周永新

（福州市第一醫(yī)院肛腸科，福建 福州 350009）

肛裂是最常見的良性肛門疾病之一，是齒狀線以下肛管皮膚層裂開后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0 cm，呈梭形或橢圓形，常有便血、周期性疼痛、便秘三大典型癥狀。肛裂具有“四最”特點：病變最小、痛苦最大、診斷最易、治法最多。內科治療在早期肛裂的治療中發(fā)揮著重要作用，而慢性肛裂主要是因早期肛裂未及時治療，使創(chuàng)口持續(xù)反復感染導致引流不暢而發(fā)生潰瘍，局部炎癥刺激不易自愈，嚴重影響患者的日常生活[1-2]。慢性肛裂一般采用手術治療，但不同的手術治療方式對患者的術后恢復效果存在明顯差異[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接戉囀细牧伎v切橫縫術治療慢性肛裂患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年6 月至2020年12 月于福州市第一醫(yī)院肛腸科住院的60 例慢性肛裂患者的臨床資料。將實行肛門內括約肌后位切斷術的患者作為對照組，將實行鄧氏改良縱切橫縫術的患者作為治療組，每組30 例。治療組男 16 例 ，女 14 例 ；年 齡 20～58 歲 ，平 均 年 齡（33.14±1.25）歲；病程 1～3 年，平均病程（1.83±0.83）年。對照組男 15 例，女 15 例；年齡 22～60歲，平均年齡（33.21±1.41）歲；病程1～3 年，平均病程（1.80±0.76）年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合2002 年中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會常務理事會討論通過的關于Ⅱ～Ⅲ期肛裂的診斷標準[4]（Ⅱ期肛裂：有肛裂反復發(fā)作史，創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底部呈紫紅色或有膿性分泌物；Ⅲ期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底部紫紅色，有膿性分泌物，上端臨近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成）；術前肛門形態(tài)及功能正常者；治療依從性較好；臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 妊娠或哺乳期女性；存在精神病或精神病史者；依從性差者；合并全身性疾病，如嚴重糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；有克隆病、潰瘍性結腸炎、腸結核、晚期肛管直腸癌者；HIV、梅毒等傳染病者；參加其他臨床研究者；既往有肛門手術史者；存在明顯手術禁忌證者。

1.3 方法 兩組患者均做好血常規(guī)、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、HIV、梅毒、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、乙肝五項、常規(guī)心電圖、胸部正側位片等相關術前檢查；告知患者及家屬病情及診療計劃，簽署手術同意書；術前備皮，開塞露灌腸。兩組均采用局部麻醉。

治療組行鄧氏改良縱切橫縫術。常規(guī)消毒，麻醉起效后，先于6 點肛裂正中做一縱向切口，從齒線下緣1 cm 處開始至肛緣外3～3.5 cm 處，依次切開皮膚、皮下組織及肛裂瘢痕組織，顯露外括約肌皮下層及內括約肌下緣，切斷部分括約肌，厚度0.6～0.8 cm；若有裂痔、肥大的肛乳頭等一并切除，肛門松解，使二橫指通過，潛行分離切緣皮膚，修剪創(chuàng)緣呈V 形，減壓創(chuàng)面，使之引流通暢，在齒線下緣切口至肛緣之間用膠原蛋白縫線，將游離的皮膚殘端無張力間斷縫合固定于切口基底部，一般5～7 針，以不形成凹陷為宜。徹底止血后，用復方多粘菌素B 軟膏及凝血酶紗條覆蓋創(chuàng)面，塔形紗布加壓包扎固定。

對照組行肛門括約肌后位切斷術。常規(guī)消毒，麻醉起效后，于6 點肛裂正中做一縱向切口，從齒線處開始至達肛緣外3～3.5 cm 處，依次有序切開皮膚、皮下組織及肛裂疤痕組織，顯露外括約肌皮下層及內括約肌下緣，同時予以切斷；若有裂痔、肥大的肛乳頭等一并切除，肛門松解，使二橫指通過，潛行分離切緣皮膚，修剪創(chuàng)緣呈V 形，減壓創(chuàng)面，使之引流通暢，徹底止血后，用復方多粘菌素B 軟膏（浙江孚諾醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20061269 ，規(guī)格：10 g）及凝血酶紗條覆蓋創(chuàng)面，塔形紗布加壓包扎固定。

兩組術后均給予1.5 g 頭孢呋辛鈉（浙江惠迪森藥業(yè)有限公司，國藥準字H20084091，規(guī)格：1.5 g）與100 ml 0.9%氯化鈉注射液混合，靜脈滴注，每天2 次，術畢次日起每天早上或便后換藥1 次。換藥前用痔裂洗劑（本院協(xié)定方）坐浴15 min，水溫控制在37～40℃。

