龐 潔 羅明薇 張?jiān)姮?蘭 楊 白 雪 顏 璟

攀枝花市中心醫(yī)院 四川攀枝花 617067

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的不斷變革，推動(dòng)了人類醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展。臨床醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，承擔(dān)著保障我國(guó)廣大人民群眾生命健康的重任。從《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》可知，我國(guó)的注冊(cè)醫(yī)師人數(shù)截止2020年度已達(dá)到408.6萬(wàn)人[1]。如何科學(xué)地對(duì)醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)是眾多學(xué)者當(dāng)下亟須研究和解決的問(wèn)題。國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))要求健全績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)了績(jī)效評(píng)價(jià)的重要性和必要性。但是，臨床醫(yī)生的績(jī)效評(píng)價(jià)作為醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，目前存在評(píng)價(jià)形式多樣、評(píng)價(jià)指標(biāo)交叉重疊等問(wèn)題[2]。績(jī)效評(píng)價(jià)是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，針對(duì)研究目標(biāo)的行為和領(lǐng)導(dǎo)力進(jìn)行人才管理[3]。Clarke M A[4]在績(jī)效評(píng)價(jià)的研究中表明，通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)能夠反映出不同醫(yī)生對(duì)工作熟悉程度以及處理工作的效率。國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)理論實(shí)踐起步較晚，直到 21 世紀(jì)才開(kāi)始出現(xiàn)一批學(xué)者從切入角度、研究?jī)?nèi)容、研究方法及技術(shù)手段上展開(kāi)深入研究。

在學(xué)術(shù)界使用的知識(shí)圖譜的工具主要有 CiteSpace、Ucinet、VOSviewer、gephi、pajek等，其中 CiteSpace的操作簡(jiǎn)單、可視化圖譜清晰，通過(guò)可視化的手段快速呈現(xiàn)科學(xué)知識(shí)的結(jié)構(gòu)、規(guī)律和分布，因此受到眾多研究者的青睞。Yao Liming等[5]利用CiteSpace對(duì)淡水微塑料的污染進(jìn)行了分析。Zhong Dongling等[6]利用CiteSpace 研究癲癇的發(fā)生和發(fā)生的規(guī)律。Ruan X F等[7]對(duì)肝纖維化的診斷進(jìn)行可視化分析。目前運(yùn)用 CiteSpace方法研究的科研成果主要集中在圖書情報(bào)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域，而醫(yī)療行業(yè)和財(cái)務(wù)領(lǐng)域的研究起步較晚。尤其是利用 CiteSpace 分析中國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的研究成果更少，目前亟須進(jìn)行整體的分析，梳理該研究領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)，為后續(xù)研究者提供參考。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)

于2021年12月6日在文獻(xiàn)覆蓋率最高的中國(guó)知網(wǎng) CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索式為“(主題：醫(yī)師績(jī)效(精確))OR(主題：醫(yī)生績(jī)效(精確))”，中英文擴(kuò)展，不限更新時(shí)間。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)596篇，其中期刊文獻(xiàn)407篇，學(xué)位論文157篇，會(huì)議8篇，報(bào)紙14篇，圖書1冊(cè)，成果4項(xiàng)。每篇文獻(xiàn)包含作者信息、關(guān)鍵詞、摘要和發(fā)表日期等信息，通過(guò)文獻(xiàn)管理中心輸出 Refworks 格式的期刊文獻(xiàn)407篇，文件命名為 download_407.txt并導(dǎo)入 CiteSpace可視化分析。

1.2 方法

研究在文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上，結(jié)合CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究的文獻(xiàn)，借助文獻(xiàn)分析可視化軟件 CiteSpace 5.8.R1于2021年12月14日對(duì)關(guān)鍵詞、作者、研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行共現(xiàn)分析。CiteSpace 軟件參數(shù)選取Top 50 per slice，時(shí)間跨度為 22 年(2000—2021 年)，時(shí)間切面Slice Length為2，使用剪切Purning聯(lián)系中的最小生成樹(shù)Minimum Spanning Tree功能生成知識(shí)圖譜圖譜。

