金智勇

102208北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨四(疼痛)科，北京

腰椎間盤突出癥(LDH)是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出而刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一種綜合疾病[1-2]，臨床比較常見，目前主要采用手術(shù)和非手術(shù)方法治療，而治療方法不同也會(huì)表現(xiàn)出不同的治療效果。近年來，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡是2003年德國(guó)Hoogland 教授在YESS 技術(shù)基礎(chǔ)上提出的一種新型治療方法[3-4]，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。本文為探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 的臨床療效，將2019年6月-2021年6月的63 例LDH 患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

將2019年6月-2021年6月我院收治的63 例LDH患者作為觀察組，同時(shí)收集2018年1月-2019年3月治療的63 例LDH 患者作為對(duì)照組。觀察組男43 例，女20 例；年齡29～59 歲，平均(41.6±2.3)歲；病程5個(gè)月～4年，平均(2.2±0.4)年；臨床分型：中央型20例，旁中央型25 例，極外側(cè)型18 例；突出位置：L3～48 例，L4～537 例，L5～S118 例。對(duì)照組男43 例，女20 例；年齡30～58 歲，平均(41.5±2.4)歲；病程4個(gè)月～5年，平均病程(2.3±0.3)年；臨床分型：中央型19 例，旁中央型26 例，極外側(cè)型18 例；突出位置：L3～47例，L4～538例，L5～S118例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合椎間孔鏡治療指征；③臨床資料完整；④患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肺并發(fā)癥者；②具有精神疾病患者；③凝血功能障礙者；④曾行椎間孔鏡治療失敗者；⑤椎間盤突出鈣化者。⑥伴有脊柱結(jié)核、感染、腫瘤者。

方法：對(duì)照組采用經(jīng)皮切吸術(shù)進(jìn)行治療，患者局部麻醉，在X線機(jī)透視引導(dǎo)下，采用定位針穿刺，插入病變椎體間隙中央，利用擴(kuò)張管進(jìn)行擴(kuò)張，然后退出，進(jìn)入髓核腔，連接吸引器，進(jìn)行切割抽吸及沖洗，當(dāng)無髓核吸出時(shí)拔出，消毒包扎。觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療，患者取健側(cè)臥位，腹下墊U 型墊，將腹部懸空，采用C 型臂X 線機(jī)正位透視下定位腰椎棘突中線，在病變突出的椎間盤上緣做一條水平線，于中線旁開12～14 cm 進(jìn)行局部麻醉，切口取正中線旁開10～14 cm 與髂嵴上緣的交點(diǎn)，與水平面成25°夾角，向患側(cè)安全三角區(qū)內(nèi)椎間孔穿刺18 G 穿刺針[5]，穿刺途徑皮膚、皮下脂肪、腰筋膜、骶棘肌、橫突間肌、腰方肌、腰大肌、上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣、椎間孔。置入椎間孔鏡(型號(hào)DZX-G3040-A340)后，鏡下摘除突出的髓核組織，射頻熱凝，取出套管，縫合。術(shù)后臥床休息1 d，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)均在腰圍保護(hù)下活動(dòng)，定期鍛煉腰背肌，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛、腰椎功能及住院時(shí)間。腰椎功能采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA評(píng)分)進(jìn)行評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)情況比較：觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min)對(duì)照組 63 185.6±54.3 179.2±21.3觀察組 63 61.2±8.3 102.3±6.1 t 5.264 4.652 P＜0.05 ＜0.05

兩組患者疼痛評(píng)分、JOA 評(píng)分及住院時(shí)間比較：觀察組患者疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分、JOA評(píng)分及住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者疼痛評(píng)分、JOA評(píng)分及住院時(shí)間比較(±s)

組別 n 疼痛評(píng)分(分) JOA評(píng)分(分) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 63 7.2±0.5 15.2±2.6 9.8±0.5觀察組 63 3.5±1.3 28.9±1.6 6.3±0.3 t 4.986 4.987 4.215 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

LDH 是由于腰椎退行性病變，或由于外力作用，或腰椎間盤生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題而使2個(gè)椎體間的軟骨出現(xiàn)移位，并且壓迫相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)，引起坐骨神經(jīng)痛、腰部肌肉僵硬與酸痛、腰部疼痛不適、活動(dòng)受限等癥狀。目前疼痛的發(fā)生機(jī)制主要有三種學(xué)說得到廣泛認(rèn)可[6-7]，一種學(xué)說認(rèn)為是由于椎間盤突出形成的機(jī)械性壓迫，另一種學(xué)說認(rèn)為是由于化學(xué)性神經(jīng)根炎導(dǎo)致的疼痛，第三種學(xué)說認(rèn)為是自身免疫導(dǎo)致的疼痛。

經(jīng)皮椎間孔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)方法[8]，是近年來快速發(fā)展并逐步完善的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)[9]，其治療是在直徑7.1 mm 的內(nèi)鏡系統(tǒng)下通過天然孔道——椎間孔進(jìn)行操作，到達(dá)神經(jīng)根受壓迫部位，然后將壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織清除，并不是將整個(gè)椎間盤摘除，對(duì)部分狹窄的椎管，進(jìn)行減壓，減少神經(jīng)根硬膜的刺激，最大限度地保留了正常腰椎的先天性結(jié)構(gòu)[10]，能夠有效改善臨床癥狀，達(dá)到治療疾病的目的[11]。經(jīng)皮椎間孔鏡已被廣泛應(yīng)用于治療LDH，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、對(duì)椎旁軟組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[12]，但是手術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，對(duì)無明顯椎管狹窄和腰椎失穩(wěn)患者，可以采用經(jīng)皮椎間孔鏡摘除突出的椎間盤。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH具有以下特點(diǎn)：①經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH 是在經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展而來，在局部麻醉下于棘突中線旁開10～14 cm 處經(jīng)腰椎側(cè)后路經(jīng)皮穿刺，逐級(jí)擴(kuò)張穿刺通道，無需牽拉硬膜囊和神經(jīng)，可以將7.5 mm 的工作套管經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔前側(cè)間隙，在內(nèi)窺鏡直視下取出突出、脫出、游離的間盤組織，解除對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，對(duì)腰椎的穩(wěn)定性無明顯影響。②手術(shù)適應(yīng)證主要為巨大突出型、脫出型、游離型的椎間盤突出，但隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入和手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大[13]。

經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 的注意事項(xiàng)：①手術(shù)后一定要避免早期下床活動(dòng)，因?yàn)樽甸g孔鏡手術(shù)治療僅摘除了突出的椎間盤組織，并不是完全將椎間盤清除，存在復(fù)發(fā)的可能性，早期下床活動(dòng)時(shí)，復(fù)發(fā)的可能性會(huì)增加。②要避免打噴嚏、咳嗽或者用力大便等情況，這些情況易導(dǎo)致椎間盤內(nèi)的髓核脫出。③椎間孔鏡手術(shù)2～3 周可以帶腰圍下床活動(dòng)，但要減少?gòu)澭鼊?dòng)作。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，而JOA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)椎旁軟組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。