莫名，陳忠軍，范鐵平，趙旭生，胡騰，李迪

頸內(nèi)動脈閉塞是缺血性卒中的主要病因之一，通常將閉塞時間超過4周者稱為慢性頸內(nèi)動脈閉塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO），其年發(fā)病率為6/10萬[1]，接受規(guī)范藥物治療后，每年仍有6%～20%的CICAO患者發(fā)生腦缺血事件[1]。閉塞動脈遠端存在血流動力學改變的CICAO患者發(fā)生缺血性卒中的風險更高，每年達30%[2]?！堵灶i內(nèi)動脈閉塞再通治療中國專家共識》中推薦：對于存在明顯血流動力學障礙、藥物治療無效的CICAO患者可能從血管再通治療中獲益[3]。長節(jié)段、長時間閉塞病變和鈍型殘端病變是目前CICAO血管內(nèi)治療的難點，成功開通率較低[4]。Kaneka雙腔微導管（Kaneka dual lumen catheter，KDLC）目前已被廣泛用于冠狀動脈慢性完全閉塞病變的開通，其雙管腔設(shè)計具備多種血管慢性完全閉塞輔助開通技術(shù)操作的空間[5]。有報道顯示KDLC可提高冠狀動脈慢性完全閉塞病變的開通率[6]，但目前尚無KDLC應用于頸動脈慢性閉塞的報道。本研究主要觀察KDLC在CICAO血管再通治療中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組2020年1-12月大連市中心醫(yī)院神經(jīng)介入科應用KDLC進行血管再通治療的CICAO患者。

入組標準：①年齡18～80歲；②CICAO符合《慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療中國專家共識》中的定義標準[3]，并經(jīng)無創(chuàng)性血管成像或DSA證實；③具有血管內(nèi)治療的適應證：存在3個月內(nèi)確定的與閉塞血管相關(guān)的癥狀性卒中或TIA；影像學上存在責任血管分布區(qū)的新發(fā)梗死（分水嶺梗死或不超過1/3半球面積的腦葉梗死）或低灌注；經(jīng)DSA檢查確診為頸內(nèi)動脈節(jié)段性閉塞，閉塞遠端大腦中動脈通過側(cè)支循環(huán)代償血管床正常；經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科治療，仍反復出現(xiàn)血管閉塞相關(guān)的缺血性卒中事件；④診療記錄完整，資料齊全。排除標準：①頸內(nèi)動脈急性閉塞；②術(shù)前已出現(xiàn)嚴重致殘性卒中，mRS＞2分；③已知的麻醉、血管再通治療及術(shù)后規(guī)范藥物治療等相關(guān)禁忌證。

1.2 資料收集 一般資料：收集患者的年齡、性別等人口學信息，根據(jù)病歷記錄收集患者的血管危險因素，如高血壓、冠心病、高脂血癥、吸煙、酗酒等情況，記錄患者發(fā)病癥狀、入院時NIHSS、mRS等臨床特點。

影像學資料：患者術(shù)前均行頭頸CTA或DSA檢查，按照Lee[7]提出的CTA分型標準分類。A型：頸內(nèi)動脈起始處閉塞一直向上延伸至C5段遠端以上（長節(jié)段病變）；B型：頸內(nèi)動脈起始處閉塞一直向上延伸，終止于C5段近端或只涉及頸總動脈。頸內(nèi)動脈分段方法參照Bouthillier[8]提出的分段標準。對于非急性或非責任血管卒中癥狀的CICAO患者行MRI PWI或CTP檢查評估閉塞側(cè)的腦血流量、腦血容量、平均通過時間及達峰時間。術(shù)中根據(jù)美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會側(cè)支代償分級系統(tǒng)評估腦動脈側(cè)支循環(huán)[9]，記錄腦動脈DSA結(jié)果，觀察并記錄術(shù)后再通血管的前向血流mTICI分級。血管再通成功標準為術(shù)后病變處前向血流mTICI達到3級。術(shù)后依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除（North American symptomatic carotid endarterectomy，NASCET）研究的測量方法計算頸動脈殘余狹窄率。計算公式：狹窄率=（1-頸內(nèi)動脈最窄處內(nèi)徑/頸動脈膨大部以遠正常處管腔內(nèi)徑）×100%[10]。

1.3 雙腔微導管治療

1.3.1 材料 KDLC（日本Kaneka Medix公司）有2個孔腔：1個端孔，是快速交換結(jié)構(gòu)；1個側(cè)孔，是同軸芯（over the wire，OTW）結(jié)構(gòu)。端孔及側(cè)孔可以分別置入直徑0.014英寸（1英寸=2.54 cm）的微導絲。經(jīng)側(cè)孔走形的微導絲可以指向不同的方向，有利于尋找閉塞血管的殘端（圖1）。

