石松鑫，王大力，李弘，王星穩(wěn)，訾媛，安雅臣，張江

血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VaP）是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種，其概念由Critchley[1]首先提出，病理學特征符合缺血性腦血管病的表現(xiàn)，病變多位于皮質下、基底節(jié)區(qū)、丘腦、內囊及中腦黑質等[2-3]。VaP的典型臨床表現(xiàn)為“雙下肢帕金森綜合征”，有明顯的步態(tài)障礙，但震顫癥狀較少見，同時可合并認知障礙等非運動癥狀[4-6]。帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是一種常見的神經系統(tǒng)變性疾病，其病理改變?yōu)楹谫|多巴胺能神經元凋亡，紋狀體多巴胺受體減少，Lewy小體形成[7]。PD的典型表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常等，常見的非運動癥狀包括抑郁、便秘、睡眠障礙等，部分PD患者也可出現(xiàn)認知功能障礙[7]。本研究對VaP和PD患者的認知功能進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年1月-2020年12月于華北理工大學附屬醫(yī)院神經內科首次就診的VaP患者和PD患者。VaP組入組標準：①年齡＞18歲；②符合2017年《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識》中VaP的診斷標準[6]；③治療前完成統(tǒng)一帕金森病評定量表第3部分（unified Parkinson's disease rating scale Ⅲ，UPDRS Ⅲ）、MMSE和MoCA等量表的評估；④資料齊全，且住院期間完成了頭顱MRI檢查。PD組入組標準：①年齡＞18歲；②符合《中國帕金森病的診斷標準（2016版）》中PD的診斷標準[7]；③治療前完成了UPDRS Ⅲ、MMSE和MoCA等量表的評估；④資料齊全，且住院期間完成了頭顱MRI檢查。兩組的排除標準為：①其他原因引起的帕金森綜合征；②其他影響認知功能的疾病如腦外傷、腦炎、中毒、精神病史等；③頭顱CT或MRI提示合并腦腫瘤或交通性腦積水；④認知功能量表評估前曾服用影響認知的藥物或抗精神病藥物；⑤參與其他臨床研究；⑥臨床資料不全，住院期間未完成UPDRS Ⅲ、MMSE和MoCA量表評估。

根據(jù)《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識》，VaP包括以下兩種類型：①卒中后急性發(fā)病，或在卒中后1年內逐漸出現(xiàn)卒中部位對側肢體以少動到強直為主要表現(xiàn)的偏側帕金森綜合征；②隱匿性起病，早期出現(xiàn)雙下肢步態(tài)異常、姿勢不穩(wěn)或癡呆癥狀，上肢癥狀輕，無典型搓丸樣靜止性震顫，頭顱CT或MRI可見廣泛的皮質下白質損害，應用多巴胺能藥物治療效果欠佳[6]。

1.2 臨床資料收集和比較 根據(jù)住院病歷記錄收集患者的一般資料，包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、受教育年限等；記錄患者的腦血管病危險因素，包括高血壓、糖尿病、冠心病、脂代謝異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒等指標；記錄UPDRS Ⅲ、MMSE和MoCA等量表的評估結果；根據(jù)患者住院期間的頭顱MRI檢查判讀其是否存在腦白質病變。

1.3 量表評定及標準 采用UPDRS Ⅲ評定患者的運動功能，PD患者在“關期”進行，UPDRS Ⅲ得分越高表示運動功能越差。MMSE和MoCA評定患者的認知功能，得分越低，表明認知功能越差，以MoCA＜26分為認知功能障礙。

1.4 資料分析 比較VaP組和PD組上述一般資料、血管危險因素和量表評分的差異；另外，比較VaP合并認知障礙（VaP with cognition impairment，VPCI）亞組與PD合并認知障礙（PD with cognition impairment，PDCI）亞組間上述指標的差異。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者采用表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者采用M（P25～P75）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VaP組與PD組臨床資料比較 研究共入組VaP患者19例，年齡47～75歲，發(fā)病年齡43～72歲，男性11例（57.9%），女性8例（42.1%），存在認知障礙者15例（78.9%），無認知障礙者4例（21.1%）；PD組22例，年齡49～75歲，發(fā)病年齡44～72歲，男性8例（36.4%），女性14例（63.6%），存在認知障礙者10例（45.5%），無認知障礙12例（54.5%）。

VaP組高血壓、糖尿病、腦白質病變及認知障礙的患者比例高于PD組，高同型半胱氨酸血癥的患者比例低于PD組，MMSE、MoCA和UPDRS Ⅲ評分低于PD組，以上差異均有統(tǒng)計學意義，其余指標差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 VaP組與PD組臨床資料比較結果

2.2 VPCI與PDCI患者臨床資料比較 本研究中15例VPCI患者和10例PDCI患者的比較顯示，VPCI患者的MMSE、MoCA和UPDRS Ⅲ評分均低于PDCI患者，差異有統(tǒng)計學意義；2組的年齡、性別分布、發(fā)病年齡、受教育年限，以及高血壓、糖尿病、冠心病、脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒、腦白質病變等指標差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 VPCI亞組與PDCI亞組臨床資料比較結果

3 討論

VaP占帕金森綜合征的2%～29%[8-10]，根據(jù)病因和癥狀可分為3個亞型：急性卒中、腦小血管病以及混合其他帕金森綜合征的疊加綜合征。從發(fā)病機制上分析，VaP的認知功能障礙可能歸因為其原發(fā)疾病，如卒中后認知功能障礙、腦小血管病以及混合亞型中的合并額顳葉癡呆、路易體癡呆等[3]。

由于VaP與PD在臨床癥狀上存在一定的重疊，因而臨床中能夠正確識別的VaP數(shù)量較少，本研究納入了臨床確診的VaP患者及同期就診的PD患者，通過MMSE、MoCA量表對患者的認知功能進行評測和比較。結果顯示，VaP患者中認知功能障礙的發(fā)生率為78.9%，與Stenc等[11]的研究結果相近。分析VaP患者中認知功能障礙比例較高的原因可能為VaP是以血管病變?yōu)榛A的疾病，前期腦組織的缺血缺氧損傷均可能造成認知功能的下降，而且，既往研究也提示VaP與腦小血管病及腦白質病變存在密切聯(lián)系[12-13]，而認知功能障礙是腦小血管病的突出癥狀之一[14]。目前認為多數(shù)PD患者的認知功能在疾病中晚期受損更明顯[15]。本研究結果顯示，與PD患者相比，VaP患者發(fā)生認知功能障礙的可能性更大，整體認知功能更差。進一步對已經出現(xiàn)認知功能障礙的VaP和PD患者進行比較，發(fā)現(xiàn)合并認知障礙的VaP患者，其認知功能受損更加嚴重，但與合并認知障礙的PD患者相比，其合并高血壓、糖尿病、腦白質病變等血管病危險因素的比例卻沒有顯著差異。

VaP在帕金森綜合征中發(fā)病率偏低，臨床中部分VaP與PD很難通過臨床表現(xiàn)鑒別，還有部分VaP患者由于癥狀不典型而被忽略，因此本研究納入的VaP患者例數(shù)較少，影響了統(tǒng)計分析的效力，可能對結果造成一定的偏倚。另外，本研究沒有根據(jù)VaP亞型進一步分組，分析不同亞型VaP患者的臨床特征差異，也沒有進一步分析認知功能中各認知域之間的差異。而且認知功能障礙的評定中，由于MoCA量表難度較高、受到教育程度影響較大，部分項目并不適合我國居民評測，將其評分＜26分作為認知功能障礙的界限存在一定的局限性。后續(xù)將進一步收集VaP和PD病例，進行更長時期的隨訪，對疾病的特點和長期轉歸進行更深入的探索。

【點睛】對VaP和PD患者認知功能和運動功能癥狀進行區(qū)分在臨床上非常重要，本文總結了兩者的區(qū)別，顯示VaP患者的認知功能下降發(fā)生率和嚴重程度均較PD患者嚴重，提示臨床應更重視對此類患者的認知干預。