何靜

摘 ?要：目的 ?探討腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù)）治療先天性膽道閉鎖患兒的護(hù)理方法及效果。方法 ?選取2018年1月～2021年6月烏魯木齊市第一人民醫(yī)院收治的116例先天性膽道閉鎖患兒作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組58例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)。對比兩組患兒的護(hù)理效果、并發(fā)癥（感染、膽管炎、腹腔積液、肝衰竭）發(fā)生率。結(jié)果 ?觀察組并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組進(jìn)飲進(jìn)食時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?腹腔鏡Kasai術(shù)治療先天性膽道閉鎖患兒期間，聯(lián)合實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可進(jìn)一步提升患兒的護(hù)理效果，有效降低患兒的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間和平均住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡Kasai手術(shù);先天性膽道閉鎖;常規(guī)護(hù)理干預(yù);康復(fù)護(hù)理干預(yù)

中圖分類號：R473.72文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號：1009-8011（2022）-9-000-03

Abstract： Objective ?To investigate the nursing methods and effects of laparoscopic hepaticojejunostomy （Kasai procedure） for children with congenital biliary atresia. Methods ?116 children with congenital biliary atresia admitted to the First Peoples Hospital of Urumqi from January 2018 to June 2021 were selected as study subjects. They were divided into the control and the observation groups using a random number table， with 58 cases in each group. The control group was given conventional nursing intervention and the observation group was given rehabilitation nursing intervention. The nursing effects and the incidence of complications （infection， cholangitis， peritoneal effusion and liver failure） were compared between the two groups. Results The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference has statistically significant （P<0.05）. Time of drinking and eating， gastric tube removal， anal venting， anal defecation， recovery of bowel sounds and hospital stay was shorter in the observation group than that in the control group， the difference has statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?The combined implementation of rehabilitation nursing intervention during laparoscopic Kasai operation for children with congenital biliary atresia can further improve the nursing effect， effectively reduce the complication rate， and shorten the postoperative recovery time and average hospital stay in affected children. This method is worthy of clinical application.

Keywords： Laparoscopic Kasai operation; open Kasai procedure; congenital biliary atresia; conventional nursing intervention; rehabilitation nursing intervention

先天性膽道閉鎖是導(dǎo)致新生兒、嬰幼兒梗阻性黃疸的重要原因，其中肝內(nèi)外膽管炎性反應(yīng)與肝纖維化屬于疾病主要特征，最終會(huì)發(fā)展成肝硬化與肝衰竭，導(dǎo)致患兒死亡[1-2]。腹腔鏡肝門空腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù)）是臨床治療先天性膽道閉鎖的首選方案，可獲得較好的手術(shù)效果，且手術(shù)創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，適合年幼患兒[3-4]。但手術(shù)屬于侵入性操作，會(huì)對患兒造成不同程度的損傷。且患兒多為新生兒，手術(shù)造成的損傷對患兒影響更嚴(yán)重，因此對臨床護(hù)理有更高的要求?？祻?fù)護(hù)理干預(yù)近年來在圍手術(shù)期中廣泛應(yīng)用，以促進(jìn)患兒康復(fù)為目的，通過科學(xué)護(hù)理手段輔助手術(shù)，調(diào)節(jié)患兒身心狀態(tài)，促進(jìn)患兒術(shù)后早期出院。本研究針對先天性膽道閉鎖手術(shù)患兒，探討不同護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果，報(bào)道內(nèi)容如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2018年1月～2021年6月烏魯木齊市第一人民醫(yī)院收治的116例先天性膽道閉鎖患兒進(jìn)行臨床研究，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組58例。對照組中男性患兒37例，女性患兒21例;日齡30～98 d，平均日齡（64.39±15.48）d。觀察組中男性患兒35例，女性患兒23例;日齡30～100 d，平均日齡（64.65±15.54）d。兩組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；純杭议L對研究知情，愿意配合研究，并在知情同意書上簽字，本研究經(jīng)烏魯木齊市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均滿足《膽道閉鎖診斷及治療指南（2018版）》中的先天性膽道閉鎖診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患兒出生后均有黃疸癥狀發(fā)生，癥狀逐步加重，糞便顏色轉(zhuǎn)變?yōu)闇\黃色或是白陶土色，尿液明顯發(fā)紅，并有肝脾腫大現(xiàn)象;②患兒的超聲或是其他影像學(xué)顯示有肝外膽管顯示不清或肝外膽管直徑1～2 mm、膽囊癟小且顯示不清現(xiàn)象;③患兒肝功能檢查顯示轉(zhuǎn)氨酶呈中度升高，血清總膽紅素含量>100 μmol/L;④首次確診且行Kasai手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查顯示患兒有嚴(yán)重肝腎功能障礙;②患兒存在先天性免疫缺陷;③患兒存在先天性心臟病;④患兒存在全身性感染;⑤患兒無法明確診斷疾病;⑥患兒中途轉(zhuǎn)院或是退出研究。

