周佳 張慶雨 張欣

摘 ?要：目的 ?超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于肝臟術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)定。方法 ?選取2021年1月～2021年12月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝臟手術(shù)患者46例，并針對(duì)患者實(shí)施隨機(jī)數(shù)表法分組，分為兩組，各23例，研究組利用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、參考組實(shí)施注射0.9%氯化鈉注射液，對(duì)患者的術(shù)后VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、心率、平均動(dòng)脈壓、術(shù)中全麻藥用量實(shí)施對(duì)比。結(jié)果 ?T0時(shí)期，兩組心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3 時(shí)期，研究組心率明顯低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T0時(shí)期，研究組與參考組平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）; T1、T2、T3時(shí)期，研究組平均動(dòng)脈壓明顯低于參考組，舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯少于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）;T0 時(shí)期，研究組與參考組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）; T1、T2、T3 時(shí)期，研究組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?肝臟手術(shù)患者采取腹橫肌平面阻滯可促進(jìn)患者鎮(zhèn)靜效果提升，穩(wěn)定患者術(shù)后心率、平均動(dòng)脈壓，減少麻醉藥物用量。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo);腹橫肌平面阻滯;術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類(lèi)號(hào)：R71文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-8011（2022）-9-000-04

Abstract： Objective ?To evaluate the effects of ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block on postoperative analgesia of liver. Methods ?46 patients under liver surgery in The Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College from January 2021 to December 2021 were selected and divided into control group and research group by random number table method. Each group contained 23 patients. The research group was treated with ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block while the control group was injected with 0.9% sodium chloride injection. The postoperative VAS score， Ramsay score， heart rate， mean arterial pressure and the dosage of general anesthesia for the patients were compared. Results ?At the T0 stage， heart rates in both groups has no statistically significantly difference （P>0.05）; At T1， T2， and T3 stages， the heart rate of the study group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; At the stage of T0， there was no statistically significantly difference in mean arterial pressure for the two groups， but at the stages of T1， T2 and T3， （P<0.05）. And the dosages of sufentanil， propofol and remifentanil for the patients in research group were lower than control group （P<0.05）. At the stage of T0， there was no statistically significant difference in Ramsay score among the two groups （P>0.05）， whereas at the stages of T1， T2 and T3， research group afforded a higher Ramsay score than control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In addition， though there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups at T0 stage （P>0.05）， at the stages of T1， T2 and T3 the VAS score of research group was statistically significantly difference with control group （P<0.05）. Conclusions ?Transverse abdominal muscle plane block applied to patients with liver surgery could promote the sedation effect， stabilize the postoperative heart rate and amean arterial pressure， and reduce the dosage of anaesthetic agents.

Keywords： ultrasound guidance; transversus abdominis plane block; postoperative analgesia

肝切除術(shù)患者一般會(huì)伴隨嚴(yán)重的凝血功能不全、肝硬化等并發(fā)癥，導(dǎo)致硬外膜鎮(zhèn)痛無(wú)法在手術(shù)中廣泛開(kāi)展，醫(yī)生更多傾向于利用自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果。腹腔鏡肝臟手術(shù)后較為有效的鎮(zhèn)痛方法仍然不具備明確定論，為患者實(shí)施大劑量全身性靜脈阿片類(lèi)藥物容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良反應(yīng)。在加速外科康復(fù)的背景下通常被臨床醫(yī)生棄用[1-2]。大部分患者肝病發(fā)生后會(huì)伴有一定的凝血功能異常，因此對(duì)于持續(xù)硬外膜鎮(zhèn)痛應(yīng)用產(chǎn)生限制。超聲引導(dǎo)下為患者實(shí)施腹橫肌平面阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用能夠?yàn)榛颊咛峁┒嗄Ｊ芥?zhèn)痛，屬于近幾年臨床國(guó)內(nèi)外研究中相對(duì)有效的鎮(zhèn)痛方法，其具有操作過(guò)程簡(jiǎn)單，能夠?yàn)榛颊邔?shí)現(xiàn)確切鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，這些研究大部分利用腹橫肌平面阻滯，超聲引導(dǎo)下的腹腔鏡肝臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛采取多點(diǎn)肋緣下阻滯的研究較少[3]。本研究將對(duì)于超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