2 我國(guó)醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)計(jì)量分析

2.1 研究階段

使用微軟Excel 2007 對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)發(fā)行量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(見(jiàn)圖1)，結(jié)合可視化分析軟件 CiteSpace 5.8.R1 對(duì)關(guān)鍵詞(Keyword)和作者(Author)進(jìn)行相關(guān)性分析， CiteSpace 軟件呈現(xiàn)出關(guān)鍵詞和作者的共現(xiàn)知識(shí)圖譜，見(jiàn)圖2所示，節(jié)點(diǎn)362個(gè)，連接線1 094條，密度為0.0167。同時(shí)，按時(shí)間序列圖示見(jiàn)圖 3所示。從科學(xué)知識(shí)圖譜中可看到，我國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)研究發(fā)文量呈上升趨勢(shì)，尤其2014年以后的發(fā)文量直線上升。從發(fā)文趨勢(shì)來(lái)看，可大致分為3個(gè)階段：①第一階段(2000—2009年)萌芽階段，研究學(xué)者人較少，研究成果也比較單一，孫瑞華教授[8]最先以科研的角度，構(gòu)建醫(yī)師科研績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系，并建立初步的評(píng)估指標(biāo)體系。隨后劉麗華等[9]應(yīng)用結(jié)構(gòu)效度分析法對(duì)臨床醫(yī)師績(jī)效量化指標(biāo)進(jìn)行了效度評(píng)價(jià),通過(guò)EXCEL建立臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)指標(biāo)資源庫(kù)，應(yīng)用方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確獲取了評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師績(jī)效的各項(xiàng)Ci值[10]。曲鐵兵等[11]開(kāi)始對(duì)醫(yī)師綜合績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，吳健[12-13]對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)方法、指標(biāo)體系以及可行性和必要性進(jìn)行了討論。②第二階段(2010—2014年)起步階段，在該階段各學(xué)科的學(xué)者在關(guān)注績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上，開(kāi)始關(guān)注指標(biāo)的廣度和深度[14-16]，也有個(gè)別學(xué)者開(kāi)始對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)在各個(gè)方面的應(yīng)用進(jìn)行探討[17-19]。③第三階段(2015年至今)快速發(fā)展階段，國(guó)務(wù)院2019印發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，構(gòu)建了由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等指標(biāo)構(gòu)成的評(píng)價(jià)體系，進(jìn)一步深化了公立醫(yī)院的改革，同時(shí)也推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理，績(jī)效評(píng)價(jià)受到越來(lái)越多的研究者的關(guān)注，在該階段臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)研究熱度持續(xù)上升。

圖1 2000—2021年我國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究發(fā)文量

圖2 關(guān)鍵詞作者共現(xiàn)圖譜

圖3 關(guān)鍵詞作者時(shí)間共現(xiàn)圖譜

2.2 研究團(tuán)隊(duì)

臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的研究取得的進(jìn)展來(lái)自各界研究學(xué)者和研究團(tuán)隊(duì)的探索和努力?！把芯孔髡?author)”與“研究機(jī)構(gòu)(institution)”聚類分析圖見(jiàn)圖4所示。聚類圖中的節(jié)點(diǎn)數(shù)量與大小代表了作者群的共現(xiàn)頻次，共現(xiàn)頻次越多，節(jié)點(diǎn)數(shù)量越多也越大。線條數(shù)量與粗細(xì)反映了作者合作關(guān)系與合作強(qiáng)度，線條越粗表示合作關(guān)系越強(qiáng)。我國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)作者與研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜中，共有330個(gè)節(jié)點(diǎn)，連接線453條，網(wǎng)絡(luò)密度 0.008 3。從共現(xiàn)頻次來(lái)看，嚴(yán)玲共現(xiàn)次數(shù)最多為10 次，其次是王克霞、吳健、周保利、王莉和曹秀堂共現(xiàn)出現(xiàn)了 5 次以上。從合作網(wǎng)絡(luò)來(lái)看，我國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究的團(tuán)隊(duì)呈現(xiàn)出的是小集中、大分散的狀態(tài)，目前已經(jīng)形成了少數(shù)幾個(gè)核心研究團(tuán)隊(duì)，但各團(tuán)隊(duì)之間的聯(lián)系強(qiáng)度不高。從圖 4 可看出，目前已初步形成的發(fā)文量均在5篇以上的五大核心研究團(tuán)隊(duì)分別是以嚴(yán)玲、王克霞、吳健、曹秀堂、周保利為核心研究成員的團(tuán)隊(duì)。從合作強(qiáng)度來(lái)看，目前主要呈現(xiàn)的是研究團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的合作，團(tuán)隊(duì)之間處于獨(dú)立研究階段。研究圖譜顯示跨學(xué)科聯(lián)系很弱，研究?jī)?nèi)容交叉也不多，如此長(zhǎng)期來(lái)看不利于我國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究的可持續(xù)性發(fā)展。

圖4 作者和研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜

從作者發(fā)文量統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)文量最多的2位作者發(fā)表了7篇文章，分別是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院的王莉和中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院的曹秀堂，兩人是臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究領(lǐng)域的重要研究者。發(fā)文量5篇的學(xué)者有3人，發(fā)文量4篇的作者14人，臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究領(lǐng)域核心作者群聚效應(yīng)明顯，核心作者集中度較高、貢獻(xiàn)度大。分析核心作者群體近期主要關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題有：醫(yī)生薪酬制度[20-21]、臨床醫(yī)師績(jī)效分配模式[22-23]、績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建[24-25]等。

表1 2000—2021年我國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)研究核心作者發(fā)文量