1.3 ?方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。常規(guī)監(jiān)測患兒生命體征與病情變化，結(jié)合患兒情況遵醫(yī)囑提供護(hù)理操作，為患兒提供更理想的康復(fù)環(huán)境等。

觀察組實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前使用兒童開塞露保留灌腸，并進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后膽管炎。②術(shù)前向患兒家長闡述疾病治療、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后飲食、術(shù)后康復(fù)等注意事項(xiàng)，并將其打印成手冊發(fā)給家長，提升家長對相關(guān)情況的準(zhǔn)確認(rèn)知。③術(shù)前詳細(xì)評估患兒營養(yǎng)狀態(tài)，在術(shù)前提供低脂肪、高熱量與高蛋白質(zhì)的流質(zhì)食物，結(jié)合患兒情況靈活調(diào)整其飲食方案。④照護(hù)患兒的多為父母，尤其是母親，母親多存在較大心理壓力，難以承受手術(shù)失敗的后果。針對這一情況，護(hù)士需及時(shí)為患兒照護(hù)者提供精神方面與社會(huì)方面的支持，將其拉入醫(yī)院創(chuàng)建的“先天性膽道閉鎖”微信群，在群內(nèi)定時(shí)發(fā)布相關(guān)信息，及時(shí)播報(bào)手術(shù)成功病例，提升患兒照護(hù)者的手術(shù)信息掌握能力，疏導(dǎo)其心理壓力，促使照護(hù)者準(zhǔn)確看待疾病，避免照護(hù)者的不良心態(tài)對患兒心態(tài)造成負(fù)性影響。術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后再次對家長強(qiáng)調(diào)康復(fù)內(nèi)容與康復(fù)注意事項(xiàng)，并進(jìn)行針對性指導(dǎo)，提高家長對患兒術(shù)后康復(fù)的重視度，促使家長積極配合患兒康復(fù)。②患兒術(shù)后清醒后，幫助患兒轉(zhuǎn)變?yōu)樯仙砺愿叩淖髠?cè)臥位，能減輕患兒疼痛，緩解患兒不適，避免患兒哭鬧不配合康復(fù)。在喂養(yǎng)患兒期間，必須始終維持該體位。在患兒轉(zhuǎn)入普通病房后，可指導(dǎo)喂養(yǎng)者通過右手抱喂體位進(jìn)行喂養(yǎng)，患兒頭部枕在喂養(yǎng)者右手上，胸部貼著胸部，腹部貼著腹部。每次母乳喂養(yǎng)均需維持上半身抬高臥位30 min以上。若患兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)，則將其體位轉(zhuǎn)變?yōu)樽髠?cè)斜坡臥位。③積極采用針對性評估方案，明確患兒術(shù)后疼痛情況，及時(shí)反饋給主治醫(yī)師，第一時(shí)間遵醫(yī)囑提供藥物緩解疼痛。