中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會

血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VaP）是繼發(fā)性帕金森綜合征中較為常見的一種類型，是在腦血管疾病及其相關(guān)病理因素的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，具有錐體束征、共濟(jì)失調(diào)和非運(yùn)動癥狀（包括尿失禁、認(rèn)知功能障礙和精神癥狀等）等臨床表現(xiàn)的一組帕金森綜合征。VaP具體的發(fā)病率和患病率暫不明確，占帕金森綜合征的2%～12%[1]，流行病學(xué)提示VaP的年發(fā)病率約為3.2/10萬[2]，且男性多于女性。近年來，VaP的發(fā)病率也隨著腦血管病的發(fā)病率上升而呈逐年上升趨勢[3-4]。VaP的發(fā)病機(jī)制盡管并未明確，但公認(rèn)其危險因素、發(fā)病年齡、病因、臨床表現(xiàn)、病理特點及其治療方案與原發(fā)性帕金森病（Parkinson's disease，PD）存在明顯不同，鑒別診斷并不困難[1，5]。

通常認(rèn)為，VaP典型的臨床表現(xiàn)常為“下肢性帕金森綜合征”或“下半身帕金森綜合征”，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的步態(tài)障礙，多出現(xiàn)“凍結(jié)”現(xiàn)象和起步困難，患者雙上肢功能一般正常，靜止性震顫較少見[6-7]。VaP最主要的非運(yùn)動癥狀為認(rèn)知功能障礙和尿失禁，此外，也可出現(xiàn)睡眠障礙、便秘、疲勞等癥狀。因VaP常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和腦血管病史等血管病危險因素，所以在治療上，既要關(guān)注帕金森綜合征的改善，也要關(guān)注腦血管病的防治。

在我國，中醫(yī)藥治療在腦血管病的各個時期均常使用，其對帕金森綜合征也有一定治療效果[8-9]。為了更好地規(guī)范我國在VaP中西醫(yī)結(jié)合方面的診斷和治療，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會成立專家組，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和臨床研究結(jié)果，制定了本共識，以期能夠更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢

在PD的治療過程中，常常會面臨患者的運(yùn)動并發(fā)癥和非運(yùn)動癥狀[5]，在此方面采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法效果明確，且已有相關(guān)的專家共識指導(dǎo)[10-11]。我國中醫(yī)藥防治腦病具有悠久歷史，以卒中為例，多數(shù)醫(yī)院在急性期西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥與針灸治療，在后遺癥期進(jìn)行中醫(yī)針灸康復(fù)治療更加普及[12-13]。中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組的報道顯示，新發(fā)缺血性卒中患者使用中藥的比例高達(dá)83.1%[9]。不過，目前的難點在于中成藥品種繁多，而西醫(yī)通過辨證施治選擇中成藥的經(jīng)驗不足[8]。

在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，VaP被歸為老年“顫證”的范疇，近些年在藥物治療、針灸治療和中醫(yī)證候等方面也有大量學(xué)者進(jìn)行了研究和探討[14-15]。臨床上有明確卒中史和影像學(xué)證據(jù)的腦血管病可采用西醫(yī)藥物進(jìn)行治療，但是更為多見的“下半身帕金森綜合征”或“下肢性帕金森綜合征”多為隱匿進(jìn)展，發(fā)病時間不如急性卒中明確，且部分患者對左旋多巴類藥物反應(yīng)性差，導(dǎo)致缺乏有效的、可推薦的西醫(yī)用藥和康復(fù)手段[14-17]。

辨識兼顧，防治并舉是中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢所在，既能把握疾病治療的整體理念，又可發(fā)揮中藥對西藥“增效減毒”的作用，減少西藥用量，提高生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期效果，同時兼顧腦血管病的防治。本次專家共識將“顫病”歸納為4個證型，在“風(fēng)、火、痰（瘀）、虛”的病機(jī)基礎(chǔ)上，既強(qiáng)調(diào)對于VaP患者自身的氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)的調(diào)整，又聯(lián)合西藥的治療，能夠貫穿疾病治療的全程，兼顧VaP的運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。

2 西醫(yī)對VaP的診斷和治療

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)學(xué)會和中國醫(yī)師協(xié)會的帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組于2017年聯(lián)合制定的《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識》提出了VaP的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，采用了目前臨床較被認(rèn)可的Zijlmans等[18]在2004年提出的標(biāo)準(zhǔn)：①存在帕金森綜合征的表現(xiàn)，即必須具有運(yùn)動遲緩，并具有以下癥狀之一：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢平衡不穩(wěn)（排除由原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感覺異常所致）；②具有腦血管病的表現(xiàn)，可以是腦影像學(xué)的表現(xiàn)，也可是由卒中引起的局灶性癥狀和體征；③上述條件①和②之間必須有關(guān)聯(lián)，即卒中后急性發(fā)病或在1年內(nèi)逐漸出現(xiàn)帕金森綜合征的表現(xiàn)；④排除由于反復(fù)顱腦外傷、腦炎、額葉腫瘤或交通性腦積水、使用抗精神病藥物治療等引起的帕金森綜合征。

