劉博豪 張言鵬 陶潤(rùn)儀 王績(jī)釗 范坤 王泓懿 趙恒 李益行 王芝馀 付軍科 張佳 張廣健

胸壁部位的腫瘤有50%～80%為惡性[1]。胸壁腫瘤分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移性，多為鄰近組織侵襲或者轉(zhuǎn)移性，原發(fā)性腫瘤僅占所有胸壁腫瘤的5%[2]。原發(fā)性胸壁腫瘤按組織來(lái)源分為胸壁骨骼腫瘤和胸壁軟組織腫瘤[3]，進(jìn)一步根據(jù)良惡性又可進(jìn)行病理分型。胸壁惡性腫瘤大部分為低度惡性，生長(zhǎng)緩慢。但是侵襲性、轉(zhuǎn)移性、活動(dòng)性都較大多數(shù)惡性腫瘤強(qiáng)，復(fù)發(fā)率較大部分惡性腫瘤高。徐啟明等[4]對(duì)105例胸壁腫瘤進(jìn)行隨訪，復(fù)發(fā)率高達(dá)10.5%。本文分析胸壁惡性腫瘤手術(shù)治療病人的臨床資料。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2010年1月～2020年12月我院行胸壁惡性腫瘤切除病人32例，女性19例，男性15例，年齡12～64歲，平均年齡(50.93±2.86)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在術(shù)中病理診斷或術(shù)前穿刺活檢為胸部惡性腫瘤；(2)術(shù)前告知手術(shù)方式，病人均知情問(wèn)意；(3)均在本院行最后一次胸壁腫瘤切除手術(shù);(4)無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肺功能不全，或合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)治療;有精神疾病、言語(yǔ)溝通障礙等依從性差;病變侵犯周圍組織及血管，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移指南不建議手術(shù)。

圖1 胸部肉瘤病人1例。A 術(shù)前查體右側(cè)胸壁腫塊右面觀；B 俯視圖。C 行胸壁肉瘤行擴(kuò)大根治術(shù)(胸壁腫瘤+第6、7肋骨+部分膈肌切除+缺損修補(bǔ)術(shù))術(shù)中腫瘤圖像

圖2 背部巨大腫瘤根治性切除術(shù)+Ⅰ期帶蒂肌皮瓣局部組織缺損重建修復(fù)術(shù)+125I粒子置入術(shù)1例

二、方法

根據(jù)病人腫瘤的部位與侵襲情況，對(duì)9例病人行限制性根治切除手術(shù)并行胸壁缺損重建術(shù)，包括滌綸補(bǔ)片8例，3D打印補(bǔ)片1例。對(duì)15例病人行擴(kuò)大根治切除手術(shù)并行軟組織重建，其中2例采用轉(zhuǎn)移肌皮瓣，2例進(jìn)行Ⅰ期帶蒂肌皮瓣局部組織缺損重建修復(fù)術(shù)+放射性粒子植入術(shù)，其余11例采用手術(shù)切口周圍軟組織直接縫合覆蓋胸壁(圖1～2)。8例病人由于腫瘤的禁忌證進(jìn)行了姑息性切除手術(shù)，術(shù)后給予規(guī)律放化療。 統(tǒng)計(jì)手術(shù)方式、最終病理類型及其治療效果，隨訪復(fù)發(fā)情況。

結(jié)果

所有病人最后一次胸壁腫瘤切除手術(shù)均在本院進(jìn)行，其中首次發(fā)現(xiàn)并在本院手術(shù)22例，2例病人術(shù)后復(fù)發(fā)在本院行二次手術(shù)(汗腺組織轉(zhuǎn)移癌、胸壁惡性纖維組織細(xì)胞瘤各1例)。首次手術(shù)未在本院的再次手術(shù)病人10例，8例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中二次手術(shù)2例(胸壁肌纖維母細(xì)胞瘤、胸壁惡性纖維組織細(xì)胞瘤各1例)，三次手術(shù)5例(1例胸壁漿細(xì)胞骨髓瘤，2例胸壁纖維黏液肉瘤，1例膽道腺癌轉(zhuǎn)移癌)，四次手術(shù)1例(胸壁惡性纖維組織細(xì)胞瘤)。10例再次手術(shù)病人，首次手術(shù)均在二甲及以下醫(yī)院進(jìn)行(表1)。術(shù)后病理檢查：胸壁纖維黏液肉瘤5例，胸壁漿細(xì)胞瘤3例，胸壁肉瘤4例，肋軟骨瘤4例，胸壁惡性纖維組織細(xì)胞瘤3例，胸壁鱗狀細(xì)胞癌2例，胸壁纖維母細(xì)胞瘤2例，胸壁尤文肉瘤1例，胸壁轉(zhuǎn)移癌8例(表2)。全組手術(shù)順利，無(wú)死亡。術(shù)后胸壁完整穩(wěn)定，無(wú)胸壁浮動(dòng)和反常呼吸。無(wú)傷口感染，首次手術(shù)未行病理診斷10例，8例病人術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，行病理診斷的22例，復(fù)發(fā)率僅9.10%。復(fù)發(fā)手術(shù)病人，其中7例為軟組織起源的惡性腫瘤，1例為胸壁漿細(xì)胞骨髓瘤，2例為原發(fā)部位轉(zhuǎn)移的胸壁腫瘤。本組病例中，轉(zhuǎn)移癌和軟組織起源的惡性腫瘤復(fù)發(fā)率較高。術(shù)后32例病人在術(shù)后2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查一次CT，至今為止，未有再?gòu)?fù)發(fā)病人。電話隨訪3～60個(gè)月，失訪5例，其余病人生活質(zhì)量良好，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