本次選取2021年1月～2021年12月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院46例肝臟手術(shù)患者入組。實(shí)施隨機(jī)數(shù)表法分組，每組23人。參考組共入組男10例、女13例;年齡18～60歲，平均年齡（42.84±1.32）歲，病程1～6個(gè)月，平均病程（3.85±0.21）個(gè)月。研究組共入組男11例、女12例;年齡19～60歲，平均年齡（42.79±1.38）歲，病程1～6個(gè)月，平均病程（3.84±0.22）個(gè)月。分析患者的一般資料并實(shí)施系統(tǒng)軟件分析，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者能夠耐受全麻肝臟手術(shù)，患有肝外傷、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝腫瘤、肝膿腫、肝囊腫等[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在既往腹部手術(shù)史，手術(shù)時(shí)間在6小時(shí)以上者，剔除哺乳期婦女、孕婦。

1.3 ?方法

針對(duì)入組患者均實(shí)施入室后常規(guī)心率、血壓、血氧飽和度、脈搏監(jiān)測(cè)，并為患者注射1 mg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222）鎮(zhèn)靜，麻醉醫(yī)師應(yīng)用二維超聲儀（生產(chǎn)企業(yè)Sonosite 公司）為患者實(shí)施雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯。為患者進(jìn)行皮膚消毒，佩戴無(wú)菌手套，并進(jìn)行超聲探頭緊貼肋緣下部位，對(duì)于患者的腹橫肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)順延光束縱軸為患者實(shí)施德國(guó)平面神經(jīng)阻滯刺激針插入，直至腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間的肌筋膜，全方位連接神經(jīng)刺激儀，患者具備陽(yáng)性刺激反應(yīng)，并存在肌肉收縮，并確?；爻闊o(wú)血及氣體后為參考組患者均勻注射0.9%氯化鈉注射液20 mL。

研究組為患者實(shí)施鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：瑞典AstraZeneca AB， 注冊(cè)證號(hào)：H20140764）20 mL為患者實(shí)施肋緣下腹橫肌平面均勻注射0.375%，給藥后觀(guān)察到患者腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間具備清楚邊界無(wú)回聲區(qū)，則表示注射成功。

1.4 ?觀(guān)察指標(biāo)

本次研究指標(biāo)：對(duì)患者的疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、心率（正常值：60～100次/min）、平均動(dòng)脈壓（正常值：70～105 mm Hg）（1 mm Hg≈0.133 kPa）、術(shù)中全麻藥用量（丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼）實(shí)施對(duì)比。其中T0、T1、T2、T3分別為術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h以及術(shù)后12 h。VAS評(píng)分：分?jǐn)?shù)區(qū)間0～10分，0分為無(wú)疼痛;10分為疼痛較為強(qiáng)烈。Ramsay評(píng)分：1～6分，1分表示煩躁、不安，6分則為深睡狀態(tài)，呼喚后未蘇醒。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯效果分析利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，實(shí)施VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分、心率、平均動(dòng)脈壓、術(shù)中全麻藥用量等計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?研究組與參考組VAS疼痛評(píng)分對(duì)比

T0時(shí)期，研究組與參考組VAS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)期研究組與參考組疼痛評(píng)分比較，研究組疼痛評(píng)分更低（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?研究組與參考組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

T0時(shí)期，研究組與參考組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)期，研究組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比參考組，研究組評(píng)分更高（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 ?參考組與研究組不同時(shí)間段心率對(duì)比

T0時(shí)期，研究組與參考組心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)期研究組、參考組心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 ?參考組與研究組不同時(shí)期平均動(dòng)脈壓對(duì)比

T0時(shí)期，研究組與參考組平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)率統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)期研究組、參考組T1、T2、T3時(shí)期平均動(dòng)脈壓對(duì)比，研究組平均動(dòng)脈壓指標(biāo)優(yōu)于參考組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 ?研究組與參考組術(shù)中全麻藥物用量對(duì)比

研究組丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼與參考組比對(duì)，研究組用量更?。≒<0.05），見(jiàn)表5。