2.2 分型

目前一般將VaP分為2種類型：卒中后出現(xiàn)的偏側(cè)帕金森綜合征和隱匿起病的“下半身帕金森綜合征”[1]。前者卒中受累部位明確，病變位于蒼白球外側(cè)部或黑質(zhì)致密部，引起了基底節(jié)區(qū)運(yùn)動輸出功能增強(qiáng)；或病灶位于丘腦腹后外側(cè)核，或額葉大面積梗死，導(dǎo)致丘腦皮質(zhì)通路功能減低，患者主要表現(xiàn)為對側(cè)肢體少動、強(qiáng)直。“下半身帕金森綜合征”往往起病隱匿，可表現(xiàn)為皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害，患者早期即可出現(xiàn)雙下肢步態(tài)障礙或認(rèn)知功能障礙。

2018年，國際帕金森病專家工作組更新國際專家共識，提出了VaP新的分型思路，將其分為3類：①急性或亞急性卒中后VaP亞型，典型表現(xiàn)為非對稱的急性或亞急性帕金森綜合征；②慢性發(fā)病的VaP，典型表現(xiàn)為進(jìn)展性帕金森綜合征，姿勢不穩(wěn)和步態(tài)障礙明顯，同時伴發(fā)上運(yùn)動神經(jīng)元受累或尿失禁，對左旋多巴多無明顯反應(yīng)或者反應(yīng)不佳；③VaP混合其他帕金森綜合征[19]。但這個分型還存在較多爭議，如排除標(biāo)準(zhǔn)中尿失禁和多巴胺藥物反應(yīng)良好這一項標(biāo)準(zhǔn)并沒有得到公認(rèn)；很難界定卒中恢復(fù)期或后遺癥期與第1類（急性或亞急性卒中后VaP亞型）的區(qū)別；經(jīng)病理確診的PD有1.4%～3.0%合并腦血管病損害。相信未來隨著生物標(biāo)志物和影像技術(shù)的發(fā)展，可以為新的VaP分型提供更有力證據(jù)[20]。

2.3 藥物治療

VaP的西藥治療可分為帕金森綜合征的治療、卒中及其危險因素的控制和認(rèn)知功能障礙的治療。帕金森綜合征常用藥物分為抗膽堿能藥、金剛烷胺、復(fù)方左旋多巴、多巴胺受體（dopamine receptor，DR）激動劑、B型單胺氧化酶（monoamine oxidase B，MAO-B）抑制劑、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（catechol-O-methyl transferase，COMT）抑制劑和選擇性腺苷A2A受體拮抗劑等[1，5]。但是由腦白質(zhì)病變引起的帕金森綜合征，包括多巴胺能藥物在內(nèi)的治療帕金森綜合征的藥物效果往往欠佳[18]。

卒中及其危險因素的控制和認(rèn)知障礙的治療應(yīng)遵循我國相應(yīng)指南進(jìn)行腦血管病急性期管理和二級預(yù)防[21-23]。目前尚缺乏阿司匹林等抗血小板藥物防治VaP方面的研究，有研究顯示，在他汀類藥物中，辛伐他汀可延緩嚴(yán)重腦白質(zhì)病變的進(jìn)展[24]，但其他他汀類藥物對VaP的療效尚需更多的研究。積極干預(yù)各種血管性事件的危險因素是否能夠延緩VaP的進(jìn)展也仍有待研究。VaP早期可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其治療可根據(jù)血管性認(rèn)知障礙的治療原則，采用多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑以及美金剛、尼莫地平、線粒體保護(hù)劑和其他神經(jīng)賦活劑治療。

3 中醫(yī)對VaP的辯證分型和治療

1991年，中華全國中醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會參考國內(nèi)學(xué)者對VaP的中醫(yī)認(rèn)識，制定了《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，將老年顫證的證型分為4型：肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛和痰瘀動風(fēng)證，并確立了各證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15-16]?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)同VaP病位在腦，屬本虛標(biāo)實之證[16]。另外，也有其他學(xué)者根據(jù)臨床需要又提出了多種分型方法。VaP患者初起病機(jī)分虛實，虛者多起于肝腎陰虛或脾腎陽虛，進(jìn)而內(nèi)風(fēng)動越，發(fā)為顫證；實者多見痰瘀阻滯于內(nèi)，夾風(fēng)上擾，清竅阻塞。而隨著病程的進(jìn)展，嚴(yán)重程度的加重，最終易于轉(zhuǎn)變?yōu)殛庩杻商摷嫣叼鰟语L(fēng)之本虛標(biāo)實之證[25-28]。具體證型及中藥治療見表1[29-36]。

