(gè)假設(shè)：投保人在接受保險(xiǎn)人詢問時(shí)，否認(rèn)其自身未出現(xiàn)概括條款所稱的具體癥狀，而實(shí)際出現(xiàn)該癥狀，不屬于違反如實(shí)告知義務(wù)?；谏鲜黾僭O(shè)，構(gòu)建囚徒困境模型如下：

由表1、表2 可以得知，如果包含有具體內(nèi)容的概括性詢問條款有效，那么在詢問中當(dāng)保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)投保人隱瞞相關(guān)癥狀時(shí)，保險(xiǎn)人可以以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性詢問條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請求解除合同。當(dāng)保險(xiǎn)人未發(fā)現(xiàn)投保人隱瞞相關(guān)癥狀時(shí)，則保險(xiǎn)合同不解除。若保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)投保人不隱瞞時(shí)，則合同解除，未發(fā)現(xiàn)投保人不隱瞞相關(guān)病癥時(shí)，則合同不解除。如果包含有具體內(nèi)容的概括性詢問條款無效，那么無論保險(xiǎn)人是否發(fā)現(xiàn)投保人隱瞞條款所詢問的相關(guān)癥狀，都不能以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性詢問條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請求解除合同。而當(dāng)投保人未隱瞞時(shí)，則保險(xiǎn)人會(huì)在發(fā)現(xiàn)相關(guān)病癥時(shí)解除合同，未發(fā)現(xiàn)時(shí)不解除合同?？梢杂?jì)算出，在假設(shè)一情形下保險(xiǎn)人解除合同與投保人不被解除合同的概率均為50%；在假設(shè)二情形下，保險(xiǎn)人解除合同的概率為25%，投保人不被解除合同的概率為75%。因此，對保險(xiǎn)人而言，投保人不如實(shí)告知概括性詢問條款所涉及的具體問題屬于違反如實(shí)告知義務(wù)，更為有利。保險(xiǎn)人會(huì)更加傾向肯定概括性詢問條款的效力，投保人則與之相反。但是，法律的制定、司法裁判過程均不能單純考慮合同雙方當(dāng)事人的利益。社會(huì)影響亦是其需要考量的。有觀點(diǎn)認(rèn)為：該類條款屬于對“詢問告知的理解問題”，是否承保會(huì)影響全體投保人的利益。因此，必須本著最大誠信的基本精神，“在司法裁量中認(rèn)真區(qū)分未告知事項(xiàng)是否屬于足以影響保險(xiǎn)人做出承保決定或者提高費(fèi)率的重要事實(shí)”。［8］而有的觀點(diǎn)則對此種條款持否定態(tài)度，認(rèn)為其“有違公平原則?！保?］對此，筆者認(rèn)為，概括性詢問條款效力認(rèn)定困境的核心問題在于如何在最大誠信原則與公平原則發(fā)生沖突時(shí)進(jìn)行衡量。

當(dāng)經(jīng)銷商再次購買時(shí)，廠家授信人員一接到訂貨單，就可以馬上查核對方的銷售回款以及應(yīng)收票據(jù)的余額，再加上此次訂貨的金額，計(jì)算出累計(jì)總金額之后，再看是否超出其信用額度；如果在額度內(nèi)，且該經(jīng)銷商沒有其他異常的征兆，就可以立刻自動(dòng)通過審核而出貨，超出額度過多，應(yīng)該馬上轉(zhuǎn)呈上級(jí)，由上級(jí)斟酌是否發(fā)貨。