3 ?討論

肝臟手術(shù)早期未對(duì)患者實(shí)施有效處理會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生術(shù)后急性疼痛，進(jìn)一步引發(fā)慢性疼痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)不利于患者的術(shù)后康復(fù)[5-6]。臨床患者實(shí)施肝臟手術(shù)后，惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生率較高，部分患者會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。高濃度的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝功能損傷、肝細(xì)胞凋亡，臨床相關(guān)學(xué)者針對(duì)阿片類(lèi)藥物減少的多模式鎮(zhèn)痛方案予以重視[8]。在腹部手術(shù)中，腹橫肌平面阻滯應(yīng)用廣泛，但其應(yīng)用的有效性一直存在爭(zhēng)議，這可能與手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)方法等多種因素有關(guān)[9-12]。而在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，則可提高腹橫肌平面阻滯的效果，應(yīng)用于多種手術(shù)后鎮(zhèn)痛[13-15]。其屬于區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠在麻醉超聲定位下準(zhǔn)確注射，在腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌之間阻斷階段皮膚感覺(jué)，使其術(shù)后腹部切口疼痛減輕[16-18]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯能夠降低患者手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的痛覺(jué)，同時(shí)減小患者胃黏膜損傷，可促進(jìn)減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎性反應(yīng)，能夠幫助患者有效減輕臟器損傷程度。腹橫肌平面阻滯可減少術(shù)中阿片類(lèi)用量，減輕患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，通常老年患者的并發(fā)癥發(fā)生率改善明顯[19-20]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹部手術(shù)中腹橫肌平面阻滯能夠幫助提高患者滿(mǎn)意度，積極改善藥物不良反應(yīng)[21-22]。

本研究顯示，T0時(shí)期研究組心率對(duì)比參考組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與參考組對(duì)比，研究組T1、T2、T3時(shí)期心率指標(biāo)更加平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0時(shí)期，盡管兩組平均動(dòng)脈壓指標(biāo)近似，但是T1、T2、T3時(shí)期研究組、參考組平均動(dòng)脈壓對(duì)比，研究組平均動(dòng)脈壓指標(biāo)優(yōu)勢(shì)性更強(qiáng)（P<0.05）;丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼各項(xiàng)麻醉藥物的用量相比，研究組相對(duì)較?。≒<0.05）。盡管研究組T0時(shí)期與參考組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分實(shí)施比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組T1、T2、T3時(shí)期Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與參考組比較，研究組評(píng)分明顯較高，且兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組與參考組T0時(shí)期VAS疼痛評(píng)分比較，兩組指標(biāo)具備一定相似性，但是，研究組T1、T2、T3時(shí)期疼痛評(píng)分與參考組對(duì)比，研究組疼痛評(píng)分明顯較低（P<0.05）。近幾年，多模式鎮(zhèn)痛逐步應(yīng)用在臨床中，能夠被患者接受。超聲引導(dǎo)肋緣下為患者實(shí)施腹橫肌平面阻滯為新型的上腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠避免腹膜外組織的去交感神經(jīng)引發(fā)的低血壓風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，此種模式更加適用凝血功能異常的患者。腹橫肌平面阻滯解剖學(xué)基礎(chǔ)為腹部肌肉、皮膚以及壁層腹膜屬于T7-L1脊神經(jīng)前支支配，脊神經(jīng)一般在椎間孔分離后實(shí)現(xiàn)前支直接向側(cè)腹壁肌肉穿透，可順延腹橫肌平面走行的腹部肌肉以及皮膚實(shí)現(xiàn)支配，T7-T9前支通常處于腋前線(xiàn)內(nèi)側(cè)，逐步滲透到腹橫肌平面層，T9-L1前支則一般為腋前線(xiàn)外側(cè)向腹橫肌層進(jìn)入。不同階段的神經(jīng)在腹橫肌中均具備較多分支。因此，為患者實(shí)施腹橫肌平面局麻藥注射，可對(duì)神經(jīng)疼痛信號(hào)進(jìn)行阻滯傳導(dǎo)，具備理想的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可促進(jìn)肝臟手術(shù)患者麻醉效果全面提高，可使患者術(shù)后心率、平均動(dòng)脈壓平穩(wěn)，有效減少各種麻醉藥物的用量。

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