表1 血管性帕金森綜合征的證型及中藥治療

3.1 辨證分型和中藥治療

（1）肝腎陰虛證

主癥：震顫劇烈、強(qiáng)直、動作遲緩。

次癥：頭暈?zāi)垦?、腰酸耳鳴、夜尿頻多、尿失禁、或急躁易怒、失眠多夢、潮熱盜汗、大便秘結(jié)、舌體瘦小、舌質(zhì)紅、舌苔少或光剝無苔、脈弦細(xì)或沉細(xì)。

（2）脾腎陽虛證

主癥：震顫、強(qiáng)直、動作遲緩。

次癥：面色蒼白、表情呆板、頭暈眼花、氣短乏力、畏寒肢冷、小便清長、多夢易醒、舌質(zhì)淡、舌苔薄白、脈沉細(xì)。

（3）陰陽兩虛證

主癥：震顫較劇、強(qiáng)直、動作遲緩。

次癥：面色無華、神疲乏力、少氣懶言、心悸健忘、頭暈自汗、納呆、溲清便溏、失眠多夢、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)。

（4）痰瘀動風(fēng)證

主癥：震顫、強(qiáng)直明顯、動作遲緩。

次癥：面色晦黯、表情呆板、頭暈眼花、或頭身困重、昏沉不寐、舌質(zhì)紫黯或夾瘀斑、舌苔薄白或厚膩、脈弦滑。

3.2 針灸治療

3.2.1 針刺治療

（1）治法：化瘀通絡(luò)、熄風(fēng)止顫、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎。

（2）基本穴位：主穴選取頭維、完骨、太陽、外關(guān)、百會、四神聰、風(fēng)池、合谷[37]。配穴隨證加減。

（3）對癥加減：劑峰異動，用神庭、本神、四神聰、神門以搭配百會穴；關(guān)期肌張力障礙，上肢選用極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)，下肢選用鼠蹊、陰陵泉、三陰交[38]。睡眠障礙選用四神針、四關(guān)配風(fēng)池[39]。

3.2.2 其他療法

可應(yīng)用頭針、電針療法、溫灸、耳針。

（1）電針療法：在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，電針正、負(fù)極分別連接同側(cè)的風(fēng)池與太陽，共連接2側(cè)，根據(jù)患者的個人忍受情況選擇疏密波的頻率。留針0.5 h，每日1次[40]。

（2）頭針：頭針選用舞蹈震顫控制區(qū)和運(yùn)動區(qū)，呈30 °斜刺，捻轉(zhuǎn)得氣。留針0.5 h，中間行針1次，6次/周[41]。

（3）溫灸：在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，以艾盒灸前后交替施灸于關(guān)元、腰陽關(guān)，每日1次，15周為一個療程[42]。

（4）耳針：可取皮質(zhì)下、神門、枕、頸、肘、腕、指、膝等穴，采用毫針刺法或藥丸壓貼。

4 中西醫(yī)結(jié)合策略

4.1 發(fā)揮中醫(yī)整體觀治療優(yōu)勢，結(jié)合西藥藥物治療

目前關(guān)于中成藥、中藥方劑和中藥注射液應(yīng)用于VaP的報道較多，尤其是對左旋多巴反應(yīng)不佳的“下半身帕金森綜合征”患者，在復(fù)方左旋多巴基礎(chǔ)上，聯(lián)合中成藥治療的研究層出不窮。李鳴等[43]報道多巴絲肼片聯(lián)合丹紅注射液治療亞急性發(fā)病的VaP可短期改善患者下肢沉重感、行走拖曳和動作緩慢等癥狀；關(guān)于口服藥物的中西醫(yī)聯(lián)合治療的報道更多，肖家平等[36]采用口服美多巴聯(lián)合三七通舒膠囊治療VaP，發(fā)現(xiàn)患者帕金森病統(tǒng)一評級量表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS）評分降低，Hoehn-Yahr分級下降，而日常生活能力和認(rèn)知功能有所提高。此外，自擬方和院內(nèi)制劑聯(lián)合西藥治療也有很多報道。需要注意的是，臨床上聯(lián)合中成藥治療VaP要注意辯證，根據(jù)表1初步識別舌苔和證型，最好請中醫(yī)科聯(lián)合診治，不可濫用中成藥。