表1 囚徒困境分類表（假設(shè)一：概括性詢問條款有效）

表2 囚徒困境分類表（假設(shè)二：概括性詢問條款無效）

在概括性詢問條款有效方面，第一，由于信息不對稱，保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人的地位是失衡的。嚴(yán)格適用最大誠信原則，保險(xiǎn)人憑借其經(jīng)濟(jì)實(shí)力占據(jù)優(yōu)勢地位。一旦確認(rèn)概括性詢問條款有效力，則保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于自己判斷的成本，被保險(xiǎn)人有隱瞞，則可以將風(fēng)險(xiǎn)全部轉(zhuǎn)移，有時(shí)甚至可以不退還保險(xiǎn)費(fèi)，對于保險(xiǎn)人而言，其收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成本?？赡艹袚?dān)的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)不止模型顯示的百分之五十，加之保險(xiǎn)人處于的優(yōu)勢地位，其獲取信息的能力與規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于被保險(xiǎn)人。嚴(yán)格執(zhí)行最大誠信原則，投保人作為弱勢一方，很有可能無法獲得相應(yīng)的救濟(jì)。例如司法實(shí)踐中，當(dāng)保險(xiǎn)人詢問被保險(xiǎn)人有無身體不適癥狀時(shí)，其記錄均是預(yù)先設(shè)置的格式問題，且均用印刷體的“否”來回答。此時(shí)被保險(xiǎn)人與他人發(fā)生爭執(zhí)引發(fā)腦出血而死亡，是否屬于未履行如實(shí)告知義務(wù)呢？①詳細(xì)案情見山東省日照市東港區(qū)人民法院民事判決書（2017）魯1102民初4730號(hào)。由此可見，過度強(qiáng)調(diào)最大誠信原則，與格式條款發(fā)生沖突時(shí)做不利于保險(xiǎn)人解釋的慣例背道而馳，也與保護(hù)弱勢群體之立法目的南轅北轍。第二，由于投保人自身專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)等條件所限，無法較好地判斷其出現(xiàn)病癥與概括性詢問條款之關(guān)系。例如，當(dāng)保險(xiǎn)人詢問投保人是否出現(xiàn)心臟不適等癥狀，投保人是否應(yīng)當(dāng)將其牙疼的癥狀告知？因?yàn)橥侗Ｈ嘶虮槐ｋU(xiǎn)人自身的條件所限而剝奪其受到保障的權(quán)利，使其承受“因病返貧”的后果?？梢姡^度強(qiáng)調(diào)最大誠信原則有可能反過來有損公平原則。

在概括性詢問條款無效方面，一旦貫徹公平原則，弱化最大誠信原則，能否達(dá)到保護(hù)投保人或者被保險(xiǎn)人的目的呢？這是值得思考的。第一，由上述表格可以得知，當(dāng)認(rèn)定概括性詢問條款無效，則投保人會(huì)傾向于隱瞞自己已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，對他們而言，被發(fā)現(xiàn)而解除合同產(chǎn)生損失的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于隱瞞病情獲得保障而產(chǎn)生的收益。理性的經(jīng)濟(jì)主體往往傾向于追求自身利益的最大化，因而認(rèn)定概括性詢問條款無效往往會(huì)誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，不僅把全部風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到保險(xiǎn)人身上，而且也會(huì)產(chǎn)生不良的社會(huì)風(fēng)氣。第二，概括性詢問條款無效會(huì)倒逼保險(xiǎn)人嚴(yán)格執(zhí)行最大誠信原則，將大量輕癥納入到拒絕賠付的情形之中，并嚴(yán)格核保流程，提高投保門檻，最終導(dǎo)致大量原本的標(biāo)準(zhǔn)體變成非標(biāo)準(zhǔn)體，這與國家導(dǎo)向背道而馳。

另外，前面提到《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》異化了《民法典》對于格式條款的認(rèn)定模式，把認(rèn)定格式條款的合理性轉(zhuǎn)化為認(rèn)定概括性詢問條款是否有具體內(nèi)容。使得法律適用在審判中出現(xiàn)混亂，導(dǎo)致“同案不同判”問題的出現(xiàn)。因此，如何依據(jù)《民法典》與保險(xiǎn)法及司法解釋，處理好最大誠信原則與公平原則的關(guān)系，認(rèn)定概括性詢問條款的效力，需要嚴(yán)格審慎的衡量。

