吳永超

雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(UBE/BESS)是近3年來(lái)在國(guó)內(nèi)發(fā)展非常迅猛的一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)。UBE手術(shù)的適應(yīng)證也越來(lái)越廣泛，不僅包括腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出，還擴(kuò)展到頸椎、胸椎病變的治療。UBE在脊柱病變微創(chuàng)治療中的占比在逐步擴(kuò)大，和單通道椎間孔鏡、顯微鏡和椎間盤(pán)鏡等一起構(gòu)成了脊柱微創(chuàng)治療的有生力量。

有鑒于此，我們組織編寫(xiě)了UBE的?？U述UBE核心技術(shù)和最新進(jìn)展，包括UBE治療腰椎管狹窄癥(許衛(wèi)兵)、UBE和椎間孔鏡的特點(diǎn)(蔣毅)、UBE治療頸椎胸椎病變(祁磊)、UBE前沿和新技術(shù)(張偉)、雙通道脊柱內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)(吳永超)。

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是隨著技術(shù)的進(jìn)步、器械的改良和病人需求的提升不斷發(fā)展演進(jìn)的[1]。UBE在國(guó)內(nèi)的興起，是為了適應(yīng)兩個(gè)發(fā)展中的需求：脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)普及的需求和脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用擴(kuò)展的需求(從單純椎間盤(pán)摘除擴(kuò)展到嚴(yán)重椎管狹窄減壓和內(nèi)鏡下融合)。解決兩個(gè)矛盾：病人對(duì)脊柱微創(chuàng)的需求和多數(shù)醫(yī)生沒(méi)有掌握脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的矛盾；現(xiàn)有的微創(chuàng)技術(shù)的不足(如減壓不徹底、復(fù)發(fā))和追求更好療效的矛盾。

UBE手術(shù)具有很多的優(yōu)勢(shì)：(1)微創(chuàng)；(2)高效；(3)減壓廣泛；(4)視野清晰；(5)學(xué)習(xí)曲線平緩，比較容易學(xué)習(xí)掌握；(6)可利用開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，是開(kāi)放手術(shù)的內(nèi)鏡化，是有脊柱開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者切入脊柱微創(chuàng)的最佳選擇；(7)可利用現(xiàn)有骨科手術(shù)工具，如關(guān)節(jié)鏡和脊柱開(kāi)放手術(shù)器械。

處理椎管狹窄癥是UBE的核心優(yōu)勢(shì)之一，“UBE技術(shù)為狹窄而生”的口號(hào)確有道理。UBE處理腰椎管狹窄具有高效靈活、減壓廣泛徹底、相對(duì)容易學(xué)習(xí)掌握等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者對(duì)比了UBE和顯微鏡、椎間孔鏡等方法治療腰椎管狹窄癥，結(jié)果顯示，UBE減壓范圍更大、關(guān)節(jié)突保留更多，術(shù)后腰痛更輕微[2]。UBE對(duì)比椎間盤(pán)鏡(MED)有更短的手術(shù)時(shí)間、更少的出血量、更好的療效和更短的住院時(shí)間[3]。我們總結(jié)對(duì)比幾種微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的特點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1 UBE和顯微鏡、MED、椎間孔鏡治療腰椎管狹窄的比較

腰椎間盤(pán)突出癥是最常見(jiàn)的脊柱疾病，其治療主流是微創(chuàng)減壓。開(kāi)放小切口的手術(shù)欠缺精細(xì)度；通道加顯微鏡手術(shù)是歐美的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在國(guó)內(nèi)普及度不高。脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)減壓是國(guó)內(nèi)的主流方向，包括早期的MED、前幾年火熱的椎間孔鏡和UBE。這些方法各有優(yōu)勢(shì)，UBE在效率、易學(xué)性等方面有突出的特點(diǎn)(表2)，值得在腰椎間盤(pán)突出治療中推廣。我們?cè)谂R床實(shí)踐中觀察到，雙通道比椎間孔鏡在減壓的徹底程度和癥狀性復(fù)發(fā)率方面有優(yōu)勢(shì)(相關(guān)的信息還在完善和整理中)，其原因可能是UBE不僅摘除了更多的椎間隙內(nèi)椎間盤(pán)，并且切除了更多的增生的黃韌帶、上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣和側(cè)隱窩，提供了更大的減壓范圍和復(fù)發(fā)緩沖空間。當(dāng)然椎間孔鏡在微創(chuàng)方面有突出的優(yōu)勢(shì)[4-5]，是不可或缺的脊柱微創(chuàng)手術(shù)工具。