④術(shù)后6 h，指導(dǎo)患兒母親母乳喂養(yǎng)患兒，首次喂養(yǎng)量不能過多，喂養(yǎng)20 mL后觀察患兒情況，若無異常則繼續(xù)喂養(yǎng)。若患兒母親存在無母乳或是母乳不充足現(xiàn)象，則給予患兒短鏈脂肪酸類奶粉喂養(yǎng)。⑤定時(shí)測量患兒體溫，明確其體溫變化，若溫度始終處于38.5℃以上，需要盡早采取物理降溫同時(shí)加用頭孢菌素類三代抗生素，若物理降溫?zé)o效可加入降溫藥。⑥定時(shí)測量患兒的總膽紅素?cái)?shù)值，明確該指標(biāo)變化。若有總膽紅素再次異常升高現(xiàn)象，需及時(shí)測量其非結(jié)合膽紅素水平與肝功能指標(biāo)水平，若均有升高第一時(shí)間告知主治醫(yī)師，并進(jìn)行對應(yīng)處理。⑦管路護(hù)理：術(shù)后患兒多留置胃腸減壓管、尿管以及腹腔引流管。護(hù)士需結(jié)合患兒體位，妥善固定各個(gè)管道，保證管道位置準(zhǔn)確，保證引流袋位置準(zhǔn)確，保證管道始終處于通暢狀態(tài)。每天定時(shí)檢查管路，及時(shí)發(fā)現(xiàn)折疊、擠壓以及扭曲等不良現(xiàn)象。術(shù)后需定時(shí)擠壓腹腔引流管，1 h/次，保證腹腔引流管始終處于通暢狀態(tài)。同時(shí)，還需詳細(xì)記錄引流液顏色、含量、性質(zhì)，若顏色轉(zhuǎn)變?yōu)轷r紅色或是渾濁色，提示有腹腔內(nèi)活動(dòng)出血或是感染發(fā)生，需及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)師并進(jìn)行確診，確診后需積極進(jìn)行對癥處理，避免并發(fā)癥影響患兒康復(fù)。⑧并發(fā)癥預(yù)防：患兒住院期間還需觀察其癥狀、體征，分析是否有并發(fā)癥發(fā)生。若患兒有拒絕進(jìn)食、不明原因煩躁、膽汁排出量減少、發(fā)熱、腹脹以及大便顏色變淺等現(xiàn)象，需預(yù)防性地應(yīng)用抗生素，還需增加基礎(chǔ)藥物用量，預(yù)防感染發(fā)生。若術(shù)后早期有腹水存在或是引流不暢現(xiàn)象，需密切觀察其引流液狀態(tài)，遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用白蛋白以及奧曲肽等藥物。⑨延續(xù)護(hù)理：組建延續(xù)護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長、主治醫(yī)師和2名責(zé)任護(hù)士。醫(yī)生與護(hù)士長負(fù)責(zé)根據(jù)患兒的實(shí)際情況提出可能發(fā)生的問題，同時(shí)醫(yī)生要負(fù)責(zé)解答家屬提出的疾病問題，責(zé)任護(hù)士則開展健康指導(dǎo)與家長反饋意見收集，定期電話隨訪指導(dǎo)，督促家屬定期復(fù)診，若病情變化要第一時(shí)間就醫(yī)。出院前制作患兒個(gè)人檔案，記錄患兒的一般資料與臨床治療，同時(shí)鞏固健康教育并發(fā)放健康手冊。