（三）司法實(shí)踐中投保人隱瞞病情引發(fā)的抉擇困境

我國《保險(xiǎn)法》第16 條第四款和第五款賦予保險(xiǎn)人在投保人故意或者重大過失違反如實(shí)告知義務(wù)時(shí)的合同解除權(quán)。此處的解除權(quán)因未能實(shí)現(xiàn)合同目的屬于《民法典》合同編規(guī)定的法定解除權(quán)。由裁判文書網(wǎng)搜索關(guān)鍵詞“如實(shí)告知義務(wù)”查詢得知，投保人故意違反如實(shí)告知義務(wù)的案件共計(jì)6646 個(gè)，其中投保人故意隱瞞病情導(dǎo)致保險(xiǎn)人解除合同的案件高達(dá)90%。由此，引發(fā)出投保人關(guān)于隱瞞病情是否應(yīng)當(dāng)納入欺詐范圍的思考。筆者認(rèn)為，該問題實(shí)質(zhì)上是公序良俗原則與公平原則的抉擇問題。在司法實(shí)踐中，偏重于其中一方則會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)問題的產(chǎn)生。

如果法官考慮到投保人隱瞞病癥從而獲得賠付這一行為的社會(huì)影響，在審判時(shí)偏向公序良俗原則和最大誠信原則，認(rèn)定投保人隱瞞病情之行為屬于欺詐行為，從而賦予保險(xiǎn)人解除合同與撤銷合同的選擇權(quán)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度而言，是通過人為降低保險(xiǎn)人的救濟(jì)成本，來賦予保險(xiǎn)公司選擇對自己更有利救濟(jì)方式的權(quán)利。從另一個(gè)角度而言，是對投保人隱瞞病情設(shè)置較高的成本，對投保人起到教育、指引的作用，使他們更好地履行如實(shí)告知義務(wù)，從而更好地凈化市場環(huán)境。但是，將隱瞞認(rèn)定為欺詐，與保護(hù)投保人這一弱勢群體的立法和司法慣例有所出入?；诠皆瓌t的考量，投保人雖然有隱瞞的故意，但是并沒有傳統(tǒng)欺詐預(yù)見并希望結(jié)果發(fā)生的主觀惡性，且從“中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司四川省分公司、羅禮意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案”“徐永中與中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案”等案例①詳見“中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司四川省分公司、羅禮意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛再審民事判決書”案號(hào)：（2021）川民再15號(hào)、“徐永中與中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛申訴、申請民事裁定書”案號(hào)：（2020）蘇民申6947號(hào)。來看，大多數(shù)投保人只是在保險(xiǎn)公司進(jìn)行概括性詢問條款的詢問中作出否定性的回答。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度而言，投保人作為理性經(jīng)濟(jì)人，自然以追求自身利益最大化為目標(biāo)，當(dāng)保險(xiǎn)人只是單純詢問有無不適或者病癥，并沒有經(jīng)過體檢等審查，此時(shí)被發(fā)現(xiàn)的概率要低于發(fā)現(xiàn)之概率，成本低且收益增高，理性經(jīng)濟(jì)人自然會(huì)選擇隱瞞。而實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)人也有意通過這些詢問而不做實(shí)質(zhì)性的審查，從而將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到被保險(xiǎn)人身上。這也與公平原則相悖。

如果法官考慮到保護(hù)投保人而偏向于公平原則，對于投保人而言，其因?yàn)殡[瞞而遭受合同解除等后果的成本降低，則會(huì)更加傾向于隱瞞自己的癥狀。保險(xiǎn)人有可能因?yàn)橥侗Ｈ穗[瞞重要事項(xiàng)而遭受賠付損失，已經(jīng)轉(zhuǎn)化為相對意義上的弱勢群體，此時(shí)如果立法、司法不加以保護(hù)，則公平原則也無法得到貫徹。過度保護(hù)投保人利益已經(jīng)成為司法實(shí)踐中的濫觴。因此，能否將隱瞞認(rèn)定為欺詐，從而賦予保險(xiǎn)人解除權(quán)與撤銷權(quán)競合之權(quán)利，涉及到合理性原則與最大誠信原則之博弈，需要慎重考慮，在實(shí)務(wù)中，由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，賦予法官過大的自由裁量權(quán)，往往會(huì)出現(xiàn)同案不同判等現(xiàn)象的發(fā)生。