1.4 觀察指標 ①臨床療效。臨床療效參照《肛裂的診斷依據、證候分類、療效評定：中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準〈中醫(yī)內科病證診斷療效療效標準〉（ZY/T001.1-94）》[5]中的肛裂療效評定，根據患者實際情況自擬療效評價標準如下。痊愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，觀察1 周后創(chuàng)面未出現(xiàn)破潰情況；顯效：肛裂術后創(chuàng)面縮小75%，癥狀明顯緩解，觀察肉芽組織新鮮；有效：肛裂術后創(chuàng)面縮小25%，創(chuàng)面肉芽組織比較新鮮，癥狀改善；無效：創(chuàng)面雖較之前新鮮，但創(chuàng)面縮?。?5%，肉芽生長較緩慢，癥狀無法完全緩解?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術后疼痛情況。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）結合臨床實際情況自擬評分，0 分為無疼痛；2 分為輕微疼痛或間歇性疼痛，疼痛可耐受，不會影響睡眠；4 分為中度痛，影響睡眠休息，口服一般止痛藥后可緩解；6 分為重度痛，無法睡眠休息，疼痛難以忍受，需注射杜冷丁或嗎啡等止痛。③炎癥指標。術后第3 天采取患者外周靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（enzyme-linked immunoSorbent assay，ELISA）檢測血清標本中白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平。④比較兩組創(chuàng)面愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料以“”表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率為96.7%，略高于對照組的90.0%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間和VAS 評分比較 治療組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間和VAS 評分比較（）

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間和VAS 評分比較（）

注：VAS，視覺模擬評分法

組別治療組對照組t值P值VAS評分（分）2.60±1.07 3.40±1.30 2.601 0.012例數(shù)30 30創(chuàng)面愈合時間（d）16.57±2.49 23.30±2.86 9.741 0.000

2.3 兩組治療前后炎癥指標比較 治療前，兩組IL-6、IL-8 水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，治療組IL-6、IL-8 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（，ng/L）

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（，ng/L）

注：IL-6，白細胞介素-6；IL-8，白細胞介素-8。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別治療組對照組t值P值治療后51.60±14.01a 80.21±10.64a 8.911 0.001例數(shù)30 30 IL-6治療前5.88±1.06 5.82±1.09 0.209 0.572治療后1.33±0.12a 3.11±0.70a 13.725 0.000 IL-8治療前120.33±8.27 118.59±8.65 0.862 0.440

3 討論

肛裂是指肛管的皮膚全層縱行裂開或形成潰瘍，肛裂的發(fā)病率僅次于痔[6]，好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂部位一般在前后正中線，尤其以后正中部位多見，約占75%；前正中部僅占15%；前后位占8%；側位較少見，約2%，但可與后位和前位肛裂伴發(fā)。前正中位肛裂女性多見，占10%，男性占1%；肛裂多為單發(fā)，多發(fā)肛裂罕見占2.6%。中醫(yī)將肛裂稱為“鉤腸痔”“裂痔”等?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“肛門圍繞，折紋破裂，便結者，火燥也”。肛裂的發(fā)病原因非常復雜，尚未得到有效證實，臨床研究中先后提出損傷學說、感染學說、神經肌肉學說、局部缺血學說等結論[7]

早期肛裂可采用保守治療，慢性陳舊性肛裂需采用手術治療，慢性陳舊性肛裂患者如不及時治療，會出現(xiàn)便血、失血性貧血等癥狀，嚴重影響患者的健康[8]。治療過程中，應注意防止便秘，解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環(huán)，使肛管血供恢復正常狀態(tài)，促使肛裂愈合。本研究結果表明，治療組治療總有效率為96.7%，略高于對照組的90.0%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，治療組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。提示鄧氏改良縱切橫縫術可縮短創(chuàng)面愈合時間，緩解患者術后疼痛程度，促進患者康復。IL-6、IL-8 在誘導表達和抑制炎癥反應過程中均具有重要作用[9-11]，本研究結果顯示，治療組炎癥因子IL-6、IL-8 水平均低于對照組（P＜0.05）。提示鄧氏改良縱切橫縫術可降低炎癥因子水平，促進傷口愈合。分析原因為，肛門括約肌后位切斷術通過切斷部分內括約肌，使肛管松弛，達到治療肛裂的效果，但其創(chuàng)面寬、愈合時間較長，疼痛較為明顯，創(chuàng)面易發(fā)生糞便積存，引發(fā)感染；且每天換藥需更換紗條，創(chuàng)面疼痛程度加重，影響術后創(chuàng)面愈合。鄧正明教授是國家級中醫(yī)專家、全國中醫(yī)肛腸學科有突出貢獻名專家、全國中醫(yī)肛腸學科教育有突出貢獻專家，是福建省中醫(yī)痔科名醫(yī)鄧少杰的長子及其學術傳承人，是“鄧氏痔科流派”的第四代傳人，是全國第四、六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師。50 余載的臨床生涯中，鄧教授始終致力于傳統(tǒng)手術方式的創(chuàng)新和發(fā)展，而鄧氏改良縱切橫縫術是鄧正明教授在原有手術技法上的創(chuàng)新，將縱行切口變成橫縫切口，減少對齒線區(qū)域的損傷，最大程度地保護了肛門功能，無需每天更換引流條，減少對術后創(chuàng)面的刺激，進一步減輕患者術后疼痛感，還可明顯減少炎癥反應，加快創(chuàng)面愈合。

綜上所述，相較于肛門內括約肌切斷術，鄧氏改良縱切橫縫術治療慢性肛裂的優(yōu)勢性顯著，可縮短創(chuàng)面愈合時間，緩解患者疼痛程度，降低炎癥因子水平，對形成肛裂的新技術診療規(guī)范及優(yōu)勢臨床路徑具有重要的現(xiàn)實意義及良好的應用前景。