葉鋼 張濤(通信作者) 周學(xué)剛 謝海川 黃靈容

401220重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院，重慶

肝血管瘤屬于常見的肝臟良性腫瘤，90%患者為單發(fā)腫瘤，10%為多發(fā)腫瘤[1-2]。大部分肝血管瘤只需定期觀察，不需要積極治療，但如果其生長趨勢明顯，且瘤體增大到一定程度時，則應(yīng)進(jìn)行治療。肝血管瘤的治療方法主要包括手術(shù)切除、血管介入栓塞、放射治療及射頻消融等，當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)是臨床比較常用的一種手術(shù)方法，如腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)和肝血管瘤射頻消融術(shù)。射頻消融以腹腔鏡下超聲引導(dǎo)為主要治療手段，但是基層醫(yī)院多無術(shù)中超聲，故對其方法進(jìn)行改進(jìn)，采用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)，這種方法是將腹腔鏡與經(jīng)皮超聲引導(dǎo)射頻消融有機(jī)結(jié)合，成功解決了無術(shù)中超聲的難題，并且能進(jìn)一步提升治療效果，改善圍手術(shù)期情況，促進(jìn)患者康復(fù)?；诖?，本研究主要探究腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療肝血管瘤的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2019年1月-2020年12月收治肝血管瘤患者48例，按照不同手術(shù)方法分為對照組與試驗組，各24例。對照組男10 例，女14 例；年齡40～85 歲，平均(62.69±7.87)歲；腫瘤直徑3.1～8.0 cm，平均(5.88±2.23)cm。試驗組男9 例，女15 例；年齡39～85 歲，平均(62.41±7.75)歲；腫瘤直徑3.0～7.9 cm，平均(5.75±2.14)cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)彩超、增強(qiáng)CT 等影像學(xué)檢查確診為肝血管瘤；腫瘤直徑3～8 cm；所有肝血管瘤均位于肝臟表面，不愿意進(jìn)行開放性手術(shù)治療者；對本研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重凝血功能異常或血液系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重臟器疾??；具有肝硬化、肝癌等嚴(yán)重肝臟疾病；中途轉(zhuǎn)院治療患者。

方法：對照組實施腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)，全身麻醉，取平仰位，建立氣腹，應(yīng)用電鉤在患者的肝臟表面制作預(yù)切除線，然后超聲刀沿預(yù)切除線將正常肝臟組織和腫瘤組織離斷，進(jìn)行鈍性分離，分離時必須緊靠正常肝臟組織，預(yù)防超聲刀損傷腫瘤組織，誘發(fā)大出血。分離期間，還需準(zhǔn)確鉗夾、結(jié)扎、離斷進(jìn)入腫瘤組織的纖維管道，并對肝臟斷面實施有效止血。試驗組實施腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)，患者全身麻醉后采用B 超掃描定位，常規(guī)消毒鋪巾，B超引導(dǎo)下選取美國柯惠20-30冷循環(huán)單電極射頻消融針(ACT2030)穿刺肝血管瘤基底部，對基底部進(jìn)行消融，直至B 超掃描顯示強(qiáng)回聲完全覆蓋腫瘤基底部，隨后更換體位行腹腔鏡直視肝血管瘤射頻消融術(shù)，在患者的臍下、劍突下與左側(cè)(或右側(cè))肋緣下分別制作1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm 的切口，建立氣腹，分別置入Trocar(10 mm、10 mm、5 mm)，并置入腹腔鏡手術(shù)儀器，探查患者腹腔情況，肝血管瘤暴露后，直視下插入射頻電極，應(yīng)用Cool-tipTM RF 消融系統(tǒng)進(jìn)行多方位立體消融治療，直到肝血管瘤瘤體充分固縮、碳化，確定肝血管瘤無殘留后觀察創(chuàng)面是否存在出血與膽漏癥狀，若無上述癥狀則退出消融針，并對針道進(jìn)行燒灼處理，常規(guī)留置引流管進(jìn)行腹腔引流，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥情況。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后引流管留置時間、平均住院時間。術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔出血、血紅蛋白尿、黃疸、膽漏。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：試驗組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后引流管留置時間、平均住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中失血量(d) 術(shù)后首次進(jìn)食時間(d) 術(shù)后引流管留置時間(d) 平均住院時間(d)對照組 24 147.92±41.31 279.03±58.27 3.02±0.81 4.49±1.05 6.31±1.05試驗組 24 102.11±37.48 50.12±14.37 2.05±0.67 3.14±0.92 4.79±0.93 t 4.023 4 18.685 5 4.520 6 4.737 4 5.308 9 P 0.000 2 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較：試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