圖1 Kaneka雙腔微導管結(jié)構(gòu)圖

1.3.2 治療方法 所有患者術(shù)前口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），至少連續(xù)應用3 d。全身麻醉下，經(jīng)右側(cè)股動脈以Seldinger法穿刺，置入8F動脈鞘，并全身肝素化，8F導引導管（美國強生）在超滑導絲（日本Terumo Corporation）輔助下，將導引導管置于頸內(nèi)動脈病變近端。沿導引導管送入5F 125 cm單彎導管及KDLC形成三軸系統(tǒng)（連接Y閥、三通連接管、肝素生理鹽水）。根據(jù)閉塞殘端形態(tài)選擇不同類型的微導絲，首選Fielder XT-R或A配合KDLC輕柔突破閉塞近端的纖維帽后，小心通過閉塞的血管，經(jīng)KDLC側(cè)孔造影確認微導管遠端位于正常管腔內(nèi)。保留微導絲在閉塞遠端正常管腔內(nèi)，后撤KDLC由遠及近行選擇性節(jié)段性動脈造影評估閉塞段管腔全程情況。沿預留微導絲重新跟進KDLC越過閉塞遠端后，沿KDLC側(cè)孔送入第2根微導絲，撤出KDLC，沿第2根微導絲選用合適大小的球囊由遠及近行預擴張后，常規(guī)行DSA評估血流情況以及是否存在血管夾層等并發(fā)癥。選用合適大小的藥物洗脫支架（Firebird 2代，上海微創(chuàng)公司）由遠及近依次釋放支架，根據(jù)頸內(nèi)動脈閉塞近端鈣化程度、與頸總動脈成角釋放不同類型的頸動脈支架。根據(jù)閉塞節(jié)段及血栓機化程度如有必要置入保護傘（Spider，美國EV3公司）首先處理閉塞近端時，沿第2根導絲常規(guī)行頸動脈支架置入術(shù)，然后跟進導引導管置于頸內(nèi)動脈近端，選用合適大小的藥物洗脫支架（Firebird 2代，上海微創(chuàng)公司）由遠及近依次釋放支架處理閉塞遠端病變。常規(guī)行DSA評估支架釋放良好且遠端血流通暢后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后在抗血小板聚集治療的同時應用低分子肝素皮下注射（4000 IU/12 h，連續(xù)3 d）。術(shù)后口服氯吡格雷（75 mg/d）至少12個月，終身口服拜阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 隨訪 術(shù)后30 d、6～10個月隨訪，方式為門診結(jié)合電話隨訪。記錄術(shù)后30 d是否發(fā)生責任側(cè)卒中事件（包括缺血性卒中和出血性卒中）；3～6個月隨訪內(nèi)容包括mRS評估功能預后，復查頸動脈超聲和TCD評估支架內(nèi)血流是否通暢，以及任何卒中（缺血性卒中和出血性卒中）或死亡事件。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用描述性方法，計量資料的離散程度用M（P25～P75）描述，計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入6例患者，其中男性5例（83.3%），女性1例（16.7%），年齡43～83歲。臨床表現(xiàn)為缺血性卒中5例（83.3%），癥狀為言語不清伴閉塞對側(cè)肢體無力3例（50.0%），認知障礙1例（16.7%），眩暈伴四肢無力1例（16.7%）；TIA 1例（16.7%），表現(xiàn)為反復左側(cè)肢體無力。既往史：吸煙3例（50.0%），高血壓2例（33.3%），糖尿病2例（33.3%），酗酒1例（16.7%），頸動脈閉塞1例（16.7%），心房顫動1例（16.7%）。DSA提示患者頸動脈慢性閉塞分型A型1例（16.7%），B型5例（83.3%）。4例進行了術(shù)前CTP或MRI PWI評估，均提示閉塞側(cè)的腦血流量和腦血容量均有不同程度的下降，達峰時間及平均通過時間明顯延長。DSA結(jié)果均顯示頸內(nèi)動脈慢性閉塞，2例（33.3%）可見軟膜支或頸外動脈吻合支代償頸內(nèi)動脈，2例（33.3%）可見后交通動脈代償，2例（33.3%）可見前交通動脈代償（表1）。

