肖嘉懿 孫蕾 孫瑜 李彩娟

摘 ?要：目的 分析臨床診斷過程中，應(yīng)用超微血管成像技術(shù)鑒別乳腺疾病良惡性質(zhì)的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2019年5月～2021年5月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的67例乳腺病變患者臨床資料，所有患者均已接受超聲檢查，乳腺病灶血流分級方法為Adler血流分級法。比較應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術(shù)以及應(yīng)用超微血管成像（SMI）技術(shù)時的血流檢出率;分析CDFI技術(shù)以及SMI技術(shù)反映出的血管形態(tài)分布特點;對病灶處血管分布模式進(jìn)行逐一分型;對比良惡性病變的差異。結(jié)果 SMI對乳腺病灶的血流檢出率明顯高于CDFI（P<0.05）。CDFI技術(shù)和SMI技術(shù)模式下乳腺良性病變及乳腺惡性病變的Adler血流分級、病變間血管形態(tài)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。良性病變病灶的血管形態(tài)以乏血管型、線性、曲線型、樹枝狀居多，惡性病變病灶的血管形態(tài)以蟹足狀為主，且血管粗大并扭曲。結(jié)論 超微血管成像（SMI）技術(shù)能夠顯著提升乳腺病灶血管檢出率，且此技術(shù)能夠較為清晰地觀察和分析病灶A(yù)dler血流分級情況和血管形態(tài)特點，有利于進(jìn)一步鑒別乳腺良惡性病變情況。

關(guān)鍵詞：超微血管成像技術(shù);乳腺病變;良惡性質(zhì);彩色多普勒超聲

中圖分類號：R737.9 ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ?文章編號：1009-8011（2022）-9-0020-04

Abstract： Objective ?To analyze the clinical effect of ultramicroangiography in differentiating the benign and malignant nature of breast diseases in the process of clinical diagnosis. Methods The clinical data of 67 patients with breast lesions treated in Hongqi Hospital affiliated to Mudanjiang Medical College from May 2019 to May 2021 were analyzed retrospectively. All patients were examined by ultrasound. The blood flow classification of breast lesions was Adle blood flow classification. The blood flow detection rates of color Doppler flow imaging （CDFI） and superb microvascular imaging （SMI） were compared. The distribution characteristics of vascular morphology in CDFI and SMI were analyzed， the vascular distribution patterns in the lesions were classified one by one， and the differences between benign and malignant lesions were compared. Results The detection rate of blood flow in breast lesions by SMI was significantly higher than that by CDFI. There were significant differences in Adler blood flow grade and vascular morphology between benign and malignant breast lesions by CDFI and ultramicro-angiography （SMI）. The vascular morphology of benign lesions was mainly hypovascular， linear， curved and dendritic， while that of malignant lesions was mainly crabfoot-shaped， and the blood vessels were thick and twisted. Conclusion SMI can significantly improve the detection rate of blood vessels in breast lesions， and this technique mode can clearly observe the Adler blood flow classification of breast lesions and analyze the morphological characteristics of blood vessels in order to further distinguish between benign and malignant breast lesions.?

Keywords： superb microvascular imaging; breast lesions; good and bad nature; color Doppler ultrasound

乳腺癌主要發(fā)生在女性群體中，且近幾年發(fā)病率呈上升趨勢，對女性身心健康、生命安全均造成較嚴(yán)重的影響[1]。腫瘤良惡性鑒別的首選檢查手段為超聲檢查，但是良惡性腫瘤的超聲影像特征有許多相似之處，因此單純依賴超聲影像進(jìn)行鑒別時，可能會出現(xiàn)誤診[2]。有研究稱，在乳腺良惡病變的鑒別中，增加對腫瘤血流特征的觀察有利于提高臨床診斷的準(zhǔn)確性[3]。這是由于腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展、侵襲以及轉(zhuǎn)移均離不開血供。惡性病變腫瘤的新生血管發(fā)育尚不成熟時，其結(jié)構(gòu)存在缺陷，比如血管管壁較薄、基底膜不完整或是平滑肌缺乏、血管擴(kuò)張或是空間分布呈不規(guī)則狀等[4]，而且與良性腫瘤相比，其血供更為豐富。超微血管成像（SMI）技術(shù)可以對低速血流信號和組織移動時產(chǎn)生的信號進(jìn)行區(qū)分[5]。本次研究將67例乳腺病變患者納入研究，對比分析CDFI技術(shù)下和SMI技術(shù)下的乳腺病變血管形態(tài)分布特征，探討利用SMI技術(shù)鑒別乳腺良惡性病變的應(yīng)用價值。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

