鄭華 胡亞蘭 張綿 曾東

摘 要 目的：探討經(jīng)鼻高流量氧療治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的效果。方法：將110例重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者隨機分為對照組（n=55）和觀察組（n=55）。治療2周時，對比治療前后痰液黏稠度、血氣指標及心肺功能指標，統(tǒng)計療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組總有效率高于對照組（92.73% vs 78.18%，P<0.05）；治療后，觀察組痰液黏稠度Ⅱ級比例、pH、氧合指數(shù)、用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣量（FEV1）高于對照組，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于對照組（P<0.05）。兩組心率、平均動脈壓和并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)鼻高流量氧療治療可改善患者的血氣及肺功能，緩解呼吸困難癥狀。

關(guān)鍵詞 重癥肺炎 急性呼吸窘迫綜合征 經(jīng)鼻高流量氧療 無創(chuàng)正壓通氣 心肺功能 并發(fā)癥

中圖分類號：R459.6； R563.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）07-0058-04

引用本文 鄭華， 胡亞蘭， 張綿， 等. 經(jīng)鼻高流量氧療在治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（7）： 58-61； 65.

Application of transnasal high flow oxygen therapy in severe pneumonia with acute respiratory distress syndrome

ZHENG Hua， HU Yalan， ZHANG Jin， ZENG Dong

（Department of Critical Medicine， the Seventh People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of transnasal high flow oxygen therapy on severe pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome. Methods： One hundred and ten patients with severe pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome were randomly divided into a control group （n=55） and an observation group （n=55）. After 2 weeks of treatment， sputum consistency， blood gas and cardiopulmonary function were compared before and after treatment and efficacy and complication were analyzed. Results： The overall response rate in the observation group was higher than that in the control group （92.73% vs 78.18%， P<0.05）. After treatment， the sputum consistencyⅡratio， pH， oxygenation index， forced vital capacity（FVC）， forced expiratory volume in one second （FEV1） were higher but PaCO2 was lower in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences in heart rate， mean arterial pressure and complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Transnasal high flow oxygen therapy for severe pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome can improve blood gas and lung function and relieve dyspnea symptoms.

KEy wORDS severe pneumonia； acute respiratory distress syndrome； transnasal high flow oxygen therapy； noninvasive positive pressure ventilation； cardiopulmonary function； complications

重癥肺炎是臨床多發(fā)感染性疾病，患病率逐年遞增，且患者多合并急性呼吸窘迫綜合征，增加臨床治療難度。該疾病以咯痰、氣喘、呼吸困難、咳嗽等癥狀為具體表現(xiàn)，具有較高的致死率[1]。目前，無創(chuàng)、有創(chuàng)機械通氣是治療該疾病的主要手段，可緩解臨床癥狀，抑制病情進展，降低死亡率，但部分患者存在無創(chuàng)通氣禁忌[2-3]。經(jīng)鼻高流量氧療是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新型無創(chuàng)呼吸支持手段，在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用[4]。經(jīng)鼻高流量氧療由鼻導(dǎo)管吸氧演變而來，可將具有一定氧濃度的空氣混合氣體輸送給患者，且無需密封鼻導(dǎo)管便可提供高流量的氧濃度，減少呼吸困難發(fā)生，因此被廣泛用于急性呼吸窘迫綜合征的患者的呼吸支持[5]。本研究采用經(jīng)鼻高流量氧療治療55例重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年10月—2020年12月重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者110例隨機分為對照組（n=55）和觀察組（n=55）。觀察組：男29例，女26例；年齡45～70歲，平均年齡（57.89±4.11）歲；高血壓16例，冠心病23例，糖尿病16例。對照組：男30例，女25例；年齡45～69歲，平均年齡（56.99±4.09）歲；冠心病21例，高血壓20例，糖尿病14例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合重癥肺炎重診斷標準[6]；符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標準[7]。

排除標準：多種藥物過敏者；合并凝血功能障礙、嚴重貧血者；合并嚴重肝、腎、心功能障礙或肺大皰者；意識障礙者；有經(jīng)鼻高流量氧療禁忌證者。

1.3 方法

給予兩組患者常規(guī)抗感染、擴張支氣管治療，密切監(jiān)測生命體征。

對照組：采用無創(chuàng)機械通氣治療。根據(jù)患者鼻（面）大小選擇合適的鼻（面）罩，將其采用軟冒固定于下頜拖帶，有助于呼吸，采用無創(chuàng)呼吸機對患者進行治療，模式為S/T，吸氧流量為4～6 L/min，呼吸頻率為16～20次/min，初始吸氣壓力為6 cmH2O，之后每次以1～2 cmH2O遞加，40 min內(nèi)達到以10～15 cmH2O，而呼吸壓力則調(diào)整為以3～5 cmH2O，通氣時間為3～5 h/次，2～4次/d。