2.2 手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥 6例患者使用KDLC血管內(nèi)治療均再通成功，mTICI達到3級。術(shù)后2例（33.3%）殘存狹窄＜20%，4例（66.7%）殘存狹窄＜10%。無術(shù)后30 d責任側(cè)卒中事件（表1）。

隨訪結(jié)果：6例患者術(shù)后6個月的mRS評分中位數(shù)為0.5（0～1.0）分。6例患者術(shù)后6個月內(nèi)均復查了頸動脈超聲或TCD，均顯示支架內(nèi)血流通暢，隨訪期內(nèi)無新發(fā)卒中事件（表1）。

表1 患者臨床資料及隨訪結(jié)果

2.3 典型病例介紹 3號病例，48歲，男性，臨床表現(xiàn)為言語不清伴右側(cè)肢體無力1個月，加重3 d，術(shù)前mRS 1分。術(shù)前MRI DWI顯示左側(cè)額顳頂葉及島葉、側(cè)腦室旁多發(fā)梗死灶。頭頸部CTA及DSA證實左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，閉塞類型B型，側(cè)支循環(huán)代償途徑為眼動脈逆向代償頸內(nèi)動脈C4段。MRI灌注成像證實左側(cè)大腦半球廣泛低灌注。血管內(nèi)治療簡要過程：將8F導引導管置于頸內(nèi)動脈病變近端，選擇Fielder XT-A微導絲配合SL-10微導管嘗試通過左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞段未成功，微導絲反復進入假腔。更換為KDLC，沿假腔內(nèi)微導絲將KDLC送至閉塞段，通過其快速交換腔重新應用XT-A微導絲小心探索真腔，以假腔內(nèi)微導絲為定位標志（平行導絲技術(shù)），操控XT-A微導絲反復嘗試后于C2段近轉(zhuǎn)彎處進入真腔，后經(jīng)OTW腔造影確認微導管遠端位于正常管腔內(nèi)。撤出位于假腔的微導絲和KDLC，沿位于真腔的XT-A微導絲將SL-10微導管送至C3段，冒煙確認其在真腔內(nèi)。路徑圖下，更換Synchro（0.014英寸×300 cm，美國史賽克公司），微導絲配合SL-10留置于大腦中動脈M2段遠端，撤出SL-10交換為KDLC，緩慢后撤KDLC經(jīng)OTW腔造影證實頸內(nèi)動脈C1段至C3段閉塞。撤出KDLC后，沿微導絲送入Gateway（2.0×15 mm）球囊、Maverick（3.0×20 mm）由遠及近預擴，復查造影見血管再通，但管腔內(nèi)多處殘余狹窄及機化血栓。在球囊輔助下將Guidezilla支撐導管送至C1段增加支撐力，沿微導絲由遠及近置入Apollo（3.0×18 mm）、Apollo（3.0×18 mm）、Firebird（3.5×35 mm）、Firebird（4.0×35 mm）支架，復查造影提示前向血流通暢，mTICI 3級，遠端分支無栓塞，觀察30 min后復查造影同前并終止手術(shù)（圖2）。術(shù)后規(guī)范藥物治療，出院前mRS 1分。術(shù)后隨訪6個月期間無新發(fā)缺血性卒中事件，術(shù)后第4個月復查頸動脈超聲/TCD顯示支架內(nèi)血流通暢。

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部慢性閉塞患者影像學資料

3 討論

CICAO是引起缺血性卒中的主要原因之一，發(fā)病機制主要為腦組織低灌注、栓子清除能力下降及動脈-動脈栓塞[11]。血管內(nèi)治療具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)并發(fā)癥少、安全性和成功率高的優(yōu)勢，尤其適用于長節(jié)段閉塞病變。KDLC被廣泛用于冠狀動脈慢性閉塞的治療中，本研究通過收集使用KDLC進行血管內(nèi)治療的CICAO患者的臨床和影像資料，觀察術(shù)中血管再通情況、術(shù)后30 d卒中事件發(fā)生情況以及術(shù)后隨訪期間支架再閉塞率等指標，對KDLC用于血管內(nèi)治療CICAO的安全性和有效性進行初步研究，并獲得一定體會。

