朱翠婷，胡文立

頭暈/眩暈是老年人常見的癥狀，也是神經(jīng)內(nèi)科門、急診最常見的主訴之一[1]。腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）主要累及腦內(nèi)微小動(dòng)脈，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙及步態(tài)不穩(wěn)相關(guān)綜合征，也常伴有頭暈癥狀，但相關(guān)機(jī)制尚不明確[2]。CSVD在頭顱影像學(xué)上的表現(xiàn)包括腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensities，WMH）、腔隙、血管周圍間隙（perivascular spaces，PVS）和腦微出血（cerebral microbleeds，CMB）等[3]。有研究顯示不明原因性頭暈患者中WMH的發(fā)生率明顯升高，并推測腦白質(zhì)損傷可能通過損害前庭和運(yùn)動(dòng)區(qū)域的纖維連接導(dǎo)致患者出現(xiàn)客觀不平衡感，從而出現(xiàn)頭暈/眩暈癥狀[4]。目前對CSVD總負(fù)荷與頭暈/眩暈的關(guān)系，特別是其相關(guān)危險(xiǎn)因素和機(jī)制的研究較少。本研究利用CSVD總負(fù)荷評(píng)分對頭暈/眩暈患者進(jìn)行分層，分析不同臨床指標(biāo)與頭暈/眩暈患者CSVD總負(fù)荷之間的關(guān)系，為此類患者的診療提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)分析2021年5-12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的頭暈/眩暈患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②以頭暈/眩暈為主訴就診，且符合2009年Barany協(xié)會(huì)發(fā)布的4項(xiàng)前庭癥狀相關(guān)定義[5]，包括前庭-視覺癥狀和姿勢性癥狀的患者；③臨床資料齊全，住院1周內(nèi)進(jìn)行了頭顱MRI檢查且影像質(zhì)量達(dá)到重新判讀的要求；④無意識(shí)障礙或失語。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確的其他系統(tǒng)病因（如嚴(yán)重貧血）所致頭暈；②合并呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重感染或惡性腫瘤；③非CSVD相關(guān)的腦白質(zhì)病變。

該研究獲得北京朝陽醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2021-科-291），所有臨床數(shù)據(jù)為回顧性分析并嚴(yán)格保密，文章發(fā)表時(shí)不會(huì)公開患者的相關(guān)信息。

1.2 資料收集和診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病歷記錄收集患者的年齡、性別等人口學(xué)資料，既往病史包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、缺血性卒中、良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）等，個(gè)人史包括吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，住院第2天的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐、血鈣、糖化血紅蛋白、Hcy、脂蛋白（a）水平，入院1周內(nèi)的前庭功能檢查（變位實(shí)驗(yàn)）和頭顱MRI檢查結(jié)果。

由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對病例資料進(jìn)行回顧，評(píng)定頭暈/眩暈的病因。2009年Barany協(xié)會(huì)發(fā)布的4項(xiàng)前庭癥狀相關(guān)定義如下：①頭暈指空間定向能力受損或功能失調(diào)的感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺；②眩暈指沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)感到自身（頭/身體）運(yùn)動(dòng)的感覺或是在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)感到扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺；③前庭-視覺癥狀是由前庭病變或視覺與前庭系統(tǒng)相互作用所引起的視覺癥狀，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺（運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺）、周圍景物的傾斜及與前庭功能（非視力）喪失相關(guān)的視覺變形（視物模糊）；④姿勢癥狀是指與維持姿勢穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀，僅見于直立位（坐、立或行走）[5]。BPPV符合Barany協(xié)會(huì)2017年更新的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；前庭性偏頭痛符合2012年Barany協(xié)會(huì)發(fā)布的前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；突聾符合2015年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)制定的突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。缺血性卒中符合中國腦血管疾病分類2015診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。腦動(dòng)脈供血不足符合2018年《慢性腦缺血中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》中的定義標(biāo)準(zhǔn)[10]。本研究中急性頭暈/眩暈為持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，發(fā)作性頭暈/眩暈為持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時(shí)，慢性頭暈/眩暈為持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

