章華，邢麗君，高可雷，謝志海，張俊毅，范若皓，王風(fēng)君，謝淑敏，蔣衛(wèi)紅

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，耳鼻咽喉重大疾病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.乳山市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，山東 威海 264500)

自發(fā)性腦脊液鼻漏是一種原因不明的非創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏，與創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏不同，許多自發(fā)性腦脊液鼻漏患者在影像學(xué)上顱底骨質(zhì)缺損不明顯，術(shù)前的定位診斷一直是臨床診療的難點(diǎn)，而術(shù)前對(duì)瘺點(diǎn)的精確判斷對(duì)于手術(shù)入路的選擇和修補(bǔ)方法的設(shè)計(jì)至關(guān)重要。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是高分辨CT(high resolution CT，HRCT)和核磁共振(MRI)水成像技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，自發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷率和治愈率均得到了明顯的提高。在臨床上我們發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腦脊液鼻漏患者瘺點(diǎn)周圍一些間接征象的改變對(duì)于判斷瘺點(diǎn)的位置具有重要價(jià)值。本文總結(jié)診治的48例自發(fā)性腦脊液鼻漏患者的影像學(xué)資料，對(duì)其影像學(xué)特征進(jìn)行了分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月—2021年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的診斷為自發(fā)性腦脊液鼻漏患者48例，其中男15例，女33例；年齡20～69歲，中位年齡52歲；病程9 d至12年。有3例患者曾行經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)未找到瘺點(diǎn)，9例患者曾患腦膜炎，18例患者合并高血壓。所有患者根據(jù)病史、臨床癥狀及影像學(xué)檢查診斷自發(fā)性腦脊液鼻漏，患者均排除頭部外傷史，1例患者4年前曾行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，其余患者無鼻顱底腫瘤性病變和醫(yī)源性手術(shù)引起的腦脊液鼻漏。

1.2 影像學(xué)檢查

48例患者入院后均進(jìn)行了影像學(xué)檢查，包含鼻竇顱底HRCT檢查及MRI水成像檢查。HRCT重建層厚、層距均為0.5 mm，磁共振腦脊液鼻漏水成像檢查掃描包括冠狀面T2w、T1w及水成像序列、橫斷面T2w及矢狀面T2w，層厚1.5 mm，連續(xù)掃描。兩位鼻顱底外科?？漆t(yī)師分別對(duì)所有CT及MRI圖像進(jìn)行分析并最終結(jié)果達(dá)成一致。影像學(xué)征象分直接征象和間接征象兩類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。直接征象為病變引起解剖和病理改變的直接表現(xiàn),常反映病變的本質(zhì)特征,發(fā)現(xiàn)了直接征象,就找到了診斷疾病最有力的證據(jù)，自發(fā)性腦脊液鼻漏的直接征象包含骨質(zhì)缺損和腦膜/腦膜腦膨出引起的疝囊樣改變;間接征象是由腦脊液漏出引發(fā)的繼發(fā)性改變,間接反映病變的存在,它雖不能對(duì)病變的性質(zhì)做出明確判斷,但可為影像學(xué)診斷提供線索和參考信息，自發(fā)性腦脊液鼻漏的間接征象包括漏出點(diǎn)鄰近結(jié)構(gòu)改變，引流通道水腫和竇腔積液。其他分析指標(biāo)包括：瘺口的側(cè)別、部位等，并與術(shù)中所見進(jìn)行比較進(jìn)一步明確。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者在門診或入院后44例患者行鼻腔漏出液的腦脊液常規(guī)和腦脊液生化檢驗(yàn)，4例患者漏出液體量極少，未能行漏出液檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用

χ

檢驗(yàn)。

1.5 隨訪情況

所有患者的隨訪時(shí)間均達(dá)到6個(gè)月以上。術(shù)后3～4周拔除鼻腔內(nèi)填塞的碘仿紗條，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月行鼻內(nèi)鏡檢查，6個(gè)月之后的患者采用電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組48例患者中的44例患者術(shù)前腦脊液生化檢驗(yàn)葡萄糖含量為(4.54±1.02)mmol/L，符合腦脊液鼻漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩位鼻顱底外科?？漆t(yī)師分別對(duì)所有患者的CT及MRI圖像進(jìn)行影像學(xué)分析，根據(jù)骨質(zhì)缺損和腦膜/腦膜腦膨出引起的疝囊樣改變的直接征象和漏出點(diǎn)鄰近結(jié)構(gòu)改變，引流通道水腫和竇腔積液等間接征象進(jìn)行瘺點(diǎn)的判斷。所有患者的手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)前根據(jù)瘺點(diǎn)的位置和大小設(shè)計(jì)手術(shù)入路和修補(bǔ)方式，對(duì)于瘺點(diǎn)位于額竇后壁及蝶竇外側(cè)壁和斜坡的患者需先行制作修復(fù)用的黏膜瓣，然后進(jìn)行鼻竇氣房開放和瘺點(diǎn)的顯露。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)瘺點(diǎn)周圍黏膜蒼白水腫、肉芽樣改變，竇腔內(nèi)清亮液體及竇腔黏膜蒼白水腫均可以指引術(shù)者準(zhǔn)確找到瘺口。本組48例患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)瘺點(diǎn)判斷并經(jīng)手術(shù)證實(shí)顱底缺損位置，其中瘺點(diǎn)位于右側(cè)27例(56.3%)，左側(cè)21例(43.7%)，瘺點(diǎn)位置位于篩板20例(41.7%)，蝶竇外側(cè)隱窩16例(33.3%)，篩頂8例(16.7%)，額竇后壁2例(4.2%)，斜坡2例(4.2%)。瘺口在影像學(xué)上根據(jù)直接征象顱底骨質(zhì)缺損的診斷符合率為66.7%(32/48)，而聯(lián)合應(yīng)用CT與MRI水成像根據(jù)直接征象和間接征象聯(lián)合應(yīng)用的診斷符合率100%(48/48)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 48例自發(fā)性腦脊液鼻漏患者的瘺點(diǎn)位置 (例)

側(cè)別瘺點(diǎn)位置篩板篩頂?shù)]外側(cè)隱窩額竇后壁斜坡合計(jì)左側(cè)9560121右側(cè)113102127

2.2 影像學(xué)征象

手術(shù)發(fā)現(xiàn)瘺點(diǎn)位于不同解剖區(qū)域，其影像學(xué)表現(xiàn)的直接和間接征象存在很多不同，因此需要分區(qū)域進(jìn)行總結(jié)分析。

2.2.1 瘺點(diǎn)位于篩板的影像學(xué)特征 篩板骨質(zhì)菲薄，瘺點(diǎn)位于篩板的20例自發(fā)性腦脊液鼻漏患者在HRCT上顯示骨質(zhì)缺損的直接征象多不明顯，僅有6例(30%，6/20)可辨別出骨質(zhì)缺損，而根據(jù)HRCT和MRI間接征象則較明顯，如嗅裂區(qū)軟組織影和嗅區(qū)左右不對(duì)稱20例(100%，20/20)，嗅裂引流通道和蝶篩隱窩水腫15例(75%，15/20)，患側(cè)蝶竇頂壁和蝶竇中隔黏膜水腫增厚8例(40%，8/20)，患側(cè)蝶竇腔積液6例(30%，6/20)。見圖1、2。

2.2.2 瘺點(diǎn)位于蝶竇外側(cè)壁的影像學(xué)特征 瘺點(diǎn)位于蝶竇外側(cè)隱窩的腦脊液鼻漏16例患者，直接征象顯示骨質(zhì)缺損者為16例(16/16，100%)，合并蝶竇外側(cè)隱窩疝囊樣凸出15例(15/16，93.8%)，間接征象如蝶竇腔積液16例(16/16，100%)。見圖3、4。

2.2.3 瘺點(diǎn)位于篩頂?shù)挠跋駥W(xué)特征 瘺點(diǎn)位于篩頂?shù)?例患者，其中直接征象骨質(zhì)缺損6例(6/8，75%)，6例中有2例腦膜腦膨出形成疝囊征，有2例患者未見明顯骨質(zhì)缺損。間接征象引流通道水腫及竇腔積液8例(8/8，100%)，其中前組鼻竇氣房積液3例(3/8，37.5%)，后組鼻竇氣房積液5例(5/8，62.5%)。見圖5、6。

2.2.4 瘺點(diǎn)位于額竇后壁及斜坡的影像學(xué)特征 瘺點(diǎn)位于斜坡的2例患者顯示直接征象斜坡骨質(zhì)缺損2例，間接征象蝶竇腔黏膜增厚和竇腔積液(圖7、8)2例。瘺點(diǎn)位于額竇后壁的2例患者直接征象顯示骨質(zhì)缺損2例，腦膜腦膨出形成疝囊征1例，間接征象額隱窩引流通道水腫2例，額竇腔積液2例。

2.3 修補(bǔ)方法

48例患者全部手術(shù)修復(fù)顱底缺損，其中使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣35例，帶蒂中鼻甲黏膜瓣6例，帶蒂鼻腔外側(cè)壁瓣3例，帶蒂上鼻甲黏膜瓣2例，游離黏膜瓣2 例。所有患者均一次修復(fù)成功。

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪6～56個(gè)月，中位隨訪時(shí)間23個(gè)月，無患者出現(xiàn)鼻腔流清水和腦膜炎，1例患者術(shù)后半年因腦積水在神經(jīng)外科住院行腦室腹腔分流手術(shù)。

3 討論

自發(fā)性腦脊液鼻漏是一種發(fā)病原因尚不明確的特殊疾病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與先天性顳骨、顱底及硬腦膜畸形、缺損有關(guān)，大量研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腦脊液鼻漏的發(fā)生與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。與創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏不同，自發(fā)性腦脊液鼻漏在臨床上容易出現(xiàn)漏診或誤診。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是HRCT和MRI水成像技術(shù)的應(yīng)用，很大程度提高了自發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷率。Eljazzar等總結(jié)了目前用于定位腦脊液滲漏的成像技術(shù)與研究成像技術(shù)的比較，與放射性核素腦池造影等歷史標(biāo)準(zhǔn)比較后認(rèn)為CT掃描和磁共振成像組合方法可能在定位腦脊液滲漏方面顯示出前景。螺旋薄層冠狀位CT掃描對(duì)術(shù)前定位瘺口位置及選擇手術(shù)方式至關(guān)重要，術(shù)前精準(zhǔn)地定位診斷是顱底缺損成功修復(fù)的關(guān)鍵無法準(zhǔn)確定位顱底缺損導(dǎo)致修復(fù)失敗和并發(fā)癥的發(fā)生率增加。Woodworth等報(bào)道當(dāng)CT無法充分顯示瘺口，采用MRI 3D薄層冠狀位水成像可清晰顯示瘺口的位置，顯示瘺口的敏感性明顯提高，達(dá)93.6%，聯(lián)合HRCT采集，其敏感性可達(dá)100%。本研究發(fā)現(xiàn)瘺口在影像學(xué)上根據(jù)直接征象顱底骨質(zhì)缺損的診斷符合率為66.7%，而聯(lián)合應(yīng)用HRCT與MRI水成像根據(jù)直接征象和間接征象聯(lián)合應(yīng)用的診斷符合率達(dá)100%，說明充分掌握了自發(fā)性腦脊液鼻漏的影像學(xué)直接征象和間接征象可以做到術(shù)前對(duì)瘺口的精確定位診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腦脊液鼻漏常見的瘺點(diǎn)位于篩板和蝶竇外側(cè)隱窩，而篩頂、斜坡或額竇后壁則較為少見。在臨床上一般根據(jù)直接征象骨質(zhì)缺損判斷瘺點(diǎn)的位置，我們的資料發(fā)現(xiàn)發(fā)生于蝶竇外側(cè)隱窩的自發(fā)性腦脊液鼻漏根據(jù)骨質(zhì)缺損這一直接征象判斷的診斷率為100%，因此瘺點(diǎn)發(fā)生于該區(qū)域的自發(fā)性腦脊液鼻漏的定位診斷相對(duì)容易。但是我們發(fā)現(xiàn)發(fā)生于篩板的自發(fā)性腦脊液鼻漏的瘺點(diǎn)一般較小，此處顱底骨質(zhì)菲薄，大多數(shù)患者的影像上顱底骨質(zhì)缺損不明顯，本組病例中僅有30%的患者在HRCT上可以看到顱底骨質(zhì)缺損的征象。但是通過分析患者的HRCT和MRI水成像資料，我們發(fā)現(xiàn)可以通過一些間接的影像學(xué)征象來判斷瘺點(diǎn)，主要影像學(xué)間接征象有：①自發(fā)性腦脊液鼻漏一般病程較長(zhǎng)，瘺口周圍由于長(zhǎng)時(shí)間被浸泡，腦脊液漏出可引起瘺點(diǎn)周圍結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變，形成肉芽樣突起，為辨識(shí)瘺口提供了幫助，在HRCT和MRI上顯示為嗅溝處軟組織影，嗅溝左右側(cè)不對(duì)稱的間接征象；②腦脊液自前向后沿著鼻腔頂端的嗅裂至后鼻孔的引流通道可引起流淌行程中的通道黏膜水腫，并可以經(jīng)蝶竇自然開口流入蝶竇，引起蝶竇開口處黏膜水腫，蝶竇頂壁和蝶竇中隔黏膜水腫，甚至可引起蝶竇積液。這提示我們可以根據(jù)引流通道改變的間接征象來逆向推斷瘺點(diǎn)的位置，對(duì)于我們尋找隱匿的瘺口具有重要的指導(dǎo)意義；③在臨床上如遇到影像學(xué)表現(xiàn)為蝶竇黏膜水腫或蝶竇腔積液的患者，除應(yīng)考慮瘺點(diǎn)可能位于蝶竇或斜坡區(qū)外，尚需考慮有篩板處腦脊液鼻漏的可能，根據(jù)腦脊液流動(dòng)方向逆向追蹤查找瘺口。