如何提高CICAO開通率以及降低術(shù)中栓塞事件風險是目前研究的熱點問題。多角度投影、根據(jù)閉塞殘端血管形態(tài)選擇不同類型的微導絲、微導管低壓節(jié)段性血管造影顯示導絲路徑等均可減少術(shù)中血管壁的損傷[12]。一項包含41例接受血管內(nèi)治療的CICAO患者的研究結(jié)果顯示：術(shù)前CTA顯示返流至床突段及以上的患者，其技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年血管再閉塞率分別是52%、22%和91%；而返流至床突段以下患者的技術(shù)成功率為89%，未出現(xiàn)主要并發(fā)癥和1年血管再閉塞[7]，表明長節(jié)段閉塞的手術(shù)難度及風險相應增加。在以往神經(jīng)介入手術(shù)中，使用單腔微導管對目標血管行選擇性造影時需由遠及近逐漸將微導管頭端撤出閉塞段以外，微導絲再次通過閉塞段增加了損傷血管壁及誤入假腔的風險。本研究嘗試利用KDLC解決開通長節(jié)段閉塞時導絲誤入假腔問題，此方法尚無先例報道。在本研究中，全部6例患者術(shù)中均通過KDLC OTW導管腔緩慢注射造影劑評估閉塞管腔形態(tài)及走形，預留的微導絲可直接輸送治療器械，避免再次置入，簡化了手術(shù)流程，也降低了操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究全部6例患者術(shù)中未發(fā)生遠端栓塞事件等并發(fā)癥，可能與減少微導管反復穿過閉塞段次數(shù)有一定相關(guān)性。

CICAO血管再通治療過程中，當閉塞遠端血管有足夠的區(qū)域時，可以放置濾網(wǎng)降低血栓碎片脫落導致遠端栓塞的風險。目前常選用通過導絲引導的濾網(wǎng)，如Spider，但Spider濾網(wǎng)釋放步驟要求外套導管到位后撤出微導絲，當C1段血栓負荷較大時，回收濾網(wǎng)過程中可能導致部分血栓外溢造成栓塞，但出現(xiàn)此類并發(fā)癥需重復微導絲通過閉塞段的操作步驟，而應用KDLC能夠預留1根微導絲在閉塞段遠端真腔血管中，提高了處理突發(fā)栓塞事件的應變能力。CICAO血管再通治療過程中當微導絲誤入假腔時，常需使用平行導絲技術(shù)（圖3）重回血管真腔，KDLC OTW導管腔出口端的凹凸結(jié)構(gòu)使微導絲頭端行進方向存在5 °的偏移，有助于第2根微導絲避開假腔破口尋找真腔，在本研究中3號病例治療過程中，使用KDLC配合頭端自帶45 °成角的Gaia微導絲成功實現(xiàn)了血管再通，一定程度上展現(xiàn)了KDLC配合相關(guān)技術(shù)對動脈夾層等復雜病變的處理能力。

圖3 平行微導絲技術(shù)圖解

本研究中應用KDLC在CICAO血管再通治療過程中的診療體會：①第1根微導絲通過閉塞段后可沿KDLC置入第2根微導絲，降低第2根微導絲通過閉塞段的難度以及誤入假腔的風險；②可經(jīng)KDLC OTW導管腔行選擇性節(jié)段性動脈造影以便仔細評估閉塞段管腔全程情況；③可經(jīng)KDLC OTW導管腔局部給藥進行接觸性動脈溶栓；④雙微導絲可增強導引導管的支撐力，必要時可更換1根微導絲為支撐力更強的導絲，若支撐力仍然不足，可以應用Guidezilla延長導管增加整個系統(tǒng)的支撐力并提高支架通過性；⑤可經(jīng)1根微導絲實施小球囊遠端保護，沿另1根微導絲實施閉塞段球囊擴張及支架置入；⑥可經(jīng)1根微導絲放置Spider濾網(wǎng)，即使濾網(wǎng)回收后，仍保留另1根微導絲在閉塞段遠端正常血管中；⑦當使用平行導絲技術(shù)時，KDLC OTW導管腔出口端的凹凸結(jié)構(gòu)有利于第2根微導絲避開假腔破口尋找真腔，而且經(jīng)KDLC OTW導管腔行選擇性節(jié)段性動脈造影有助于確定假腔破口位置。

本研究中，KDLC用于CICAO的血管內(nèi)治療可能是一種有效、操作簡單、可靠的方法，一定程度上提高了閉塞血管的開通率（包括長節(jié)段病變），簡化流程以降低操作相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生風險。但本研究樣本量較小，所得出的結(jié)論在普適性方面尚有不足。整合不同領(lǐng)域開通慢性閉塞病變的經(jīng)驗、技術(shù)和器械是提高CICAO介入治療成功率的關(guān)鍵因素之一，KDLC的應用還需要積累更多的經(jīng)驗。

【點睛】本研究首次對雙腔微導管應用于頸內(nèi)動脈慢性閉塞病變血管再通治療的效果和安全性進行了描述，為此類患者的治療提供了技術(shù)上的新思路。