1.4 ?觀察指標(biāo)

兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包含感染、膽管炎、腹腔積液、肝衰竭四項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)患兒數(shù)量與百分比，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%;護(hù)理效果包含術(shù)后進(jìn)飲進(jìn)食時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組有4例發(fā)生并發(fā)癥，對照組有12例發(fā)生并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組護(hù)理效果比較

觀察組術(shù)后進(jìn)飲進(jìn)食時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 ?討論

先天性膽道閉鎖屬于兒科常見病，會(huì)對嬰幼兒造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至最終導(dǎo)致其死亡[6]。臨床認(rèn)為，該病的發(fā)生、發(fā)展與遺傳因素、炎性感染以及梗阻性黃疸等相關(guān)[7]?，F(xiàn)今，我國多應(yīng)用手術(shù)方案解除膽道閉鎖現(xiàn)象，促使黃疸消退，改善皮膚黃疸癥狀，讓患兒健康生長發(fā)育。但是，嬰幼兒年齡較小，身體器官功能并未發(fā)育成熟，免疫功能低下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。為最大程度上保障手術(shù)效果，結(jié)合患兒病情與手術(shù)特點(diǎn)，制訂并實(shí)施符合患兒實(shí)際情況的護(hù)理方案，無疑是很有必要的。既往臨床多為患兒提供常規(guī)護(hù)理干預(yù)，但整體護(hù)理效果一般?？祻?fù)護(hù)理干預(yù)屬于新型護(hù)理方案，主張以患兒為中心，結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以加速患兒術(shù)后康復(fù)為目的，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)[8]。通過相應(yīng)護(hù)理操作，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提升手術(shù)效果，改善患兒的術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)，促使患兒的胃腸功能等機(jī)體功能迅速康復(fù)，還可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[9-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組，觀察組進(jìn)飲進(jìn)食時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對照組。原因分析如下：相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，康復(fù)護(hù)理干預(yù)是一套完整且全面的護(hù)理模式，包含術(shù)前護(hù)理與術(shù)后護(hù)理，護(hù)理連貫且有目的性，所以護(hù)理效果更突出;康復(fù)護(hù)理干預(yù)重視患兒家屬的認(rèn)知及情緒狀態(tài)，主張利用術(shù)前護(hù)理干預(yù)調(diào)節(jié)家屬相關(guān)狀態(tài)，避免家屬情緒對患兒造成負(fù)性影響;康復(fù)護(hù)理干預(yù)充分認(rèn)識(shí)到家屬在照護(hù)患兒方面起到的作用，主張充分發(fā)揮家屬主觀能動(dòng)性，促使家屬參與到護(hù)理工作中，輔助醫(yī)護(hù)人員照護(hù)患兒，理解臨床護(hù)理工作，保證護(hù)理實(shí)施的有效性;康復(fù)護(hù)理干預(yù)中的術(shù)后護(hù)理圍繞“患兒康復(fù)”進(jìn)行，結(jié)合患兒術(shù)后的癥狀表現(xiàn)、身心狀態(tài)與機(jī)體功能進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，可促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，改善身心狀態(tài)，加速患兒康復(fù)，縮短其康復(fù)時(shí)間，改善患兒預(yù)后情況。

綜上所述，先天性膽道閉鎖患兒行腹腔鏡Kasai術(shù)治療期間實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可提升手術(shù)效果、改善預(yù)后情況，縮短康復(fù)時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1]鄒沙芹，段偉莉，周桂芬，等.PBL式營養(yǎng)指導(dǎo)在膽道閉鎖護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2021，28（4）：109-111.

[2]Davenport M， Muntean A， Hadzic N. Biliary Atresia： Clinical Phenotypes and Aetiological Heterogeneity[J]. Journal of Clinical Medicine， 2021， 10（23）： 5675-5685.

[3]Wang R， Fang S， Sun Q， et al. Congenital biliary atresia in an infant born to hepatitis B mother treated with telbivudine before and during pregnancy[J]. Digestive and liver disease， 2018， 50（10）： 1097-1098.

[4]李玲，楊巧玲，陳代禎，等.快速康復(fù)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理模式在膽道閉鎖患兒術(shù)后的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2020，39（21）：3839-3843.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)肝膽外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)兒童器官移植學(xué)組.膽道閉鎖診斷及治療指南（2018版）[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（11）：2435-2440.

[6]宋莉萍，劉利愛，周茉.延續(xù)性護(hù)理預(yù)防先天性膽道閉鎖術(shù)后膽道感染的效果分析[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2019，26（6）：64-65.

[7]農(nóng)淑珍.延續(xù)性護(hù)理在預(yù)防接受手術(shù)治療的先天性膽道閉鎖患兒術(shù)后發(fā)生膽管炎中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（21）：227-228.

[8]李玲，楊巧玲，王茂林，等.加速康復(fù)外科在膽道閉鎖患兒腹腔鏡手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2020，39（4）：690-692.

[9]劉瑩，于穎，崔亞娟，等.1例先天性膽道閉鎖術(shù)后患嬰行活體肝移植術(shù)后并發(fā)胃癱的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2019，18（1）：82-85.

[10]Negm Ahmed A，Manns Michael P，Markowski Andrea，et al.The Role of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in the Diagnosis of Biliary Atresia： 14 Years Experience[J].European journal of pediatric surgery，2018，28（3）：261-267.

[11]楊勤玲，肖奇貴.膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2021，28（18）： 50-52.

[12]申曉敏.1例先天性膽道閉鎖患兒行親體肝移植術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2020，18（15）：1917-1918.

[13]鄭珊.膽道閉鎖患兒獲得長期生存需要關(guān)注的問題[J]. 臨床小兒外科雜志，2020，19（6）：469-472.

[14]任平，張玉俠，顧鶯，等.膽道閉鎖術(shù)后患兒延續(xù)性護(hù)理的效果評價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（18）：88-90.

[15]楊雅慧，趙歡歡，盧亞芳.延續(xù)性護(hù)理預(yù)防先天性膽道閉鎖術(shù)后患兒晚期膽管炎的效果觀察[J]. 智慧健康，2020，6（6）：68-69.