觀察組：采用經(jīng)鼻高流量氧療治療。采用呼吸濕化治療儀治療，雙鼻頭鼻塞與硅膠緊密連接，且輸氣管路伴有螺旋加熱絲，可自行加熱濕化水罐，吸氣流量為 30～50 L/min，濕化溫度為37 ℃，相對濕度為100%，吸氧濃度為21%～100%。

兩組均治療2周。

1.4 觀察指標

1）觀察兩組患者療效情況 療效評定標準[8]：①顯效，咳嗽、咳痰、喘息停止，胸片正常，氣道內(nèi)痰鳴消失；②有效，咳嗽、咳痰、喘息減輕，氣道內(nèi)痰鳴減少，胸片顯示肺部炎癥部分吸收；③無效，未達上述標準或病情加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100% 。

2）記錄治療前后痰液黏稠度變化[9] ①Ⅱ級：痰液呈白色或淡黃色，未凝結(jié)，吸痰后滯留少量痰液于連接管，水可沖凈；②Ⅲ級：痰液呈白、黃色，成團或塊狀，水不能沖凈；③Ⅳ級：痰液呈黃色且伴有痰痂形成，咳痰困難，需負壓吸引且痰液難以被水沖凈。

3）記錄治療前后血氣指標及心肺功能變化 ①于治療前后采用血氣分析儀檢測呼吸頻率、pH、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide， PaCO2）及氧合指數(shù)；②采用監(jiān)護儀檢測治療前后心率（heart rate， HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）；③采用肺功能儀器測定治療前后用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、1秒用力呼氣量（forced expiratory volume 1， FEV1）。

4）統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計兩組患者心力衰竭、感染性休克、譫妄、呼吸道梗阻等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療后，觀察組總有效率高于對照組（表1，P<

0.05）。

2.2 痰液黏稠度比較

治療前，兩組組痰液黏稠度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組痰液黏稠度Ⅱ級高于對照組，Ⅲ級、Ⅳ級低于對照組（表2，P<0.05）。

2.3 血氣分析

治療前，兩組血氣指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；治療后，兩組呼吸頻率較同組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），pH、氧合指數(shù)高于同組治療前，PaCO2低于同組治療前；觀察組pH、氧合指數(shù)高于對照組，PaCO2低于對照組（表3，P<0.05）。

2.4 心肺功能

治療前，兩組心肺功能對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組FVC、FEV1水平高于同組治療前（P<0.05），且觀察組FVC、FEV1高于對照組（表4，P<0.05）。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表5，P>0.05）。

3 討論

重癥肺炎是臨床常見的下呼吸道感染性疾病，因其早期癥狀不明顯易被忽視，隨著病情進展，該類患者會出現(xiàn)自主排痰，氣道分泌物增多且濃度高，加重氣道阻塞，進一步發(fā)展為重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征，具有較高的發(fā)病率及病死率[10]。

無創(chuàng)機械通氣是治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的有效手段，雖可有效引流痰液，改善患者的通氣功能，但部分患者不耐受，且舒適感差，導(dǎo)致患者接受度不高[11]。經(jīng)鼻高流量氧療屬于一種無創(chuàng)呼吸輔助裝置，能夠?qū)⑾鄬愣ǖ奈鯘舛?、溫度、濕度的高流量吸入氣體經(jīng)鼻塞導(dǎo)管輸送給患者，有效緩解臨床癥狀，促進疾病轉(zhuǎn)歸[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組（92.73% vs 78.18%），表明經(jīng)鼻高流量氧療治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征療效顯著。經(jīng)鼻高流量氧療能夠?qū)颊弑茄什拷馄薀o效腔進行反復(fù)沖洗，并在沖洗過程中產(chǎn)生氣道壓力，從而促進肺復(fù)張，與Sweeney等[13]研究相似。經(jīng)鼻高流量氧療治療后，患者的痰液黏稠度改善效果優(yōu)于無創(chuàng)機械通氣治療者，證實經(jīng)鼻高流量氧療改善痰液黏稠度效果更佳。

