周蜜 王一飛 李欣 蒯仂 迮侃 徐蓉 陳潔 李斌 張明

摘 要 本文總結(jié)夏氏外科診治痛風的學(xué)術(shù)觀點及臨床經(jīng)驗。夏氏外科認為，痛風初起以邪實為主，濕熱痰瘀是關(guān)鍵，久則深入筋骨，累及臟腑，致肝腎不足、脾胃虛弱，治療上宜從整體出發(fā)，分期分型論治，分別采用清熱利濕、除濕降濁、祛瘀化痰、益氣補腎等治療方法。

關(guān)鍵詞 痛風 中醫(yī) 夏氏外科

中圖分類號：R249； R269 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）07-0040-03

引用本文 周蜜， 王一飛， 李欣， 等. 夏氏外科診治痛風經(jīng)驗的傳承與創(chuàng)新[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（7）： 40-42.

Inheritance and innovation of Xia’s surgically academic experience for the diagnosis and treatment of gout

ZHOU Mi1， WANG Yifei1， LI Xin1， KUAI Le1， ZE Kan1， XU Rong1， CHEN Jie1， LI Bin2， ZHANG Ming1（1. Department of Dermatology， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. Department of TCM Dermatology， Shanghai Skin Disease Hospital， Shanghai 200443， China）

ABSTRACT This paper summarizes Xia’s surgically academic view and clinical experience for the diagnosis and treatment of gout. It is believed that the disease is mainly caused by pathogenic excess at the beginning and the damp heat and phlegm stasis is the key， and goes deep into the muscles and bones after a long time， involving the viscera， resulting in liver and kidney deficiency and spleen and stomach weakness. In terms of treatment， it is suggested to proceed from the whole， treat by stages and types and adopt such therapy as clearing away heat and dampness， removing dampness and turbidity， removing blood stasis and resolving phlegm， supplementing Qi and tonifying kidney.

KEy wORDS gout； traditional Chinese medicine； Xia’s surgery

夏氏外科源自浙江德清的瘍醫(yī)世家，由夏松泉、夏少泉先生創(chuàng)立，至四世醫(yī)夏墨農(nóng)先生奠定堅實基礎(chǔ)后，由五世醫(yī)夏少農(nóng)、夏涵等先生發(fā)揚光大。150余年來，夏氏外科不斷發(fā)展壯大，形成了獨特的診治方法和學(xué)術(shù)內(nèi)涵，成為中醫(yī)中獨具特色的一種學(xué)術(shù)流派。1982年，流派傳人夏涵先生任職于上海中醫(yī)學(xué)院附屬岳陽醫(yī)院中醫(yī)外科主任，夏氏外科就此迎來鼎盛發(fā)展時期，以診治痛風、皮膚病為長。夏涵先生的主要弟子為張明，其后顧荻青、周蓉、周敏、徐文彬等亦入其門下。值得一提的是，早在20世紀80年代初，在當時國內(nèi)痛風發(fā)病率較低的情況下，夏涵先生就預(yù)見到該病今后的流行趨勢，在國內(nèi)較早地提出了中醫(yī)藥防治痛風的獨特理論，創(chuàng)制了虎杖痛風顆粒和茵連痛風顆粒，并在國內(nèi)率先開設(shè)了中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）痛風?？崎T診。經(jīng)過30多年的傳承與創(chuàng)新，在流派代表性傳承人張明的帶領(lǐng)下，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的痛風專科已成為國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專病、國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？?、上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢專病、上海市中醫(yī)特色?？啤⑸虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心市級醫(yī)院中醫(yī)特色?？?，并參與了國家中醫(yī)藥管理局“十一五”痛風診療規(guī)范及臨床路徑的制定與實施。

1 夏氏外科對痛風的認識

痛風在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹病”“痛風”“白虎歷節(jié)”等范疇。元代名醫(yī)朱丹溪在其代表作《格致余論·痛風論》中首次提出了“痛風”的病名，“彼痛風也者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”，對痛風的癥狀、病因病機作了具體分析，痛風作為獨立病名從此得以確立。中醫(yī)認為，痛風的發(fā)生主要在于先天稟賦不足，脾腎功能失調(diào)，外邪痹阻于肢體、經(jīng)絡(luò)，使氣血運行失暢所致，與遺傳、體質(zhì)、飲食、環(huán)境、勞倦、外感等因素有關(guān)[1]。