表2 腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)手術(shù)對(duì)比

根據(jù)UBE和椎間孔鏡的不同特點(diǎn)，我們手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)選擇UBE或者椎間孔鏡的策略(表3)。

表3 UBE手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出的選擇策略

腰椎減壓固定融合手術(shù)是脊柱外科最常用的技術(shù)之一，用于治療腰椎滑脫、失穩(wěn)、畸形和保守治療無(wú)效的椎間盤(pán)源性腰痛等。 開(kāi)放腰椎減壓固定融合手術(shù)存在創(chuàng)傷大、病人康復(fù)慢等缺點(diǎn)，需要向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)型。

微創(chuàng)腰椎減壓固定融合手術(shù)包括3個(gè)環(huán)節(jié)：(1)微創(chuàng)減壓；(2) 椎間隙處理、植骨和融合器置入；(3) 微創(chuàng)固定。

雙通道脊柱內(nèi)鏡下減壓固定融合手術(shù)(BELIF)在這3個(gè)環(huán)節(jié)具有優(yōu)勢(shì)：(1) 減壓廣泛、效率高；(2)間隙處理范圍大、植骨床清理充分，可以用常規(guī)開(kāi)放手術(shù)融合器、融合器置入全程可視；(3) 經(jīng)皮釘和操作通道共用切口、可以鏡下置釘。其缺點(diǎn)是相比開(kāi)放手術(shù)耗時(shí)。系統(tǒng)綜述和Meta分析表明，BELIF相比傳統(tǒng)開(kāi)放腰椎融合和MIS-TLIF手術(shù)，具有同等良好的效果，并且創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快[6]。

隨著技術(shù)的發(fā)展，UBE逐步被用于頸椎和胸椎疾病的治療，如頸椎后路椎間孔成形術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病、頸椎后路椎板切除或椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病和頸椎后縱韌帶鈣化、胸椎黃韌帶骨化減壓術(shù)等并取得良好的效果[7-8]。這些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)手術(shù)技巧的要求高，需要謹(jǐn)慎開(kāi)展，避免并發(fā)癥。

開(kāi)展UBE手術(shù)要警惕錯(cuò)誤和并發(fā)癥的出現(xiàn)，特別是開(kāi)展這個(gè)手術(shù)的早期(前50例)[9]。常見(jiàn)的錯(cuò)誤和并發(fā)癥包括：(1)定位錯(cuò)誤,需要建立良好的三維定位感覺(jué)，透視定位確認(rèn)；(2)減壓不徹底,需要受壓神經(jīng)的全程減壓；(3)硬膜囊破裂,需要仔細(xì)分離硬膜囊周圍粘連組織和韌帶；(4)神經(jīng)損傷,需要良好地顯露和保護(hù)神經(jīng)，神經(jīng)周圍避免用椎板鉗大塊咬除黃韌帶；(5)血腫,手術(shù)結(jié)束前處理好活動(dòng)性出血，必要時(shí)放引流管。

UBE目前存在一些不足：(1)軟組織通道的建立有一定難度；(2)建立軟組織通道的損傷稍大；(3)軟組織通道的維持需要一些條件，如良好的肌肉松弛；(4)難以局麻下操作，對(duì)有嚴(yán)重合并癥的病人存在禁忌；(5)雙手分離操作有一定難度，容易疲勞和造成勞損，視野不穩(wěn)定；(6)水介質(zhì)下的手術(shù)，對(duì)止血要求高，否則視野不清晰。近期可能的探索方向：(1)軟硬結(jié)合：可擴(kuò)張通道或者拉鉤，維持通道的通暢和方位；(2)使用內(nèi)鏡支架，解放持鏡手，增加視野的穩(wěn)定性。

UBE等脊柱微創(chuàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到迅猛的發(fā)展，但是普及程度還不夠高，需要規(guī)范化的技術(shù)培訓(xùn)。隨著更多的醫(yī)生更好地掌握這項(xiàng)技術(shù)，UBE技術(shù)將給更多的病人帶來(lái)微創(chuàng)、精準(zhǔn)和快速康復(fù)的療效。

關(guān)于UBE技術(shù)的探索一直在進(jìn)行中，中國(guó)學(xué)者開(kāi)展UBE手術(shù)比較晚，韓國(guó)學(xué)者在之前的UBE的發(fā)展中做了很多的貢獻(xiàn)[10]。我們相信，隨著越來(lái)越多的中國(guó)醫(yī)生開(kāi)展UBE手術(shù)并深入研究，將給UBE手術(shù)的發(fā)展和完善做出越來(lái)越多的貢獻(xiàn)。