經(jīng)鼻高流量氧療在治療過程中可提供與生理條件契合的溫濕氣體，維持纖毛黏液系統(tǒng)正常，促進呼吸道分泌物清除，減少肺不張發(fā)生，進一步保護氣道黏膜功能，改善氧合[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻高流量氧療治療后，患者的血氣指標得到有效改善。證實經(jīng)鼻高流量氧療可有效改善患者的血氣功能，促進疾病轉(zhuǎn)歸。經(jīng)鼻高流量氧療可通過濕化增加呼吸道黏膜水分，且對氧濃度的敏感性高，能夠?qū)C體內(nèi)相關(guān)氣體進行有效調(diào)節(jié)及輸送，改善患者的肺部有效通氣及氧合狀態(tài)，將二氧化碳排出體外，與Silva等[16]報道一致。重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征多伴有心肺功能障礙，加之受疾病本身影響，患者的身體狀況較差，易受到多種疾病的侵襲，導(dǎo)致多年來其死亡率一致居高不下[17]。本研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方案對患者的心功能影響不大，但可以明顯改善患者的肺功能，且經(jīng)鼻高流量氧療的改善效果優(yōu)于無創(chuàng)機械通氣治療患者。經(jīng)鼻高流量氧療能夠?qū)C體加溫、加濕，使之與生理呼吸更為接近，促進氣道分泌物排出，提高患者的治療過程中的舒適度及耐受度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均出現(xiàn)心力衰竭、感染性休克、譫妄、呼吸道梗阻等并發(fā)癥，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明治療會對患者造成一定并發(fā)癥，但兩種治療方案對并發(fā)癥無差異。

綜上所述，重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)鼻高流量氧療治療可改善患者的血氣及肺功能，緩解呼吸困難癥狀。

參考文獻

[1] 高敏， 韓小彤， 文輝， 等. 經(jīng)鼻高流量氧療在成人呼吸衰竭患者中的應(yīng)用進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2017， 23（22）： 4468-4472.

[2] 馮秀敏， 張景熙， 白沖. 經(jīng)鼻高流量氧療在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用進展[J]. 國際呼吸雜志， 2019， 39（17）： 1334-1337.

[3] 葉青， 田瑞雪， 侯洪艷， 等. 經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)正壓通氣及二者交替使用治療老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者臨床效果的對比研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志， 2019， 27（12）： 83-88.

[4] 黃蘊， 俞玲玲， 朱敏. 高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療技術(shù)在新生兒呼吸窘迫綜合征呼吸支持模式中的應(yīng)用價值研究[J]. 中國婦幼保健， 2019， 34（9）： 2153-2156.

[5] Rios F， Iscar T， Cardinal-Fernández P. What every intensivist should know about acute respiratory distress syndrome and diffuse alveolar damage？[J]. Rev Bras Ter Intensiva， 2017， 29（3）： 354-363.

[6] 付會文， 趙智東， 郭安， 等. 經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療治療中老年重癥難治性肺炎合并呼吸衰竭的臨床觀察[J].疑難病雜志， 2019， 18（2）： 136-139.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006， 18（12）： 706-710.

[8] 李偉， 崔娜， 趙亞娟， 等. 宣白承氣湯加味治療急性呼吸窘迫綜合征療效及對血氣指標、炎性因子的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2021， 30（10）： 1098-1101.

[9] 張俊麗， 卜金龍， 孫文武， 等. 機械通氣時不同黏稠度模擬痰液流變學(xué)的實驗研究[J]. 護理學(xué)雜志， 2018， 33（6）： 54-56.

[10] 葉青， 田瑞雪， 可愛華， 等. 經(jīng)鼻高流量氧療治療老年重癥肺炎的臨床療效和安全性研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備， 2020， 17（2）： 95-98.

[11] 張瑛杰， 劉芳寧， 范克新， 等. 重癥肺炎患者采用高流量濕化儀及無創(chuàng)呼吸機吸氧對比分析[J]. 武警醫(yī)學(xué)， 2019， 30（2）： 145-147.

[12] Goddard SL， Rubenfeld GD， Manoharan V， et al. The randomized educational acute respiratory distress syndrome diagnosis study： a trial to improve the radiographic diagnosis of acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med， 2018， 46（5）： 743-748.

[13] Sweeney TE， Thomas NJ， Howrylak JA， et al. Multicohort analysis of whole-blood gene expression data does not form a robust diagnostic for acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med， 2018， 46（2）： 244-251.

[14] 秦歡， 穆盛田， 鄭振. 重癥監(jiān)護室肺癌患者拔管后經(jīng)鼻高流量氧療與儲氧面罩吸氧有效性的比較[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2020， 49（4）： 342-345.

[15] 黃琳娜， 李正東， 夏金根， 等. 經(jīng)鼻高流量氧療在急性呼吸衰竭治療中的應(yīng)用[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2019， 42（1）： 41-44.

[16] Silva PL， Cruz FF， Samary C， et al. Biological response to time-controlled adaptive ventilation depends on acute respiratory distress syndrome etiology[J]. Crit Care Med， 2018， 46（6）： e609-e617.

[17] 張珂， 劉艷， 馮慧， 等. 經(jīng)鼻高流量氧療在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的臨床應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)師進修雜志， 2020， 43（4）： 289-293.