1.3 腦小血管病影像負(fù)荷評(píng)分 本研究由1位影像學(xué)專家對患者的頭顱MRI結(jié)果進(jìn)行盲法再評(píng)估，如有疑問，與另一名影像學(xué)專家會(huì)商后確定結(jié)果。CSVD的影像學(xué)相關(guān)定義如下[3]：①腔隙為位于皮質(zhì)下的圓形或卵圓形腔隙，T1WI序列為低信號(hào)，T2WI序列為高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列為中心低、外周包繞高信號(hào)的環(huán)形，直徑3～15 mm。②WMH表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)域中大小不等的異常信號(hào)，在T2WI和FLAIR序列為高信號(hào)，T1WI序列為等信號(hào)或低信號(hào)。根據(jù)Fazekas量表對深部和室周WMH分別進(jìn)行評(píng)分（0～3分）。深部WMH：0分為無異常信號(hào)，1分為散在點(diǎn)狀異常信號(hào)，2分為開始融合的白質(zhì)病灶，3分為大片狀融合的白質(zhì)病灶；室周WMH：0分為無異常信號(hào)，1分為帽狀或薄線樣異常信號(hào)，2分為光滑暈圈，3分為WMH延伸至深部白質(zhì)區(qū)[11]。③PVS表現(xiàn)為包繞血管、沿著血管走行的間隙，T1WI和FLAIR序列為低信號(hào)，T2WI序列為高信號(hào)，直徑一般＜3 mm。根據(jù)PVS的解剖學(xué)分布，對單側(cè)基底節(jié)區(qū)PVS數(shù)目最多層面進(jìn)行計(jì)數(shù)，分為3級(jí)，0級(jí)為無PVS，1級(jí)為1～10個(gè)，2級(jí)為11～20個(gè)，3級(jí)為21～40個(gè)，4級(jí)為＞40個(gè)或無法計(jì)數(shù)[12]。④CMB在T2*梯度回波（gradient recalled echo，GRE）和SWI序列上為小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性的信號(hào)缺失灶，但在FLAIR、T1WI和T2WI序列中不可見，直徑多為2～5 mm，最大可達(dá)10 mm。

根據(jù)以上相關(guān)定義判讀患者入院1周內(nèi)的首次頭顱MRI結(jié)果，同時(shí)參照CSVD總負(fù)荷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄分值：≥1個(gè)腔隙為1分；Fazekas評(píng)分中深部WMH評(píng)分≥2分和（或）腦室旁WMH評(píng)分為3分，1分；≥1個(gè)深部或幕下CMB，1分；基底節(jié)區(qū)中重度（2～4級(jí)）PVS，1分；總分為4分[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布采用M（P25～P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.1的變量作為自變量，以CSVD總負(fù)荷評(píng)分分層為因變量，采用有序logistic回歸模型分析CSVD總負(fù)荷評(píng)分的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭暈/眩暈患者臨床特征和CSVD總負(fù)荷評(píng)分分布情況 本研究共納入頭暈/眩暈患者210例，平均年齡66.9±10.7歲，男性101例（48.1%）。癥狀性質(zhì)：眩暈82例（39.0%），頭暈119例（56.7%），前庭視覺癥狀2例（1.0%），姿勢不穩(wěn)18例（8.6%）。癥狀持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒鐘26例（12.4%），數(shù)分鐘38例（18.1%），數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)24例（11.4%），數(shù)小時(shí)至數(shù)天2例（1.0%），120例（57.1%）患者發(fā)病持續(xù)時(shí)間不明。發(fā)病方式：急性179例（85.2%），亞急性2例（1.0%），慢性29例（13.8%）。發(fā)作頻率：急性單次發(fā)作33例（15.7%），發(fā)作性140例（66.7%），慢性持續(xù)存在26例（12.4%），11例（5.2%）發(fā)作頻率不明。伴隨癥狀：耳部癥狀、耳鳴13例（6.2%），聽力下降13例（6.2%），惡心或嘔吐79例（37.6%），頭痛20例（9.5%），視覺癥狀15例（7.1%），包括視物模糊、視力下降、黑矇等，其他自主神經(jīng)癥狀13例（6.2%），包括出汗、心慌等。入組患者經(jīng)過臨床癥狀收集和相關(guān)檢查再判讀，最終明確病因診斷為BPPV 37例（17.6%）例，缺血性卒中21例（10.0%），前庭性偏頭痛1例（0.5%），突聾2例（1.0%），腦動(dòng)脈供血不足149例（71.0%）。

2.2 不同CSVD總負(fù)荷頭暈/眩暈患者基線資料比較 CSVD總負(fù)荷評(píng)分0分組81例，1分組78例，2分組23例，3分組19例，4分組9例。單因素分析顯示年齡、高血壓病史、糖尿病病史、缺血性卒中病史、吸煙、糖化血紅蛋白和Hcy水平在不同CSVD總負(fù)荷評(píng)分組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的其余基線指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病因診斷中BPPV、缺血性卒中和腦動(dòng)脈供血不足的分布差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前庭性偏頭痛和突聾因數(shù)據(jù)過少未進(jìn)行組間比較（表1）。

表1 不同CSVD總負(fù)荷評(píng)分頭暈/眩暈患者基線資料比較

2.3 頭暈/眩暈患者CSVD總負(fù)荷評(píng)分獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 logistic回歸分析顯示吸煙（OR2.386，95%CI1.232～4.623，P=0.010）和高血壓（OR1.979，95%CI1.084～3.612，P=0.026）是CSVD總負(fù)荷評(píng)分增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