痛風的病因病機極其復(fù)雜。夏氏外科認為，痛風是一種全身性疾病，其病位雖多在四肢，但病本仍在脾腎。痛風初起主要表現(xiàn)為濕熱之邪流注于筋骨、關(guān)節(jié)，久則出現(xiàn)瘀血或痰濁等病理產(chǎn)物，日久不愈，損及臟腑，而致氣血虧虛，脾腎不足。急性痛風多是濕熱內(nèi)蘊與外邪侵襲交互作用的結(jié)果，濕熱之邪相互搏結(jié)，流注關(guān)節(jié)，壅滯經(jīng)絡(luò)，或兼外感風寒外邪，侵襲經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢。熱邪郁于皮下，濕邪阻于骨節(jié)，故見關(guān)節(jié)紅腫灼熱，痛不可觸，辨為風濕郁熱證。在間歇期，熱邪雖退，濕濁仍在，兼因平素過食膏粱厚味，致脾胃運化失司，脾為生痰之源，痰濕阻于筋脈骨節(jié)之間，氣血閉阻不通，故見局部膚色暗紅，關(guān)節(jié)活動受限，稍有腫脹，辨為痰瘀痹阻證。痛風病久不愈，反復(fù)發(fā)作，則進入慢性期。此期由于痰瘀濕濁痹阻日久，侵蝕筋骨，內(nèi)損臟腑，致肝腎不足、脾胃虛弱。腎為先天之本，藏元陰育元陽，司氣化主水液代謝；肝藏血主筋，為罷極之本。肝腎虧虛，精血不足，則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)；腎司二便失調(diào)，脾失健運，則濕濁內(nèi)聚，痰濁內(nèi)生，遂又加重濕濁之邪。故慢性期病機多表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜，辨為久痹正虛證。若患者僅表現(xiàn)為血尿酸水平升高，而無痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，則為痛風前期，也稱高尿酸血癥期，多由于平素飲食不節(jié)，脾運失司，釀生濕濁，濕濁之邪難以泄化，久滯脈中，蘊結(jié)為害，可兼見身困倦怠、頭昏頭暈、納食減少、脘腹脹悶等癥，辨為濕濁內(nèi)蘊證。

概括地說，急性痛風是濕熱內(nèi)蘊與外邪侵襲交互作用的結(jié)果，初病在經(jīng)在絡(luò)，以邪實為主、熱痹為先，濕熱痰瘀是關(guān)鍵；久則深入筋骨，累及臟腑，致肝腎不足、脾胃虛弱。

2 夏氏外科診治痛風的臨證經(jīng)驗

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的痛風?？曝撠熑藦埫髯鳛橄氖贤饪频闹饕獋鞒腥?，在繼承夏涵先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床實踐，率先提出了對痛風“整體辨證，融匯中西，防治結(jié)合，預(yù)防為主”的中醫(yī)藥防治理念，提出了急性期“清熱利濕通絡(luò)”以迅速緩解癥狀，間歇期“除濕瀉濁活血”以降低血尿酸水平、減少復(fù)發(fā)頻率的分期辨治思路[2]，創(chuàng)立了夏氏外科防治痛風性關(guān)節(jié)炎的診療方案，并經(jīng)系統(tǒng)的臨床驗證證實了該診療方案的有效性和安全性[3-4]。

痛風分為急性期和間歇期，其之反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍痛風石形成、關(guān)節(jié)畸形、慢性炎癥持續(xù)發(fā)作的慢性痛風性關(guān)節(jié)炎等多個階段。夏氏外科根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗，結(jié)合痛風發(fā)病特點，將其分為濕濁內(nèi)蘊、風濕郁熱、痰瘀痹阻、久痹正虛4個證型，治療上分別以除濕降濁、清熱利濕、祛瘀化痰、益氣補腎為主要治療方法。

2.1 分期分型論治

1）風濕郁熱證（相當于急性痛風性關(guān)節(jié)炎期）

關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病較急，伴發(fā)熱、汗出不解、口渴喜飲、心煩不安，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕、祛風通絡(luò)，方用三妙丸合當歸拈痛湯加減，常用的藥物有黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、羌活、獨活、當歸、川芎、虎杖、防己、茯苓、茵陳、忍冬藤等。痛劇者可加徐長卿、延胡索；病在上肢者可加桑枝、片姜黃；腫痛漸退之后留有關(guān)節(jié)酸楚不適者可加海風藤、伸筋草、絡(luò)石藤、威靈仙。

2）痰瘀痹阻證（相當于慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎期）

關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)腫大，重者強直畸形，指（趾）或皮下能觸及結(jié)節(jié)或液化潰流濁脂，可伴面浮肢腫、目眩、胸脘痞悶，舌淡胖或有瘀斑，苔膩，脈弦細或細澀。治宜和營祛瘀、化痰通絡(luò)，方用當歸拈痛湯合桃紅四物湯加減，常用的藥物有當歸、川芎、赤芍、桃仁、青皮、陳皮、木瓜、威靈仙、海風藤、豬苓、茯苓、金錢草、茵陳、土茯苓等。關(guān)節(jié)活動障礙者加伸筋草、虎杖、絡(luò)石藤；血尿酸水平明顯升高者加百合、蠶砂。