討 論

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤，瘤體血供相對豐富，女性較為常見[3-4]。當(dāng)前臨床尚未明確肝血管瘤是否應(yīng)該在確診后積極性進(jìn)行治療，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肝血管瘤的進(jìn)程十分緩慢，若腫瘤直徑＜3 cm，則暫時不需要處理，繼續(xù)觀察；若腫瘤直徑在3 cm 及以上，并產(chǎn)生腹部不適以及胃腸道等壓迫癥狀，則需及時進(jìn)行有效治療，以預(yù)防瘤體破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。還有學(xué)者認(rèn)為，肝血管瘤并不是人體健康的表現(xiàn)，如果不進(jìn)行治療，則會對身體健康造成影響，所以在確診肝血管瘤后，需結(jié)合患者病情積極進(jìn)行處理，預(yù)防瘤體增大對人體造成不良影響，威脅生命安全[7]。但選擇何種方法治療肝血管瘤是當(dāng)前臨床研究的一個主要問題，外科手術(shù)是肝血管瘤有效的治療方法，主要術(shù)式包括肝葉(段)瘤體剝除術(shù)、瘤體縫扎術(shù)或擴(kuò)大肝臟切除術(shù)，但手術(shù)并發(fā)癥高，有文獻(xiàn)研究顯示并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)27%，死亡率為3%[8-9]，故臨床應(yīng)用受限。放射治療的主要并發(fā)癥為放射性肝炎和靜脈閉塞性疾病[10]，目前已不再使用。肝動脈栓塞易導(dǎo)致肝內(nèi)膽管損傷、肝功能損害及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前臨床較少使用。射頻消融依靠其微創(chuàng)、安全、療效確切及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[11]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝血管瘤的臨床治療中，其原理是通過射頻熱量破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而使瘤體組織凝固、碳化。治療路徑包括影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡和開腹，經(jīng)皮穿刺路徑主要用于肝實質(zhì)內(nèi)的血管瘤，方法為在CT 或超聲引導(dǎo)下，消融電極經(jīng)皮經(jīng)肝進(jìn)入肝血管瘤，達(dá)到理想位置后進(jìn)行射頻治療；腹腔鏡途徑主要用于外生性或部分外生性肝血管瘤，以及與膽囊、膈肌、胃和腸等關(guān)系較為密切的血管瘤[12]，可保護(hù)患者的重要臟器及組織，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；開腹治療目前已很少使用。本研究患者均為外生或部分外生血管瘤，腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融為其最佳治療方法，但因我院無腹腔鏡術(shù)中超聲，治療出現(xiàn)困難，若單純性行腹腔鏡下肝血管瘤射頻消融術(shù)可能出現(xiàn)血管瘤消融不完全，單純性經(jīng)皮超聲引導(dǎo)射頻消融可能會出現(xiàn)周圍器官及腹壁灼傷、肝包膜出血或者消融不全，因此我院創(chuàng)新性將腹腔鏡與經(jīng)皮超聲引導(dǎo)有機(jī)結(jié)合，形成一種新的手術(shù)治療方式，即腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)，操作流程為首先在B 超探頭引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝血管瘤基底部，對其充分消融，然后在腹腔鏡直視下消融肝表面剩余部分血管瘤，從而對血管瘤進(jìn)行徹底消融，該手術(shù)成功避免了無術(shù)中超聲的困難。本研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)，

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療肝血管瘤安全可行，是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣。