周 娥,劉胤佃,何金愛

暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院),廣東510510

非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是指病人在同一次住院期間,因病情加重需要再次返回ICU治療。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)中,將從ICU轉(zhuǎn)出48 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU作為ICU質(zhì)量指標(biāo)之一[1],歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)安全與質(zhì)量工作組已將非計(jì)劃重返ICU確定為質(zhì)量指標(biāo)之一[2-3]。盡管有大量研究來(lái)降低病人非計(jì)劃重返ICU的發(fā)生,但目前由于病人轉(zhuǎn)出ICU的決定通常很大程度上依賴于醫(yī)生對(duì)病人病情及生命體征的判斷與決策,這些決策往往受到病區(qū)工作量增加、缺乏ICU床位以及提高住院病人周轉(zhuǎn)的影響,這種提高臨床效率和病人周轉(zhuǎn),有時(shí)會(huì)以將具有高風(fēng)險(xiǎn)非計(jì)劃重返ICU病人提早轉(zhuǎn)出,導(dǎo)致病人需要再次返回ICU治療,這種非計(jì)劃重返ICU通常會(huì)增加病人住院時(shí)間和死亡率[4],導(dǎo)致病人預(yù)后不佳和住院費(fèi)用增加[5]。因此，尋找與非計(jì)劃重返ICU相關(guān)的危險(xiǎn)因素,并制定相應(yīng)預(yù)測(cè)指標(biāo)來(lái)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人是有必要的,對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人延遲轉(zhuǎn)出ICU,對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施轉(zhuǎn)出,不僅可以提高臨床效率,同時(shí)也最大可能保障病人安全。目前,國(guó)內(nèi)外有許多關(guān)于非計(jì)劃重返ICU危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道,但研究結(jié)果有很多不一致的地方。本研究旨在篩選危險(xiǎn)因素,為臨床提供決策依據(jù),以降低病人非計(jì)劃重返ICU的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究。②研究對(duì)象:所納入文獻(xiàn)中病人在同一住院期間因病情加重需要再次返回ICU的成人病人(年齡≥18歲),病人種族、性別、病例數(shù)不限。③暴露因素:與非計(jì)劃重返ICU相關(guān)的危險(xiǎn)因素。④結(jié)局指標(biāo):病人同一次住院期間出現(xiàn)非計(jì)劃重返ICU。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的研究;②非中、英文文獻(xiàn);③數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法從文獻(xiàn)中計(jì)算得到統(tǒng)計(jì)量者以及數(shù)據(jù)描述不詳?shù)奈墨I(xiàn);④參考采用紐卡斯?fàn)栦滋A量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),質(zhì)量低于5星;⑤排除無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)如PubMed、EMbase、the Cochrane Library、MedLine、Web of Science(WOS)和中文數(shù)據(jù)庫(kù)如中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。檢索年限為建庫(kù)至2021年5月31日。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,英文檢索詞包括：unplanned、unschduled、unexpected、readmi*、return*、reback*、intensive care units、risk factors、case-control studies、cohort studies,中文檢索詞包括非計(jì)劃、重返、重癥監(jiān)護(hù)室、危險(xiǎn)因素、原因。以PubMed為例,具體檢索策略如下：

#1 "unplanned"[Title/Abstract] OR "unschduled"[Title/Abstract] OR "unexpected"[Title/Abstract]

#2 "readmi*"[Title/Abstract] OR "return*"[Title/Abstract] OR reback*[Title/Abstract]

#3 "intensive care units"[MeSH] OR "intensive care unit"[Title/Abstract] OR "unit,intensive care"[Title/Abstract] OR "icu intensive care units"[Title/Abstract]

#4 "risk factors"[MeSH] OR "factor,risk"[Title/Abstract]OR "factors,risk"[Title/Abstract] OR "risk factor"[Title/Abstract]

#5 "case-control studies"[MeSH] OR "case-control study"[Title/Abstract] OR "studies,case-control"[Title/Abstract] OR "study,case-control"[Title/Abstract] OR "case-comparison studies"[Title/Abstract] OR "case comparison studies"[Title/Abstract] OR "case-comparison study"[Title/Abstract] OR "studies,case-comparison"[Title/Abstract] OR "study,case-comparison"[Title/Abstract] OR "case control studies"[Title/Abstract] OR "case control study"[Title/Abstract] OR "studies,case control"[Title/Abstract] OR "study,case control"[Title/Abstract] OR "cohort studies"[Title/Abstract] OR "cohort study"[Title/Abstract] OR "studies,cohort"[Title/Abstract] OR "study,cohort"[Title/Abstract]

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

參照文獻(xiàn)篩選流程對(duì)所搜集的文獻(xiàn),由2名評(píng)價(jià)員采用NOS文獻(xiàn)評(píng)分系統(tǒng)以互盲形式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),NOS文獻(xiàn)評(píng)分系統(tǒng)采用了星級(jí)系統(tǒng)的量化原則,滿分為9顆星。意見不統(tǒng)一時(shí),由第3名評(píng)價(jià)員進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 16.1 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,首先對(duì)研究資料進(jìn)行異質(zhì)性檢。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1),同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.1且I2≤50%,認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小,選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量;若P≤0.1且I2>50%,認(rèn)為各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大,則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源,即進(jìn)行亞組分析和敏感性分析,計(jì)算排除導(dǎo)致異質(zhì)性研究后的綜合效應(yīng)量,或只行描述性分析。若結(jié)果仍不同,采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。對(duì)納入文獻(xiàn)≥10篇的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行偏倚檢驗(yàn),繪制漏斗圖并結(jié)合Egger′s檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢共獲取2 387篇文獻(xiàn),經(jīng)逐層篩選,最終納入30篇文獻(xiàn)[5-34],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入30項(xiàng)研究中,中文4項(xiàng),英文26項(xiàng),病例對(duì)照研究4項(xiàng),隊(duì)列研究26項(xiàng),納入研究基本特征見表1,納入病例對(duì)照和隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2和表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入病例對(duì)照研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

表3 納入隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

(續(xù)表)

(續(xù)表)

2.3 Meta分析結(jié)果(見表4)

表4 病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室危險(xiǎn)因素Meta分析

2.3.1 一般因素

研究設(shè)計(jì)的一般因素有年齡[5-15]、男性[8,13,16-18],各研究間異質(zhì)性較大,分別對(duì)年齡、男性進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。年齡因素中,Chrusch等[12]、Chu等[13]和Renton等[5]研究是異質(zhì)性主要來(lái)源,予排出后,剩余8項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(P=0.402,I2=3.6%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),得到年齡越大是非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.010,95%CI(1.007,1.013),Z=6.29,P<0.01]。男性因素中,納入5項(xiàng)隊(duì)列研究間異質(zhì)性較大，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)和敏感性分析結(jié)果均無(wú)明顯變化,證明本次研究結(jié)果穩(wěn)定，選擇隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，得到男性是非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.16，95%CI(1.14,1.19),Z=11.81,P<0.01]。

2.3.2 疾病因素

研究設(shè)計(jì)的疾病因素包括糖尿病史[16-17,19]、COPD史[9,20]、肝硬化[10,20]、HAP[13,21-22]。其中糖尿病史3項(xiàng)研究[16-17,19]、COPD史2項(xiàng)研究[9,20]、肝硬化2項(xiàng)研究[10,20],各研究間異質(zhì)性均較小,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),具體結(jié)果見表4,即糖尿病史、COPD病史、肝硬化史是病人非計(jì)劃重返ICU的危險(xiǎn)因素。住院期間患HAP 3項(xiàng)研究[13,21-22]間異質(zhì)性較大,其中病例對(duì)照的2項(xiàng)研究[21-22]間異質(zhì)性較小(P=0.944,I2=0%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,得到該因素為非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=12.63,95%CI(7.35,21.69),Z=9.19,P<0.001]。

2.3.3 治療因素

研究設(shè)計(jì)的疾病因素包括住院期間有非擇期手術(shù)[5-6,15]、留置人工氣道[11,14,21-23]、首次入ICU為普通病房轉(zhuǎn)入[11,15,20,23-24]、夜間轉(zhuǎn)出ICU[5,12,25-27]、ICU住院時(shí)長(zhǎng)[5,9-13,28]、ICU住院期間使用機(jī)械通氣[8,11,15,18,21-23]、ICU住院期間使用透析治療[11,16-17,23]、ICU住院期間液體正平衡[9,29]。其中留置人工氣道5項(xiàng)研究[11,14,21-23]、首次入ICU為普通病房轉(zhuǎn)入5項(xiàng)研究[11,15,20,23-24]、夜間轉(zhuǎn)出ICU 5項(xiàng)研究[5,12,25-27]、ICU住院期間液體正平衡2項(xiàng)研究[9,29],各研究間異質(zhì)性較小,應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),具體結(jié)果見表4,即以上因素是病人非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

住院期間非擇期手術(shù)因素的3項(xiàng)隊(duì)列研究[5-6，15]間異質(zhì)性較大，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)和敏感性分析結(jié)果均無(wú)明顯變化，證明本次研究結(jié)果穩(wěn)定，選擇隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，得到非擇期手術(shù)是非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.13，95%CI(1.08,1.18),Z=5.18,P<0.01]。ICU住院時(shí)長(zhǎng)因素中的7項(xiàng)隊(duì)列研究[5，9-13，28]各研究間異質(zhì)性較大,經(jīng)敏感性檢驗(yàn),排除Chrusch等[12]、Chu等[13]和Gajic等[28]對(duì)結(jié)果影響大的文獻(xiàn),剩余4項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(P=0.347,I2=9.2%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,得到該因素為非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.017,95%CI(1.015,1.019),Z=17.56,P<0.01]。

ICU住院期間使用機(jī)械通氣因素根據(jù)不同研究類型(病例對(duì)照、隊(duì)列研究)進(jìn)行亞組分析,結(jié)果無(wú)變化,經(jīng)敏感性分析,排除Oh等[8]、Santamaria等[11]和Metnitz等[18]對(duì)結(jié)果影響大的文獻(xiàn),剩余4項(xiàng)研究[15，21-23]間異質(zhì)性較小(P=0.336,I2=11.3%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,得到該因素為非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=2.01,95%CI(1.68,2.40),Z=7.69,P<0.01]。

ICU住院期間使用透析治療因素中的4項(xiàng)隊(duì)列研究[11，16-17，23]間異質(zhì)性較大,經(jīng)敏感性檢驗(yàn),排除Suk等[17]對(duì)結(jié)果影響大的研究,剩余3項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(P=0.163,I2=44.9%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,得到該因素為非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=2.80,95%CI(1.93,4.06),Z=5.45,P<0.01]。

2.3.4 相關(guān)評(píng)估

研究設(shè)計(jì)的相關(guān)評(píng)估因素包括SOFA[7,9-10,26]、APACHE Ⅱ評(píng)分[8,21-22,30-31]、APS評(píng)分[21-22,24]、GCS評(píng)分[6,11,28]、SWIFT評(píng)分[10,32]。其中APS 3項(xiàng)研究[21-22,24]、SWIFT評(píng)估2項(xiàng)研究[10,32]間異質(zhì)性較小,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),即APS評(píng)估、SWIFT評(píng)估是非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

SOFA評(píng)估因素4項(xiàng)研究[7,9-10，26]根據(jù)不同研究類型(病例對(duì)照、隊(duì)列研究)進(jìn)行亞組分析和敏感性分析,結(jié)果均無(wú)明顯變化，證明本研究結(jié)果穩(wěn)定，選擇隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，得到SOFA是非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.09，95%CI(1.06,1.12),Z=6.25,P<0.01]。APACHE Ⅱ評(píng)估因素5項(xiàng)研究[8,21-22,30-31]根據(jù)不同研究類型(病例對(duì)照、隊(duì)列研究)進(jìn)行亞組分析,其中3項(xiàng)隊(duì)列研究[6,11,28]結(jié)果無(wú)改變,2項(xiàng)病例對(duì)照研究間異質(zhì)性較小(P=0.476,I2=0%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,得到該因素為非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.57,95%CI(1.39,1.77),Z=7.30,P<0.01]。GCS評(píng)估3項(xiàng)隊(duì)列研究間異質(zhì)性較大,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)和敏感性分析，結(jié)果均無(wú)明顯變化，證明本研究結(jié)果穩(wěn)定，選擇隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，得到GCS評(píng)分是非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.29，95%CI(1.20,1.39),Z=6.69,P<0.01]。

2.3.5 檢驗(yàn)指標(biāo)