3）久痹正虛證（相當于痛風后期引起腎功能不全期）

久病不愈，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著，活動不利，伴畏寒肢冷、神疲乏力、頭暈心悸、氣短自汗、面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔白，脈細或細弱。治宜益氣補腎、利濕通絡(luò)，方用黃芪防己湯加減，常用的藥物有生黃芪、防己、白術(shù)、防風、仙靈脾、山萸肉、當歸、伸筋草、豬苓、茵陳、土茯苓、陳皮等。痛風石形成者加威靈仙、澤蘭。

4）濕濁內(nèi)蘊證（相當于高尿酸血癥或痛風的無癥狀間歇期）

無關(guān)節(jié)癥狀或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，或僅為高尿酸血癥?；蚩砂樯砝Ь氲　㈩^昏頭暈、腰膝酸痛、納食減少、脘腹脹悶，舌淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細或弦滑。治宜除濕降濁、通利關(guān)節(jié)，方用茵連痛風方（本院協(xié)定方），常用的藥物有茵陳、連錢草、土茯苓、玉米須、澤蘭、百合、蠶砂等。

2.2 外治療法

夏氏外科根據(jù)多年臨床實踐，擬定了菊黃方（由野菊花、大黃、土茯苓、虎杖、漢防己組成）和靈透方（由威靈仙、透骨草、土茯苓、海桐皮、紅花組成），分別用于痛風性關(guān)節(jié)炎的急性期和間歇期治療。對符合應(yīng)用指征的患者進行熏蒸、溻漬治療，能通過物理和藥物的雙重作用顯著改善患者局部的血液循環(huán)，促進炎癥和水腫的消退，產(chǎn)生消炎、鎮(zhèn)痛、活血通絡(luò)的功效。

對于急性期關(guān)節(jié)紅腫、疼痛明顯的患者，夏涵先生尤其喜用如意金黃膏外敷患處。他常言，世人只知如意金黃膏外治感染性疾病效如桴鼓，殊不知用治痛風也有奇效。外治之理即內(nèi)治之理，中藥運用之原則還在“辨證施治”4字。

此外，夏氏外科還擅用針灸治療痛風性關(guān)節(jié)炎，有一定的效果，值得進一步深入研究?？刹捎煤玲槾?，常用的踝部穴位包括行間、隱白、公孫、內(nèi)庭、昆侖、申脈、照海等穴，膝部穴位為犢鼻、膝陽關(guān)、陽陵泉、梁丘穴。濕重者加刺陰陵泉、豐隆、脾俞、胃俞、足三里穴，熱重者加刺大椎、曲池、行間、內(nèi)庭、血海、上巨虛、下巨虛等穴。

3 結(jié)語

夏氏外科自在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)立痛風?？埔詠恚趯？曝撠熑藦埫鞯膸ьI(lǐng)下，傳承人們?nèi)婵偨Y(jié)夏涵先生的學(xué)術(shù)思想，不斷探索夏氏外科學(xué)術(shù)觀點的突破與創(chuàng)新，發(fā)掘流派的臨床經(jīng)驗及特色技術(shù)，已形成中西醫(yī)結(jié)合分期分型綜合防治痛風性關(guān)節(jié)炎的診療方案。臨床研究結(jié)果表明，該診療方案對痛風急性期的愈顯率為78.85%，并能顯著降低間歇期患者的血尿酸水平，復(fù)發(fā)率為9.62%，效果優(yōu)于單純中藥和單純西藥治療[5]。該診療方案將西藥起效迅速、效果肯定的優(yōu)勢與中藥作用緩和、毒副反應(yīng)少和可有效減少痛風急性發(fā)作頻率的優(yōu)勢有機地結(jié)合起來，既能安全、有效地緩解痛風性關(guān)節(jié)炎急性期癥狀，恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，又能有效地控制間歇期患者的血尿酸水平，預(yù)防痛風急性發(fā)作，顯著提高患者的生活質(zhì)量[6]?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，清熱利濕通絡(luò)法可下調(diào)NALP3和caspase-1的表達，干擾NALP3炎性復(fù)合體的裝配或激活[7]；還可通過下調(diào)cyr61表達而抑制白介素-1β、白介素-6和腫瘤壞死因子-α的分泌[8]，由此產(chǎn)生抗炎作用。在今后的研究工作中，我們將積極開展流派間的學(xué)習(xí)交流，加強跨流派、跨地區(qū)、跨學(xué)科協(xié)作和不同流派間學(xué)術(shù)思想的交融創(chuàng)新。同時，進一步梳理痛風性關(guān)節(jié)炎的整體發(fā)病特點及其中醫(yī)證型分布的一般規(guī)律，開展規(guī)范化的臨床研究，形成高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為中醫(yī)藥精準治療痛風性關(guān)節(jié)炎提供科學(xué)依據(jù)。

參考文獻

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