2.3 文獻(xiàn)來(lái)源

在407篇期刊論文發(fā)表在152個(gè)期刊上，依據(jù)每個(gè)期刊的發(fā)文量排序后得到發(fā)文量10篇以上的期刊7本，發(fā)文量位列前 5 的期刊依次是《中國(guó)醫(yī)院管理》《中國(guó)醫(yī)院》《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》和《中華醫(yī)院管理雜志》。排名前五的發(fā)文期刊時(shí)間線見(jiàn)圖8，在2009年以前發(fā)文量很屈指可數(shù)，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》和《中華醫(yī)院管理雜志》有 4篇文章，從2010年以后《中國(guó)醫(yī)院》《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》的載文量開(kāi)始呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

圖5 主要發(fā)文期刊發(fā)文趨勢(shì)線

3 研究熱點(diǎn)

使用CiteSpace 繪制我國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，分析不同時(shí)期出現(xiàn)的高頻詞，挖掘當(dāng)時(shí)的研究熱點(diǎn)。由圖6可以看出，我國(guó)臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)的研究熱點(diǎn)集中在績(jī)效考核、績(jī)效評(píng)價(jià)、公立醫(yī)院和績(jī)效管理四個(gè)方面。

圖6 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

3.1 績(jī)效考核

檢索的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中，“績(jī)效考核”出現(xiàn)了97次，占關(guān)鍵詞出現(xiàn)總次數(shù)的11.38%?！翱?jī)效考核”在國(guó)內(nèi)首次出現(xiàn)是2004年，由方國(guó)恩等[26]對(duì)大型綜合性醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制績(jī)效考核進(jìn)行了探討。國(guó)外對(duì)績(jī)效考核的研究起步較早，涉及面也較廣，如績(jī)效考核的設(shè)計(jì)[27]、績(jī)效考核對(duì)績(jī)效推動(dòng)的作用[28]以及組織績(jī)效中的實(shí)證研究[29]?？?jī)效考核的相關(guān)研究呈現(xiàn)出的特點(diǎn)主要有：①研究?jī)?nèi)容多為醫(yī)院的實(shí)證研究，考核內(nèi)容包括有手術(shù)并發(fā)癥、公共衛(wèi)生服務(wù)、床位使用率、平均住院日等；②研究尺度上有針對(duì)臨床醫(yī)師的，也有更寬一點(diǎn)的是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的。總體而言，績(jī)效考核的研究在不斷深化，但是針對(duì)臨床醫(yī)師的績(jī)效考核相對(duì)較弱，獲取數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)的處理存在一定的難度。

3.2 績(jī)效評(píng)價(jià)

檢索的407篇文獻(xiàn)，282個(gè)關(guān)鍵詞中，“績(jī)效評(píng)價(jià)”于2003年首次出現(xiàn)至今總計(jì)出現(xiàn)了42次，占關(guān)鍵詞總數(shù)的4.92%。績(jī)效評(píng)價(jià)是指運(yùn)用一定的評(píng)價(jià)方法、指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行的綜合性評(píng)價(jià)[30]。國(guó)內(nèi)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的研究方法較多，如數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型、TOPSIS法、平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的方法，但是使用最多的還是德?tīng)柗品?。評(píng)價(jià)的內(nèi)容方面，有評(píng)價(jià)工作績(jī)效、勝任力以及對(duì)醫(yī)師的綜合評(píng)價(jià)，有的以滿意度為導(dǎo)向、有的基于人文關(guān)懷進(jìn)行評(píng)價(jià)。總之，績(jī)效評(píng)價(jià)是使用適宜的評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)構(gòu)建具有一定特征的指標(biāo)體系，對(duì)指標(biāo)體系中的指標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法中TOPSIS法、DEA法等新方法的使用為績(jī)效評(píng)價(jià)的研究注入了新力量。

3.3 績(jī)效管理

在檢索的文獻(xiàn)中“績(jī)效管理”一共出現(xiàn)了32次，首次出現(xiàn)是在2012年。臨床醫(yī)師的績(jī)效評(píng)價(jià)研究已經(jīng)進(jìn)入快速發(fā)展階段，績(jī)效管理開(kāi)始與公立醫(yī)院、臨床醫(yī)師和醫(yī)院管理相結(jié)合，績(jī)效管理內(nèi)容涵蓋了績(jī)效分配、績(jī)效工資、全成本核算、標(biāo)化工作量等。研究對(duì)象不僅是研究初期的醫(yī)務(wù)人員，而是進(jìn)行了細(xì)化，如主診醫(yī)師負(fù)責(zé)人、主診醫(yī)師組。績(jī)效管理的研究可以說(shuō)是在績(jī)效考核和績(jī)效評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步深化。將績(jī)效考核或是評(píng)價(jià)應(yīng)用于管理是目前看來(lái)較為新穎的一個(gè)點(diǎn)，也是未來(lái)應(yīng)用發(fā)展的趨勢(shì)。