研究設(shè)計(jì)的檢驗(yàn)指標(biāo)因素包括嗜酸性粒細(xì)胞[19,30]、C-反應(yīng)蛋白[19,33-34],其中嗜酸性粒細(xì)胞2項(xiàng)、C-反應(yīng)蛋白3項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),即以上因素為非計(jì)劃ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3.6 發(fā)表偏倚

對(duì)最終納入Meta分析的年齡因素繪制漏斗圖,見圖2,圖形不對(duì)稱,且Egger′s對(duì)稱性檢驗(yàn)得到P=0.025,提示年齡因素存在發(fā)表偏倚的可能性較大。

圖2 年齡因素漏斗圖

3 討論

一般因素中,本研究?jī)H納入年齡、男性危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，但有文獻(xiàn)報(bào)道如病人BMI、醫(yī)保付費(fèi)方式、文化程度、婚姻狀況等是非計(jì)劃重返ICU的危險(xiǎn)因素，但因文獻(xiàn)過(guò)少無(wú)法分析，未來(lái)可進(jìn)行相關(guān)研究證實(shí)其結(jié)果。

疾病因素中,經(jīng)本次Meta分析,糖尿病、COPD、肝硬化、HAP均是病人非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中COPD和HAP均能使病人呼吸形態(tài)改變或清理呼吸道無(wú)效,出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭而重返ICU。糖尿病通常是由于病人的體內(nèi)血糖控制穩(wěn)定性不良,血糖呈現(xiàn)異常波動(dòng)導(dǎo)致身體機(jī)能紊亂,糖、脂肪、蛋白質(zhì)無(wú)法正常代謝,機(jī)體組織器官也隨之功能減退而出現(xiàn)重返ICU。肝硬化病人會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂、抵抗力低下等,在手術(shù)創(chuàng)傷、臥床等應(yīng)激狀態(tài)下,病人易出現(xiàn)全身多器官功能衰竭,導(dǎo)致病人非計(jì)劃重返ICU。在臨床工作中,對(duì)于伴有此類疾病病人,要提高警惕。

相關(guān)評(píng)估中,SOFA評(píng)估的目的是確定病人器官功能和衰竭程度。APACHE Ⅱ評(píng)估已被廣泛用于危重病人病情分類和預(yù)后預(yù)測(cè),該評(píng)分系統(tǒng)包括APS、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分。SWIFT是由Gajic等[28]于2008年發(fā)表的,用于預(yù)測(cè)ICU轉(zhuǎn)出后1周內(nèi)的重返或死亡的評(píng)估工具,包含ICU住院時(shí)長(zhǎng)、入院來(lái)源、ICU轉(zhuǎn)出時(shí)GCS評(píng)分、動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)、復(fù)雜呼吸護(hù)理需求評(píng)估指標(biāo)。Oakes等[35]在巴西南部的某醫(yī)院ICU病人樣本中發(fā)現(xiàn)SWIFT具有良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[AUC為0.76，95%CI(0.61，0.91)],但在Rosa等[10，32]的研究中發(fā)現(xiàn)SWIFT評(píng)分由于準(zhǔn)確性較差[AUC為0.58，95%CI(0.55，0.60)],在判斷病人是否可以安全轉(zhuǎn)出時(shí)并不有利。Kareliusson等[36]研究顯示SWIFT評(píng)分≥15分的再入院率和30 d死亡率相關(guān),且SWIFT評(píng)分可用于ICU重返率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。SWIFT評(píng)分在國(guó)外已應(yīng)用廣泛,但在國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究證實(shí)其在預(yù)測(cè)非計(jì)劃重返ICU或者死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

本次研究存在以下不足：首先,本研究納入研究對(duì)象包括同一次住院期間入住非專科ICU的非計(jì)劃重返ICU病人,因各?？朴衅鋵？萍膊√厣?非計(jì)劃重返的原因也不相同,未來(lái)可進(jìn)行?？品怯?jì)劃重返ICU的危險(xiǎn)因素的研究。其次,本次研究結(jié)果中有些因素納入Meta分析的文獻(xiàn)較少,如糖尿病、COPD、肝硬化、病人HAP、使用透析治療、ICU住院期間液體正平衡、APACHE Ⅱ評(píng)估、APS評(píng)估、SWIFT評(píng)估、嗜酸性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白,這些危險(xiǎn)因素,未來(lái)需要更多更高質(zhì)量的研究來(lái)驗(yàn)證是否是病人非計(jì)劃重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。