既往研究表明CSVD與急性缺血性卒中患者出現(xiàn)頭暈癥狀有關(guān)[14-15]，本研究中共有21例（10.0%）頭暈/眩暈患者的病因診斷為急性缺血性卒中，其中17例（80.1%）存在CSVD，也提示CSVD可能與缺血性卒中患者出現(xiàn)頭暈癥狀有關(guān)。在本研究另外的病因診斷中，40例（19.0%）患者被診斷為外周性前庭功能障礙疾病，其中BPPV37例（17.6%），BPPV是臨床上最常見的外周性前庭系統(tǒng)疾病；149例被診斷為腦動(dòng)脈供血不足，腦動(dòng)脈供血不足是中老年人的常見病，有研究顯示65歲以上人群中約有2/3存在腦動(dòng)脈供血不足[10]。本研究納入人群均為住院患者，存在一定的入組偏倚，頭暈/眩暈的病因分布可能不同于一般人群。

本研究經(jīng)MRI診斷存在CSVD的患者為129例（61.4%），提示以頭暈/眩暈癥狀就診的患者中，CSVD的發(fā)生率較高。較多研究認(rèn)為高血壓和吸煙是CSVD總負(fù)荷評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13，16-17]，但針對頭暈/眩暈患者中高血壓和吸煙與CSVD的關(guān)系研究很少，本研究結(jié)果顯示，吸煙和高血壓在頭暈/眩暈患者中，也是CSVD總負(fù)荷評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓可引起血管舒縮功能障礙，全腦或局部腦灌注下降引發(fā)白質(zhì)纖維束受損，表現(xiàn)為完全和不完全梗死、CMB和WMH等病變[18-19]。有研究提示吸煙是CSVD總負(fù)荷增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步分析認(rèn)為吸煙與WMH和白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性降低有關(guān)，與腦內(nèi)CMB、腔隙和PVS無顯著相關(guān)性[20]。既往研究發(fā)現(xiàn)吸煙患者存在額葉灰質(zhì)體積減少、腦萎縮等影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為尼古丁受體在少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞中表達(dá)，可能導(dǎo)致大腦中微結(jié)構(gòu)白質(zhì)完整性受損，從而引起白質(zhì)結(jié)構(gòu)損害[21]。

有研究顯示約70%的BPPV患者存在影像學(xué)證實(shí)的腦白質(zhì)病變[22]，本研究共有37例BPPV患者，其中CSVD發(fā)生率為51.4%（19例），超過半數(shù)，提示臨床中對表現(xiàn)為外周性前庭功能障礙的頭暈/眩暈患者也不能忽視CSVD的影像學(xué)檢查。既往有研究認(rèn)為與步態(tài)異常相關(guān)WMH損傷部位主要為內(nèi)囊、半卵圓心、腦室周圍額葉和胼胝體膝部，累及以上區(qū)域的急性缺血性卒中患者可能出現(xiàn)頭暈/眩暈、前庭-視覺癥狀、姿勢步態(tài)異常等癥狀[11]。本研究中有149例頭暈/眩暈患者最終診斷為腦動(dòng)脈供血不足，既往有研究顯示大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈粥樣硬化引起的慢性腦供血不足會(huì)導(dǎo)致腦組織長期低灌注，血腦屏障損害，產(chǎn)生CMB等CSVD表現(xiàn)[23]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與WMH負(fù)荷增高具有獨(dú)立相關(guān)性[24]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與CSVD可以互為因果，且CSVD負(fù)荷評(píng)分越高的患者可能有更高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[25]。

另外，既往研究發(fā)現(xiàn)僅表現(xiàn)為輕微的步態(tài)和姿勢異常的患者往往存在腦影像學(xué)CSVD高負(fù)荷評(píng)分，但缺乏前庭疾病的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)[26]。本研究中合并周圍性前庭功能障礙的頭暈/眩暈患者也常合并CSVD，但CSVD總負(fù)荷評(píng)分以1分居多（68.4%，13/19）。CSVD可能導(dǎo)致前庭、平衡或空間定位網(wǎng)絡(luò)的微觀結(jié)構(gòu)改變和功能重塑，從而引起不明原因的頭暈，因此針對前庭功能檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，但合并CSVD的頭暈患者，需關(guān)注其危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別和干預(yù)可能有助于早期診斷和治療，避免嚴(yán)重的姿勢步態(tài)異常甚至跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一些局限性，如樣本量較少且僅收錄了住院患者，臨床中輕癥頭暈/眩暈患者多就診于門、急診對癥治療而不是住院治療，故可能存在一定的偏倚。另外本研究只針對癥狀進(jìn)行了分析，沒有對患者進(jìn)行長期隨訪，也未對干預(yù)措施的效果進(jìn)行分析，未來還需要在更精準(zhǔn)的診斷基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析頭暈/眩暈與CSVD相關(guān)機(jī)制，同時(shí)對這部分患者進(jìn)行長期隨訪，觀察其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療及干預(yù)措施。

【點(diǎn)睛】本研究利用頭顱MRI對頭暈/眩暈患者進(jìn)行CSVD負(fù)荷分層并對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示吸煙和高血壓對CSVD負(fù)荷有獨(dú)立影響。