表1 32例病人手術(shù)復(fù)發(fā)情況

討論

胸壁惡性腫瘤是發(fā)生在壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨膜、骨骼等胸壁深層組織的惡性腫瘤，不包括皮膚、皮下組織及乳腺腫瘤，約占所有胸部腫瘤的5%左右[5]，在臨床上較為少見(jiàn)。大部分惡性程度低，生長(zhǎng)緩慢，早期可無(wú)明顯的臨床癥狀。但惡性胸壁腫瘤的復(fù)發(fā)率很高，Wouters等[6]報(bào)道86%的胸壁軟組織肉瘤病人在非根治性切除術(shù)后會(huì)局部復(fù)發(fā)，即使再手術(shù)后仍有93%再次復(fù)發(fā)。Nystrom等[7]對(duì)本中心肋軟骨肉瘤進(jìn)行分析，5年生存率僅為15%。很多病人由于腫瘤復(fù)發(fā)、首次手術(shù)失敗等多種原因都經(jīng)歷了多次手術(shù)。本中心結(jié)合本院胸壁惡性腫瘤復(fù)發(fā)病人信息，從以下幾個(gè)方面探討復(fù)發(fā)原因并對(duì)降低復(fù)發(fā)率提出自己的經(jīng)驗(yàn)。

表2 32例惡性胸壁腫瘤病理類型

1.對(duì)于胸壁腫瘤的治療，完備的影像學(xué)資料往往是手術(shù)治療的基礎(chǔ)。很多病人因?yàn)樾g(shù)前缺少完備的影像學(xué)資料導(dǎo)致術(shù)中手術(shù)方案不明確，遺漏腫瘤侵及的范圍，導(dǎo)致腫瘤沒(méi)有被徹底切除或手術(shù)切緣不足，腫瘤復(fù)發(fā)。胸部CT檢查能夠較準(zhǔn)確地判斷胸壁腫瘤生長(zhǎng)部位、體積大小、侵犯范圍，同時(shí)了解腫瘤周圍肌肉軟組織、胸膜、縱隔和肺受累情況，可以明確腫瘤在胸壁還是肺內(nèi)，是術(shù)前必備的檢查。MRI檢查對(duì)于了解腫瘤性質(zhì)、明確胸壁腫瘤是否侵犯周圍鄰近重要神經(jīng)、血管有較大意義，若瘤體較大，則需要進(jìn)行MRI來(lái)排除周圍神經(jīng)和血管的影響。ECT對(duì)評(píng)判骨骼原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤有指導(dǎo)意義，若病人為復(fù)發(fā)胸壁腫瘤，則建議在術(shù)前行ECT檢查。

2.術(shù)前未行穿刺活檢，導(dǎo)致無(wú)法行手術(shù)路徑規(guī)劃也是造成胸壁惡性腫瘤復(fù)發(fā)的原因。對(duì)于Ewing肉瘤等化療敏感的胸壁腫瘤，根據(jù)穿刺病理結(jié)果可行新輔助化療，降低腫瘤負(fù)荷、提高R0切除率。Bifari等[8]對(duì)Ewing肉瘤進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)，指出術(shù)前行新輔助化療能提高其根治性切除率。

3.很多基層醫(yī)院按良性腫物方式切除，未行病理檢測(cè)，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。本組10例二次手術(shù)病人首次手術(shù)均未進(jìn)行病理檢查診斷。8例復(fù)發(fā)的病人，其中一半為軟組織來(lái)源的惡性腫瘤，其進(jìn)展緩慢且影像學(xué)表現(xiàn)傾向于良性，未行術(shù)中病理檢查進(jìn)行切除，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。Warzelhan 等[9]回顧分析了82例轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)胸壁腫瘤病人，指出病理組織異同、初發(fā)腫瘤生物學(xué)特性可直接影響胸壁腫瘤病人生存和復(fù)發(fā)率。