4.2 發(fā)展全科醫(yī)療和運(yùn)動障礙專科相結(jié)合

推薦進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，由基層醫(yī)院及時識別帕金森綜合征表現(xiàn)，轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的運(yùn)動障礙專科就診，對于帕金森綜合征進(jìn)行鑒別診斷和多學(xué)科聯(lián)合會診，從中西藥聯(lián)合應(yīng)用、日常生活指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉等多方面匯總治療建議，制訂個體化治療方案，之后可由基層全科醫(yī)師進(jìn)行長期觀察，如有變化，及時轉(zhuǎn)診。

4.3 藥物治療聯(lián)合多種康復(fù)治療

鑒于藥物治療在VaP診療中的局限性，同時出于卒中康復(fù)的需要，臨床進(jìn)行了多種康復(fù)治療措施的探索。康復(fù)醫(yī)學(xué)中有多種形式的訓(xùn)練，如步態(tài)糾正訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度及抗阻訓(xùn)練、跑臺步行訓(xùn)練、主動助力訓(xùn)練、運(yùn)動想象療法以及結(jié)合計算機(jī)進(jìn)行虛擬現(xiàn)實技術(shù)訓(xùn)練等種類[44]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和經(jīng)顱電刺激治療（cranial electrotherapy stimulation，CES）可以改善患者的精神情緒、日常生活能力和運(yùn)動功能，被臨床越來越多地采用，也被相應(yīng)指南所推薦[1，20，45]。尤其對左旋多巴反應(yīng)性差的VaP，采用包括多種康復(fù)措施在內(nèi)的健康指導(dǎo)會對患者生活發(fā)揮積極作用。

4.4 中醫(yī)藥聯(lián)合治療減輕VaP的非運(yùn)動癥狀

VaP因為兼有腦血管病和帕金森綜合征的發(fā)病機(jī)制，常常伴有頭暈、頭痛、乏力、睡眠障礙、情緒障礙、認(rèn)知障礙、胃腸道癥狀和其他自主神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)[11]，通過添加包括中成藥在內(nèi)的中藥治療有較好效果[46-47]。此外，基于腦腸軸理論，針灸能夠調(diào)理胃腸功能、安神解郁，對卒中和VaP也有較好的干預(yù)效果[48-49]。

5 總結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合治療是具有我國特色的治療方法，在真實世界中應(yīng)用廣泛，但是由于部分醫(yī)師不能將中醫(yī)藥的辨證施治與西藥有機(jī)結(jié)合，故未能起到很好的效果，本共識特此提出一些中成藥便于臨床根據(jù)患者情況選用，起到增效減毒的作用。在康復(fù)鍛煉方面，我國的一些傳統(tǒng)運(yùn)動，如太極拳、八段錦等也能改善卒中的后遺癥和輕中度VaP患者的運(yùn)動及平衡能力[50-51]，從而改善其生活質(zhì)量，但是其作用效果需更多的高質(zhì)量研究予以論證。

我國一些地區(qū)常有在飲食中添加藥食同源的中成藥的風(fēng)俗，稱為藥膳，有改善氣血虧虛、肝腎陰虛等證的作用，且可對腦血管病的危險因素起到預(yù)防作用，不良反應(yīng)小，可在辨證后加用食療方，最終達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。

聲明：所有參與本共識制訂的專家均聲明不存在利益沖突！

執(zhí)筆：王毅

主審：耿德勤，劉春風(fēng)

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會專家組名單（按姓氏筆畫排列）：

王 冠 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

王 濤 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

王 毅 天津市天津醫(yī)院

王改青 海南省第三人民醫(yī)院

方伯言 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院

田 曄 西北大學(xué)附屬醫(yī)院，西安市第三醫(yī)院

田仰華 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

邢云澤 天津中醫(yī)藥大學(xué)

劉 沙 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

劉春風(fēng) 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

李紅燕 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

李曉紅 天津大學(xué)

楊 弋 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

谷有全 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

張 智 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)生命科學(xué)與醫(yī)學(xué)部

張忠玲 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陸正齊 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

陳 楊 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳文武 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院

苑 杰 華北理工大學(xué)

金 宏 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

周厚廣 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

鄭國慶 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

趙 靜 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院

胡全忠 青海省人民醫(yī)院

鐘 書 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

賀 電 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

耿德勤 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

徐仁伵 江西省人民醫(yī)院

脫厚珍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

商慧芳 四川大學(xué)華西醫(yī)院

隋 軼 沈陽市第一人民醫(yī)院

葛 巍 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

群 森 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

管維平 中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心

魏世超 福建省立醫(yī)院