本次研究回顧性分析2019年5月～2021年5月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的67例乳腺病變患者的臨床資料，所有患者均為女性，所有研究對象均經(jīng)病理學(xué)檢查進(jìn)行了明確診斷。其中良性病變患者46例，患者年齡20～69歲，平均年齡（44.68±6.35）歲，其中單發(fā)病灶患者42例，多發(fā)病灶患者4例。乳腺惡性病變患者21例，患者年齡20～70歲，平均年齡（45.14±6.87）歲，其中單發(fā)病灶患者20例，多發(fā)病灶患者1例。所有患者均對此研究知情，并簽署知情同意書。此次研究已經(jīng)向牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)部門提出申請，并獲得醫(yī)學(xué)倫理委會員的批準(zhǔn)。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在術(shù)前2 d內(nèi)接受常規(guī)二維超聲檢查、CDFI和SMI技術(shù)檢查。②所有患者均接受手術(shù)切除治療或是穿刺活檢取得準(zhǔn)確的病理診斷結(jié)果。③所有患者在接受檢查前均未接受過放療或化療治療。④病灶最大直徑不超過50 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他癌癥患者。②精神疾病患者。③臨床資料不全者以及拒不配合完成檢查者。

1.3 ?方法

所有研究對象均在接受手術(shù)治療前的3～5 d接受常規(guī)超聲檢查以及SMI檢查，所選設(shè)備為彩色超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：Toshiba;型號：Aplio 500），為了保障檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，需由2名至少有5年超聲檢驗經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行操作。超聲高頻線陣探頭型號為14L5，頻率設(shè)置為14 MHz，設(shè)備配備SMI軟件。檢查時患者需取仰臥位，將乳腺以及腋窩處和鎖骨上窩處充分暴露出來以便超聲探頭進(jìn)行詳細(xì)探查。先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，檢查時對兩側(cè)乳腺、腋窩進(jìn)行詳細(xì)的掃查并明確病變位置，記錄病灶位置、大小、所處方位、邊緣、回聲等情況，了解病灶是否有鈣化現(xiàn)象，并根據(jù)獲得的二維超聲影像特點使用乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類。然后啟動CDFI模式，對腫塊再次進(jìn)行多角度和多切面的檢查，觀察病灶處的血流情況，注意檢查時不可對腫塊造成擠壓，及時調(diào)整取樣框尺寸，使其可以涵蓋腫塊以及周邊1 cm范圍內(nèi)的組織;參數(shù)調(diào)整如下：壁濾波低于50 Hz，血流速度低于5 cm/s，調(diào)節(jié)彩色增益直至無偽影且能夠檢測到小血管，選擇血流最豐富的切面保存圖像。保持該切面不變啟動SMI模式，參數(shù)設(shè)置與CDFI模式相同，并保存此模式下的圖像，再調(diào)節(jié)至灰階模式SMI，同時調(diào)整取樣框尺寸并保存該圖像。對病灶的CDFI及SMI影像進(jìn)行觀察和分析，分析兩種模式下乳腺病灶血供情況、血管形態(tài)分布特征。檢查后需由2名具有至少5年乳腺超聲影像閱片經(jīng)驗的醫(yī)師對超聲影像分別獨立進(jìn)行評估，最終得到統(tǒng)一結(jié)論，若結(jié)論不統(tǒng)一時需商討后得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 ?觀察指標(biāo)

比較CDFI模式下和SMI模式下的血流檢出率、血流分析及血管分布形態(tài)特征。

Adler半定量分級法[6]：0級為病灶邊緣以及病灶內(nèi)部無血流信號;1級為血流量較小，能夠見到1～2個點狀或是短棒狀的血流信號;2級為血流量中等，能夠見到3～4個點狀的血流信號或是一個長條狀血流信號，長度與病灶半徑長度相近或是略超過病灶半徑;3級為血流量較多，能夠見到5個或是5個以上的點狀血流信號，或是可以見到2條重要的血管。

血管形態(tài)特征主分為乏血管型、線性或曲線型、樹枝狀、血管粗大扭曲或蟹足狀，其中乏血管型為病灶內(nèi)沒有探及到血流信號或是僅有零星點狀血流信號;線性或曲線型為病灶內(nèi)可以探及到單條或是多條互不交叉的直線型或是略微彎曲的血管，且走行自然、粗細(xì)均勻，僅有部分為環(huán)線狀受壓血管;樹枝狀為病灶內(nèi)的血管分布形狀類似樹枝，血管粗細(xì)較為均勻，分支清楚、分布較勻;血管粗大扭曲表現(xiàn)為病灶內(nèi)能夠見到2支以下的粗大且伴有扭曲狀的血管，管徑粗細(xì)及分布均不均勻[7];蟹足狀表現(xiàn)為病變血管呈放射狀分布，類似于“蟹足”，增粗且伴有扭曲的血管超過（含）2條，或者在病灶的邊緣處可見呈毛刺樣的細(xì)微血管[8]。如果同一病灶同時出現(xiàn)2種形態(tài)時以血流豐富的血管形態(tài)做為其主要形態(tài)特征。