二、困境之紓解

（一）主體限縮論的路徑選擇與優(yōu)化

如實(shí)告知義務(wù)的主體的選擇層面，針對主體限縮論與主體擴(kuò)張論的選擇困境，筆者認(rèn)為可以結(jié)合域外之立法與司法經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)運(yùn)用博弈論等經(jīng)濟(jì)學(xué)理論進(jìn)行路徑上的選擇與優(yōu)化。

歐洲立法，包括現(xiàn)行立法，都將被保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的內(nèi)容視為投保人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的事項(xiàng)。［10］上述做法雖然平衡了最大誠信原則與效率論，但是，依舊沒能較好地兼顧公平原則和最大誠信原則。保險(xiǎn)人詢問投保人的關(guān)于被保險(xiǎn)人的事項(xiàng)何者屬于知道或者應(yīng)當(dāng)知道的事項(xiàng)，容易造成保險(xiǎn)人在詢問時(shí)設(shè)置法律陷阱，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)逃避賠付。保險(xiǎn)人對投保人與被保險(xiǎn)人容易形成串通，且現(xiàn)行采用的詢問告知方式，依舊給保險(xiǎn)人核保帶來不小的難度。

因此，筆者擬提出以下優(yōu)化：首先，應(yīng)當(dāng)對被保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的事項(xiàng)進(jìn)行明確，在此，筆者建議采納《德國保險(xiǎn)合同法》第19條［11］之規(guī)定，在法律條文中對保險(xiǎn)法司法解釋二第五條進(jìn)行細(xì)化，將之修改為：“投保人明知的與保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況，該有關(guān)情況是指：足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣邎?bào)銷費(fèi)率的事項(xiàng)”。通過條文明確規(guī)定的方式，將知道或者應(yīng)當(dāng)知道的事項(xiàng)限縮在重要事項(xiàng)之中，可以防止保險(xiǎn)人在進(jìn)行詢問時(shí)將問題無限擴(kuò)大化，甚至模糊概括性詢問條款，將不承保的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給投保人。較好地平衡了最大誠信原則、公平原則與效率論之間的關(guān)系。

（二）概括性詢問條款的適用與完善

基于人身保險(xiǎn)中概括性詢問條款效力的博弈困境，筆者認(rèn)為：應(yīng)當(dāng)把天平適當(dāng)傾向于公平原則。一方面，司法實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)以未如實(shí)回答概括性詢問條款詢問不影響如實(shí)告知義務(wù)的履行為主，在概括性詢問條款的問題確實(shí)涉及到實(shí)質(zhì)性詢問時(shí)才可以認(rèn)定投保人或者被保險(xiǎn)人違反了如實(shí)告知義務(wù)。首先，基于公平原則，投保人作為相對弱勢的一方，更應(yīng)該受到保護(hù)。概括性詢問條款屬于我國民法典合同編第496 條規(guī)定的格式條款，《保險(xiǎn)法》也應(yīng)當(dāng)與《民法典》相呼應(yīng)，遵循公平原則，不得“不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利”①詳見《中華人民共和國民法典》第497 條：“有下列情形之一的，該格式條款無效：（一）具有本法第一編第六章第三節(jié)和本法第五百零六條規(guī)定的無效情形；（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利；（三）提供格式條款一方排除對方主要權(quán)利?！?，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)第497 條格式條款無效之后果；其次，最大誠信原則的貫徹不等同于在概括性詢問條款方面嚴(yán)格執(zhí)行，這相當(dāng)于變相降低了保險(xiǎn)人的成本，違背了風(fēng)險(xiǎn)分配原則，為其轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)大開方便之門。最后，實(shí)踐中也出現(xiàn)人身保險(xiǎn)的代理人為了提高銷售業(yè)績，明知投保人患病之事實(shí)卻不加以提示風(fēng)險(xiǎn)，甚至引誘投保人選擇否認(rèn)出現(xiàn)格式條款詢問的相關(guān)癥狀。②詳見“徐永中與中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛申訴、申請民事裁定書”案號(hào)：（2020）蘇民申6947號(hào)。投保人作為弱勢群體，以“全有或全無”的形式承擔(dān)被解除合同的風(fēng)險(xiǎn)，成本極高，保險(xiǎn)人卻可以通過自身優(yōu)勢地位規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須更傾向于公平原則來保護(hù)投保人的利益。針對保險(xiǎn)人可能因概括性詢問條款被認(rèn)定無效而提高審核標(biāo)準(zhǔn)，則可以通過行政手段例如制定指引條例、銀保監(jiān)會(huì)約談等方式對之進(jìn)行規(guī)范。

