田麗 張觀玲 張敏(通信作者)

410004南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院超聲診斷科，湖南長沙

原發(fā)性頭痛分為偏頭痛、緊張型頭痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛和其他原發(fā)性頭痛，其發(fā)病率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。我國原發(fā)性頭痛患病率為23.8%，其中緊張型頭痛與偏頭痛占20.1%[2]。右向左分流(RLS)分為心內(nèi)型和心外型，心內(nèi)型分流以心臟卵圓孔未閉最常見，占95%[3]。經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(c-TCD)在診斷RLS 中具有較高的敏感度和特異度，敏感性高于經(jīng)胸心臟彩超和經(jīng)食道心臟彩超，是首選的篩查方法[4]。大量研究表明，偏頭痛可能與RLS 有關(guān)[5]，但原發(fā)性頭痛與RLS的相關(guān)性尚未明確。本研究主要探討原發(fā)性頭痛中各類常見分型與RLS的相關(guān)性。

資料與方法

回顧性分析2017年1月-2021年11月就診于南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院的頭痛患者242例，其中女187例，男55 例；中位年齡44.5 歲(四分位間距30～58歲)；偏頭痛196 例(偏頭痛組)，緊張型頭痛46 例。同時選取與偏頭痛患者性別、年齡相符的80例無頭痛癥狀者作為對照組，其中女60例，男20例；中位年齡36.5歲(四分位間距28～48歲)。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。患者及家屬對本研究內(nèi)容知情，并通過南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第3 版國際頭痛疾病分類-β 測試版[6]或頭痛學(xué)會頭痛分類委員會頭痛障礙國際分類第3版標(biāo)準(zhǔn)[1]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為原發(fā)性頭痛；②完成頭部CT或MRI檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死；②腦出血；③腦動脈狹窄；④Valsalva動作不到位；⑤顳窗穿透不良。

方法：所有人員均在我院超聲科接受經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)及c-TCD檢查。采用深圳市德力凱電子有限公司EMS-9A 型TCD 監(jiān)測儀，探頭頻率設(shè)定為1.6 MHz。常規(guī)行TCD 檢查后進(jìn)行c-TCD 檢查。受檢者取仰臥位，從顳窗選擇左側(cè)大腦中動脈，設(shè)置為單通道雙深度模式進(jìn)行栓子監(jiān)測。將18 G 套管針置于患者右側(cè)肘靜脈，與三通管相連。取2支10 mL注射器與三通管相連。其中1 支注射器抽取9 mL 生理鹽水+0.9 mL空氣+0.1 mL患者肘靜脈血。2支注射器間劇烈交換混血的生理鹽水及空氣25 次后形成激活鹽水。將激活鹽水經(jīng)肘靜脈“彈丸式”注射。共進(jìn)行3 次，1 次靜息狀態(tài)，2 次Valsalva 動作，每次檢查間隔2 min。

觀察指標(biāo)：對比RLS 的差異。c-TCD 以25 s 內(nèi)出現(xiàn)微泡信號判為陽性。根據(jù)微泡信號數(shù)量進(jìn)行分級(見圖1)。以3 次監(jiān)測中微泡信號最多的1 次判定為RLS分流量的大小。0級為陰性，不存在RLS；Ⅰ級為陽性，RLS 少量；Ⅱ級為陽性，RLS 中量；Ⅲ級及Ⅳ級為陽性，RLS大量[7]。

圖1 RLS分級

統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

偏頭痛組與對照組RLS 陽性率比較：偏頭痛組RLS陽性率和大量分流比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；兩組小-中量分流及無分流RLS陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 偏頭痛組與對照組RLS陽性率比較[n(%)]

前庭性偏頭痛與非前庭性偏頭痛患者情況比較：前庭性偏頭痛與非前庭性偏頭痛患者性別分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.307，P＞0.05)；但是前庭性偏頭痛患者的年齡明顯高于非前庭性偏頭痛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。前庭性偏頭痛與非前庭性偏頭痛患者的RLS 陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.447，P＞0.05)。見表2。

表2 前庭性偏頭痛與非前庭性偏頭痛患者情況比較

偏頭痛與緊張型頭痛患者情況比較：偏頭痛與緊張型頭痛患者性別、年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。二者RLS陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.330，P＞0.05)。見表3。

討 論

頭痛是臨床常見疾病，包括緊張型頭痛與偏頭痛[2]。偏頭痛是一種常見的慢性失能性原發(fā)性頭痛，其發(fā)病機(jī)制不明確，可嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)，生活質(zhì)量較差。偏頭痛無法治愈，但可有效的對癥和預(yù)防性治療，如封堵治療、藥物治療等[8-9]。

c-TCD是一種非侵入式、較為安全舒適、無不良反應(yīng)的檢查。c-TCD 檢測RLS，有助于偏頭痛病因分析，可判斷封堵術(shù)后治療效果，用于術(shù)后隨訪復(fù)查具有良好的臨床意義。同時c-TCD 可以對RLS 進(jìn)行定量評估，是一種有效的篩查試驗[7]。

近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者與卵圓孔未閉存在密切聯(lián)系[5]，且c-TCD 顯示的RLS 分流量大小與偏頭痛患病率相關(guān)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者RLS陽性率顯著高于正常者，尤其是大量分流，而RLS 小-中量分流在偏頭痛患者與正常者中無顯著差異。說明c-TCD 診斷RLS 與偏頭痛相關(guān)，可能機(jī)制為在增大腹壓的情況下，右心房中的微栓子、5-羥色胺等高濃度的代謝物質(zhì)通過RLS 直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起偏頭痛、隱源性卒中等疾病的發(fā)生[3]。此外，本研究中偏頭痛患者女性患病率明顯高于男性，有研究報告顯示女性偏頭痛患病率高且發(fā)作更頻繁、更嚴(yán)重，可能與遺傳因素、雌激素水平等有關(guān)[10]。本研究還比較了前庭性偏頭痛與非前庭性偏頭痛的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者性別、RLS陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是前庭性偏頭痛患者的年齡明顯高于非前庭性偏頭痛患者(P＜0.05)，說明中年為前庭性偏頭痛發(fā)病的高峰年齡。

有研究報告顯示中青年人群為偏頭痛發(fā)病的高峰時期[3]，本研究發(fā)現(xiàn)緊張型頭痛患者的年齡主要集中在49～65 歲，明顯高于偏頭痛患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。另外緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能與5-羥色胺存在聯(lián)系[11]。本研究發(fā)現(xiàn)緊張型頭痛與偏頭痛患者的RLS陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，間接證實RLS與緊張型頭痛可能也存在一定相關(guān)性，但有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，RLS與偏頭痛具有相關(guān)性，尤其是大量分流具有臨床意義，使用c-TCD 診斷RLS 可用于偏頭痛的篩查；RLS 與緊張型頭痛可能也存在相關(guān)性；c-TCD診斷RLS對其他類型原發(fā)性頭痛的臨床價值有待進(jìn)一步研究。而且本研究具有一定局限性，第一，對照組主要以本院職工及規(guī)培學(xué)員為主。毛西京等[12]研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)生更易出現(xiàn)原發(fā)性頭痛，此處不能排除職業(yè)因素的影響。第二，緊張型頭痛缺乏與之相對應(yīng)的對照組，與RLS 相關(guān)性有待進(jìn)一步研究，c-TCD在緊張型頭痛診斷中應(yīng)用有限，導(dǎo)致本研究中緊張型頭痛樣本量少。第三，缺乏三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛和其他原發(fā)性頭痛的研究數(shù)據(jù)。