方婭貝 杜孝奔 趙艷 陸雅君 葉秀蘭(通信作者)

200040上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科1，上海

200032上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院康復醫(yī)學科2，上海

膝骨關節(jié)炎(KOA)是一種以關節(jié)軟骨退行性變、繼發(fā)骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限等使患者自理能力下降，甚至導致殘疾，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，我國40 歲以上中老年人KOA 患病率為17.0%[2]，而65歲以上女性發(fā)病率最高。同時65歲以上女性也是骨質(zhì)疏松癥(OP)的高風險人群，我國65歲以上女性OP患病率為51.6%[3]。因此絕經(jīng)后女性同時罹患KOA和OP疾病的現(xiàn)象非常普遍。雖然KOA與OP是兩種不同的疾病，但是具有共同的致病危險因素，如年齡、性別和體重指數(shù)等[4]。研究證實KOA與OP有廣泛的相關性[5]，骨代謝情況可能影響KOA的發(fā)病與疾病的進展，但仍不確定其內(nèi)在機制。本研究旨在探討骨密度(BMD)和骨轉(zhuǎn)換標志物(BTMs)與KOA的臨床相關性。

資料與方法

2019年8月-2021年5月針對上海市靜安區(qū)彭浦新村社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診或住院的218 例絕經(jīng)后KOA 患者進行調(diào)查，年齡48～79 歲，平均65.5 歲；平均體重指數(shù)(BMI)25.10 kg/m2；平均病程7.93年。

診斷標準：參照中華醫(yī)學會骨科學分會2018年《骨關節(jié)炎診治指南》[6]中KOA的診斷標準。①近1個月內(nèi)反復發(fā)生膝關節(jié)疼痛；②X線片站立或負重位提示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節(jié)緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。結(jié)合臨床、實驗室及其他輔助檢查，符合①和②、③、④、⑤中的任意兩條，即可診斷為KOA。

納入標準：①符合KOA診斷標準；②自然絕經(jīng)3年以上；③研究對象治療依從性好，自愿參與本研究。

排除標準：①膝關節(jié)有創(chuàng)傷畸形病史；②合并風濕性關節(jié)炎、痛風、急性膝關節(jié)創(chuàng)傷或其他關節(jié)炎者；③具有足部畸形、疼痛及其他影響正常步行的病變；④合并嚴重的心血管疾病、肝腎功能損害、免疫缺陷、血液病、皮膚病患者；⑤患有代謝及內(nèi)分泌疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進等。

調(diào)查內(nèi)容：①一般信息：包括年齡、身高、體重、絕經(jīng)時間、病程。②膝關節(jié)嚴重程度分級：采用骨性關節(jié)炎Kellgren&Lawrence(K&L)影像學法[7]進行量化評判，0 級為正常；Ⅰ級為關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級為有明顯的骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級為中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確；Ⅳ級為大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。根據(jù)KOA 階梯治療專家共識，將K&L 分級的Ⅰ～Ⅱ級定義為初早期組，Ⅲ～Ⅳ級定義為中后期組。③BMD 檢查：參考中國老年學學會骨質(zhì)疏松委員會制訂的OP 診斷標準[8]，選用雙能量X 線吸收儀(DXA)檢查腰椎2～4 的BMD 以及腰椎BMD T 值，骨量分級標準為：T 值＞-1.0 為正常，T 值-1.0～-2.5 為骨量減少，T 值＜-2.5 為骨質(zhì)疏松。④BTMs 檢測：包括25-羥基維生素D(25-OH-D)、甲狀旁腺激素(PTH)、骨鈣素(BGP)、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(PINP)、β-膠原特殊序列(β-CTX)、堿性磷酸酶(ALP)。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析，連續(xù)變量資料符合正態(tài)分布時，使用(±s)表示，非正態(tài)分布時，使用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，分類變量資料采用率、構成比形式描述。計量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布或方差齊性采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA 患者一般情況比較：中后期組絕經(jīng)后KOA患者平均年齡、平均病程和BMI指數(shù)均高于初早期組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。見表1。

表1 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者一般情況比較(±s)

表1 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者一般情況比較(±s)

組別 n 平均年齡(年) BMI(kg/m2) 平均病程(年)初早期組 105 61.77±6.93 24.09±3.18 6.52±2.45中后期組 113 68.14±4.58 26.13±3.16 9.25±4.34 t-7.561 -5.037 9.10 P 0.000 0.000 0.000

初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA 患者BMD 比較：中后期組絕經(jīng)后KOA 患者骨質(zhì)疏松比例高于初早期組，腰椎BMD 和BMD T 值低于初早期組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。見表2。

表2 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者BMD比較

初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA 患者BTMs 比較：初早期組絕經(jīng)后KOA 患者中，25-OH-D 水平高于中后期組；而中后期組絕經(jīng)后KOA 患者中，β-CTX、BGP、PINP、ALP、PTH 水平高于初早期組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者BTMs比較(±s)

表3 初早期組和中后期組絕經(jīng)后KOA患者BTMs比較(±s)

組別 n 25-OH-D(ng/mL) β-CTX(μg/L) BGP(μg/L) PINP(ng/mL) PTH(pmol/L) ALP(μg/L)初早期組 105 26.0±9.32 0.27±0.14 14.13±4.74 47.42±18.14 2.64±1.17 74.02±19.05中后期組 113 24.0±9.48 0.32±0.15 17.57±9.18 52.54±18.45 3.31±3.37 80.72±21.33 t-1.842 -2.644 -3.355 -2.132 -2.094 -2.970 P 0.066 0.008 0.001 0.033 0.036 0.003

討 論

KOA 和OP 是中老年人的常見疾病，研究證實KOA 與OP 具有廣泛的關聯(lián)性，如性別、年齡、雌激素水平、遺傳和炎癥等為共同致病因素。通過對絕經(jīng)后KOA 患者K&L 分級與BMD、BTMs 的相關性分析發(fā)現(xiàn)，高齡和BMI 指數(shù)是KOA 和OP 的共同危險因素，年齡越大，罹患KOA 的概率越高，K&L 分級越高，當BMI 較高時，膝關節(jié)所承受的負荷也會增大，可加速關節(jié)軟骨的退變[9]。Ⅲ～Ⅳ級的絕經(jīng)后KOA 患者，β-CTX、PINP、BGP、ALP 均比Ⅰ～Ⅱ級患者高，說明K&L 分級高的患者骨代謝處于高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，骨流失較為嚴重。Ⅲ～Ⅳ級患者的25-OH-D 水平偏低，25-OH-D 缺乏會繼發(fā)PTH 增高，因此Ⅲ～Ⅳ級患者的PTH 水平明顯高于Ⅰ～Ⅱ級患者，而PTH 具有促進骨吸收的作用[10]，通過本研究明確了KOA 與OP 存在密切相關性。絕經(jīng)后，由于軟骨下骨骨吸收增強，骨強度下降，軟骨下骨改變，且軟骨退變程度與軟骨下骨骨質(zhì)疏松呈正相關，已被證實是引起KOA 發(fā)病與進展的關鍵因素，隨著骨質(zhì)疏松的加重，膝關節(jié)力學環(huán)境改變，關節(jié)周圍骨贅增生，繼發(fā)關節(jié)間隙狹窄，造成關節(jié)畸形，影像學K&L 分級升高，從而造成關節(jié)功能障礙。

通過測定絕經(jīng)后KOA 患者的BMD、BTMs 及膝關節(jié)X 線了解疾病的嚴重程度，可為臨床提供治療依據(jù)。目前針對絕經(jīng)后KOA 患者的治療，多采用緩解癥狀的止痛藥物與軟骨保護類藥物為主，往往忽視患者同時存在的骨量減少或者骨質(zhì)疏松，而缺乏相應的干預。軟骨下骨的骨質(zhì)疏松可間接影響軟骨退變與軟骨下骨的骨代謝高轉(zhuǎn)換引起的微骨折，與KOA 疼痛及軟骨的丟失密切相關，根據(jù)這一病理機制，抗骨吸收劑對延緩KOA 的病理進程具有潛在的療效。如雙膦酸鹽類藥物是抗骨質(zhì)疏松的常用藥，由于其可降低KOA 早期軟骨下骨異常高轉(zhuǎn)換，常被用于KOA 的治療。

綜上所述，絕經(jīng)后KOA 患者嚴重程度與BMD、BTMs 存在密切關系，說明抗骨質(zhì)疏松治療對延緩KOA 的進展有益。因此針對這一特殊人群，應加強健康宣教，提高患者對KOA 和OP 關聯(lián)性的認知水平，加強運動生活指導和飲食體重管理，積極進行抗骨質(zhì)疏松治療，從而進一步提高絕經(jīng)后KOA 患者的臨床療效。