另一方面，一來要嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)人通過模糊概括性詢問條款從而解除合同之行為。例如，針對保險(xiǎn)人惡意通過概括性詢問條款轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的情況，引入處罰制度，對之進(jìn)行行政處罰。這么做的目的是發(fā)揮處罰的嚇阻功能，保險(xiǎn)人故意通過模糊設(shè)置概括性詢問條款的方式使得投保人隱瞞病情，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)以投保人違反如實(shí)告知義務(wù)而拒絕賠付，已經(jīng)符合“惡意不當(dāng)理賠”之主觀和客觀構(gòu)成要件［12］，需要通過一份懲罰性處罰的罰單將這種行為樹立為“典型判例”［13］，通過提高其違約成本來起到震懾作用。二來應(yīng)當(dāng)通過行政組織對其做出處罰而不應(yīng)該賠償給投保人。原因在于，投保人也具有隱瞞病癥的過錯(cuò)，雖然其主觀惡性較小，有受到保險(xiǎn)人“誘導(dǎo)”的可能性，但是依舊屬于違背了如實(shí)告知義務(wù)，違背最大誠信原則，不能讓投保人通過這種方式額外獲利，從而變相鼓勵(lì)其隱瞞病癥，造成不良的社會(huì)影響。

綜上，通過行政機(jī)關(guān)對保險(xiǎn)人惡意通過設(shè)置模糊概括性詢問條款從而解除合同之行為進(jìn)行行政處罰，能夠發(fā)揮震懾作用，更好地保護(hù)投保人的利益，體現(xiàn)公平原則，不讓投保人額外獲利，也可以更好地體現(xiàn)最大誠信原則，做到兩大原則的平衡。

（三）保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐制度的修正與調(diào)整

針對司法實(shí)踐中投保人隱瞞病情引發(fā)的選擇困境，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)通過將投保人主觀上出于故意、客觀上做出隱瞞病癥之行為認(rèn)定為欺詐，賦予保險(xiǎn)人解除合同與撤銷合同的選擇權(quán)，從而做到公序良俗原則與公平原則兩大原則之間的平衡。首先，《最高人民法院關(guān)于貫徹〈中華人民共和國民法通則〉若干意見》第68 條指出，欺詐是指一方當(dāng)事人通過虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相，使對方當(dāng)事人做出違背真實(shí)意思表示的行為。具體而言，認(rèn)定欺詐需要包含三個(gè)構(gòu)成要件，一是要有欺詐的故意，二是做出了虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的行為，三是欺詐行為和對方陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)并做出錯(cuò)誤意識(shí)表示之間具有因果關(guān)系。作為調(diào)整平等主體的人身和財(cái)產(chǎn)關(guān)系的民法，更可以把隱瞞真相使被害人陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)納入到“欺詐”的范疇。因此，將投保人隱瞞病癥之行為認(rèn)定為欺詐，賦予保險(xiǎn)人解除合同與撤銷合同的選擇權(quán)，是不違背民法典這一上位法的。其次，基于公平的角度，如上文所述，投保人在投保時(shí)故意做出隱瞞的行為，使保險(xiǎn)人有遭受損失的風(fēng)險(xiǎn)。如果不對這種行為加以規(guī)制，則會(huì)使保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)化為相對的“弱勢方”，弱勢一方得不到相應(yīng)的救濟(jì)，有違公平原則。再次，基于公序良俗的角度，降低投保人隱瞞病癥之成本，使之通過該行為獲利而不用承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，則會(huì)誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，基于成本效益論之角度，保險(xiǎn)人作為嚴(yán)格意義上的受害者，應(yīng)當(dāng)降低其止損的成本，而對有著欺詐故意的投保人提高其成本，才能做到風(fēng)險(xiǎn)分配的平衡，使得雙方都能在合同范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化。而筆者認(rèn)為，重大過失不屬于欺詐。原因在于，“我國法在此顯然采取了傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)不可分原則（all or nothing prin‐ciple），對如實(shí)告知義務(wù)的違反將導(dǎo)致被保險(xiǎn)人完全喪失保險(xiǎn)金請求權(quán)。當(dāng)不實(shí)告知并未包含騙取保險(xiǎn)金意圖之時(shí)，我國法律的規(guī)定顯然對被保險(xiǎn)人過于嚴(yán)厲……它還使保險(xiǎn)人獲得不應(yīng)得的利益”。［3］這顯然有違公平原則。