本研究發(fā)現(xiàn)位于篩頂?shù)淖园l(fā)性腦脊液鼻漏的間接征象表現(xiàn)為鼻竇引流通道的水腫和相應(yīng)氣房的積液。根據(jù)積液的氣房可以判斷瘺點(diǎn)的大體位置，對(duì)于術(shù)中尋找瘺點(diǎn)指明了方向。如圖5、6患者影像學(xué)僅顯示篩泡上氣房積液，每日流清水僅數(shù)滴。術(shù)前通過影像學(xué)讀片我們將瘺點(diǎn)定位于篩泡上氣房對(duì)應(yīng)的篩頂，術(shù)中在篩泡基板和中鼻甲基板的顱底附著之間的區(qū)域?qū)ふ业搅朔浅ｋ[匿的微小瘺點(diǎn)，因此篩竇氣房的積液征對(duì)于患者的自發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷、術(shù)前瘺點(diǎn)的定位和術(shù)中尋找發(fā)揮了重要的作用。發(fā)生于額竇后壁和斜坡的自發(fā)性腦脊液鼻漏相對(duì)罕見，聯(lián)合應(yīng)用HRCT與MRI水成像根據(jù)直接征象和引流通道水腫、鼻竇黏膜增厚水腫及竇腔積液等間接征象可以做出正確的定位診斷。

術(shù)前通過影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位瘺口非常重要，因?yàn)樾g(shù)者在術(shù)前需根據(jù)瘺口所在的位置設(shè)計(jì)修復(fù)方式和手術(shù)入路，許多患者需先行帶蒂瓣的制備，因額竇和蝶竇的擴(kuò)大開放可能會(huì)破壞帶蒂黏膜瓣的血供。對(duì)于瘺口位于額竇后壁的患者需先制備帶蒂的鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣，然后行Draf Ⅱb額竇開放顯示瘺口；對(duì)于瘺口位于蝶竇外側(cè)隱窩和斜坡的患者，需先行制備帶血管蒂的鼻中隔黏膜瓣備用，然后行蝶竇的擴(kuò)大開放顯示瘺口。如術(shù)前不能準(zhǔn)確定位瘺口，盲目的手術(shù)探查可能破壞鼻腔的重要血管及瘺口周圍的組織結(jié)構(gòu)，給二次手術(shù)尋找瘺口和帶血管蒂的黏膜瓣的制作帶來困難。

綜上所述，自發(fā)性腦脊液鼻漏有特殊的影像學(xué)特征，聯(lián)合應(yīng)用鼻竇顱底HRCT與MRI水成像技術(shù)，準(zhǔn)確識(shí)別各解剖區(qū)域自發(fā)性腦脊液鼻漏影像學(xué)的直接征象和間接征象，可以提高本病的診斷準(zhǔn)確率，做到術(shù)前對(duì)瘺口的精確定位診斷。