4.對(duì)于切除過(guò)程中手術(shù)方式和切除范圍不明確導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本中心收治的復(fù)發(fā)病人對(duì)于腫瘤切除的范圍遵循以下原則：(1)胸壁惡性腫瘤需擴(kuò)大切除并保證足夠切緣。(2)無(wú)病理診斷的肋骨腫瘤，先做限制性根治切除術(shù)。(3)原發(fā)胸壁惡性腫瘤切緣≥4 cm，轉(zhuǎn)移性腫瘤切緣≥2 cm。(4)無(wú)法確定腫瘤性質(zhì)者應(yīng)廣泛、整塊、大范圍切除。(5)必要時(shí)及時(shí)二次手術(shù)。

5.許多基層醫(yī)院無(wú)切除后重建手段，懼怕行擴(kuò)大根治術(shù)，懼怕術(shù)后造成大范圍組織缺損破壞了胸廓的完整性。對(duì)于胸壁腫瘤的手術(shù)，包含三個(gè)步驟：(1)切除胸壁病灶組織；(2)重建胸壁的骨性結(jié)構(gòu)；(3)修復(fù)胸壁軟組織缺損[10]。手術(shù)的關(guān)鍵在于有效的軟組織修復(fù)和胸壁骨性結(jié)構(gòu)的重建。對(duì)于胸壁重建，Maxwell[11]最早應(yīng)用背闊肌肌瓣修復(fù)胸壁缺損，Sriussadaporn[12]最早采用帶蒂闊筋膜張肌組織瓣修復(fù)復(fù)雜腹壁疝缺損。Arnold等[13]對(duì)于胸壁重建也提出了自己的經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)介紹了多種肌瓣(包括腹外斜肌肌瓣、胸大肌肌瓣和背闊肌肌瓣)在胸壁重建中的應(yīng)用。當(dāng)缺損胸壁張力較大，不易直接閉合時(shí)，可以采取腫瘤周圍軟組織直接填充，或者帶蒂大網(wǎng)膜，局部或者游離的肌皮瓣進(jìn)行軟組織重建。通常為了減少病人損傷部位，將取材方便的局部帶蒂肌皮瓣作為胸壁軟組織修復(fù)的首選。但是當(dāng)局部張力過(guò)大，手術(shù)過(guò)程局部軟組織遭受損傷，手術(shù)范圍過(guò)大導(dǎo)致局部肌皮瓣不足時(shí)應(yīng)采取游離的肌皮瓣進(jìn)行修補(bǔ)。有研究表明，游離皮瓣的血運(yùn)更加可靠[14]。李贊等[15]指出，胸壁缺損>200 cm2是采用游離皮瓣移植的適應(yīng)證。當(dāng)肋骨缺損<3根時(shí)，單純的網(wǎng)片就可以支撐胸廓結(jié)構(gòu)，防止肺不張。當(dāng)肋骨缺損≥3根時(shí)，marlex網(wǎng)和3D打印的鈦合金才可以維持肺的正常通氣。

6.許多姑息性切除病人未行進(jìn)一步治療，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。盡管現(xiàn)代腫瘤學(xué)和外科治療取得了進(jìn)展，但由于疼痛、感染和腫瘤潰瘍等具體臨床表現(xiàn)和技術(shù)限制，一些病人仍以姑息性切除為手術(shù)方案[16-17]。對(duì)于部分復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的難治性胸壁惡性腫瘤，有條件的可在手術(shù)后行局部125I粒子放射治療。近幾年也有非手術(shù)單純放療的治療方式，也取得了良好的效果，但是不同的病理類型對(duì)放療的敏感性不同。

總的來(lái)講，對(duì)于胸壁(特別是肩胛區(qū)域或肋弓區(qū)域)不明原因結(jié)節(jié)腫塊要高度關(guān)注。胸壁疼痛為許多病人的首發(fā)癥狀，但是由于軟組織腫瘤往往疼痛較輕，容易被病人忽視。只要發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤，一定要進(jìn)行病理診斷，可采取術(shù)前細(xì)針穿刺活檢或者術(shù)中快速冰凍切片活檢，送檢的組織體積盡可能>1 cm3來(lái)降低活檢的漏診率，對(duì)于無(wú)條件或者病理檢驗(yàn)條件不充分的醫(yī)院，一定要密切與上級(jí)單位溝通，做到無(wú)病理，不關(guān)胸。手術(shù)過(guò)程中首次胸壁腫瘤切除范圍必須足夠明確切除的范圍，對(duì)于胸壁惡性腫瘤不能因?yàn)闀?huì)造成胸壁缺損過(guò)大而擅自縮小手術(shù)切除范圍。對(duì)于治療失敗后再次手術(shù)的病人有條件的醫(yī)院可行3D打印骨性重建，采取轉(zhuǎn)移肌皮瓣軟組織缺損重建胸壁。對(duì)于姑息性切除的病人可采取綜合治療，使用粒子植入或術(shù)后放化療均可降低復(fù)發(fā)率，增加生存時(shí)間。