還有一點(diǎn)筆者認(rèn)為需要說明，賦予保險(xiǎn)人解除合同與撤銷合同的選擇權(quán)與未如實(shí)回答概括性詢問條款詢問不影響如實(shí)告知義務(wù)的履行為主的做法并不沖突。這兩者屬于不同方面，賦予保險(xiǎn)人選擇權(quán)是在投保人故意欺詐時(shí)為了降低保險(xiǎn)人維權(quán)的成本而對之進(jìn)行保護(hù)。而概括性詢問條款無效保護(hù)的范圍更廣，包括了投保人故意、重大過失和一般過失的隱瞞真相的行為。當(dāng)投保人確屬故意作出隱瞞真相等欺詐行為時(shí)，則應(yīng)當(dāng)出于公平原則和公序良俗原則去保護(hù)保險(xiǎn)人，當(dāng)投保人是重大過失或者一般過失做出如上行為時(shí)，則應(yīng)當(dāng)更多保護(hù)投保人，如是才是公平原則和公序良俗原則的體現(xiàn)。

綜上所述，根治保險(xiǎn)理賠難這一頑瘴痼疾需要在投保階段完善如實(shí)告知義務(wù)制度之內(nèi)容。不同于其他論文的法理分析，本文通過運(yùn)用法經(jīng)濟(jì)學(xué)中的囚徒困境和成本效益論，對現(xiàn)行法律和司法解釋對該制度規(guī)定的主體、范圍和法律后果存在的現(xiàn)實(shí)困境進(jìn)行探究，進(jìn)而在制度建構(gòu)、法律法規(guī)完善和司法實(shí)踐上給予社會(huì)關(guān)切相應(yīng)的回應(yīng)。在未來，我國《保險(xiǎn)法》作為理論、內(nèi)容自成一體的部門法，在《民法典》實(shí)施中將會(huì)繼續(xù)保持其獨(dú)立性與專業(yè)性。但是其特殊性依舊寓于民法體系之普遍性中，因而需要強(qiáng)化《民法典》與《保險(xiǎn)法》及司法解釋的鏈接，對如實(shí)告知義務(wù)制度進(jìn)行完善。筆者認(rèn)為，在諸如投保人欺詐引發(fā)解除權(quán)與撤銷權(quán)競合等問題上，《保險(xiǎn)法》與民法典的規(guī)定有所競合。除了依據(jù)“特別法優(yōu)先于一般法”原則適用《保險(xiǎn)法》及其司法解釋，也要發(fā)揮《民法典》的指導(dǎo)作用。例如，在《保險(xiǎn)法》及司法解釋中依據(jù)上位法將隱瞞事實(shí)納入欺詐的范圍，從而賦予保險(xiǎn)人解除或者撤銷合同的選擇權(quán)，更好地做了投保人與保險(xiǎn)人利益的平衡。而上文提到的概括性詢問條款效力，也需要通過結(jié)合《民法典》對于格式條款之規(guī)定，區(qū)分情況對其效力進(jìn)行認(rèn)定。諸如此類情況還有很多，在《民法典》正式頒布的背景下，做好《民法典》與如實(shí)告知義務(wù)的銜接仍是重中之重。