1.5 ?統(tǒng)計學(xué)方法

將所獲得的數(shù)據(jù)由2名工作人員錄入Excel 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行核對，利用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。資料描述：計數(shù)資料以[n（%）]表示，CDFI模式下和SMI模式下的血流檢出率、乳腺病灶血管形態(tài)分布情況均采用χ2進(jìn)行檢驗，計量資料以（x±s）表示，利用t進(jìn)行檢驗，Adler分級應(yīng)用Wilcoxon進(jìn)行檢驗，若P<0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?病灶類型分布

67例患者中共發(fā)現(xiàn)72個病灶，良惡性病灶分別為51個和21個，見表1。

2.2 ?血流分級

72個病灶中，有57個病灶在CDFI模式下檢出血流，檢出率為79.17%（57/72），良性病變檢出率72.55%（37/51），惡性病變檢出率為95.24%（20/21）。SMI檢出血流的病灶有67個，檢出率為93.06%（67/72），良性病變檢出率92.16%（47/51），惡性病變檢出率為95.24%（20/21）。可見SMI檢出率明顯高于CDFI的檢出率（P=0.030，χ2=4.703）。

CDFI模式下良惡性病變血流Adler分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-6.873，P<0.001），其中良性病變的各級分布比較均勻，惡性病變則以2～3級為主。SMI模式下良惡性病變血流Adler分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-5.694，P<0.001），良惡性病變均以3級為主，見表2。

2.3 ?血管形態(tài)

CDFI模式下乳腺良惡性病變血管形態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001，χ2=19.821）;SMI模式下乳腺良惡性病變血管形態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001，χ2=21.757）;良性病灶的主要表現(xiàn)為乏血管形、線性或曲線性、樹枝狀，惡性病變以血管粗大扭曲和蟹足狀為主要血管表現(xiàn)形態(tài)，見表3。

3 ?討論

乳腺腫瘤從生長到轉(zhuǎn)移的各個環(huán)節(jié)都離不開血液的供應(yīng)，CDFI是臨床上最為常見的用于評估血供情況的方法，但是此項技術(shù)只能顯示出流速較高且血管直徑超過200 μm的血管[9]，對于直徑較小的微細(xì)血管則無法進(jìn)行有效檢測。SMI技術(shù)可以有效觀察到直徑超過100 μm的血管，因此可以彌補(bǔ)CDFI技術(shù)在微細(xì)血管觀察方面的不足之處[10]。但是對于SMI模式下的血流分級在鑒別乳腺病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性上，臨床意見一直有所差異[11]。本次研究的結(jié)果顯示兩種模式下良惡性病灶間的Adler半定量分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示CDFI和SMI模式在鑒別乳腺病變的良惡性質(zhì)均有一定的作用;而且與CDFI模式相比較，SMI模式在檢出血流信號的總檢出率以及3級血流的檢出率更高（P<0.001），這一結(jié)果提示SMI模式下在血流信號檢出方面敏感性更高，能夠有效檢出病灶處的微細(xì)血管。

對病灶處血管進(jìn)行檢測時，SMI模式一方面比CDFI模式的敏感性更高，另一方面可以更為清楚地顯示血管形態(tài)的分布[12]。由本次研究結(jié)果可見，在CDFI模式以及SMI模式下，良性的乳腺腫瘤主要表現(xiàn)為乏血管型、線性或曲線型、樹枝狀，惡性乳腺腫瘤以血管粗大扭曲和蟹足狀為主要表現(xiàn)[13]。惡性腫瘤的血管會有如此特征，分析這與此類腫瘤的新生血管的管壁較薄且基底膜尚不完整有一定關(guān)系，加上腫瘤會呈浸潤性生長，所以會導(dǎo)致血管的分支表現(xiàn)為粗細(xì)不均勻、走行方向紆曲，并且有動靜脈瘺的現(xiàn)象[14]。本次研究尚存在不足之處，即缺少SMI模式下的血管形態(tài)分布特征與微細(xì)血管密度的相關(guān)性分析，而且在血流分級以及血管形態(tài)特征的分析上存在主觀性。此外，對于乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類不能明確的腫塊沒有通過SMI模式與BI-RADS分類進(jìn)行綜合分析。本次研究與薛雯[15]等的研究結(jié)果比較一致，其對281例乳腺病變患者進(jìn)行研究，結(jié)果同樣顯示SMI技術(shù)可顯著提高病灶血管的檢出率，通過對血流的分級以及對血管形態(tài)特征進(jìn)行分析，有利于對乳腺腫瘤的良惡性質(zhì)進(jìn)行鑒別。

綜上所述，與CDFI技術(shù)相比較而言，SMI技術(shù)對微細(xì)血管的血流信號更為敏感，在鑒定乳腺良惡性病變方面具有一定的應(yīng)用價值，臨床值得應(yīng)用。

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