朱增輝，周鵬，李軒毅，劉穩(wěn)

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 徐州 221006)

扁桃體肥大是耳鼻咽喉科的常見病，也是兒童進(jìn)行扁桃體切除手術(shù)的重要指征，導(dǎo)致扁桃體慢性炎癥或肥大的病因仍在不斷被探尋。自1896年在扁桃體組織中首次發(fā)現(xiàn)放線菌以來(lái)，放線菌感染作為一種特殊病因，是否引起扁桃體的急慢性炎癥相關(guān)仍存在爭(zhēng)議，手術(shù)切除的扁桃體標(biāo)本為研究不同病原體、變應(yīng)原和喉咽反流等生物、化學(xué)因素與人體免疫系統(tǒng)之間的相互作用提供了一個(gè)方便可行的途徑。本文通過(guò)回顧性分析切除扁桃體組織中放線菌的陽(yáng)性率，探討兒童慢性扁桃體炎中病原體的多樣性，以及放線菌在扁桃體組織的定植情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年1月—2020年12月在我院因慢性扁桃體炎或扁桃體肥大施行手術(shù)的兒童223例，男138例，女85例；年齡2～16歲，平均年齡(6.3±2.9)歲。所選患兒性別構(gòu)成的差異可能與當(dāng)?shù)厝丝跇?gòu)成和患兒家長(zhǎng)手術(shù)治療扁桃體肥大的意愿有關(guān)。根據(jù)病史分成兩組，A組(128例)為因慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作而接受扁桃體切除術(shù)的患兒(在過(guò)去的一年中扁桃體反復(fù)發(fā)炎次數(shù)≥4次)；B組(95例)為按照改良Brodsky分度法進(jìn)行分度達(dá)到手術(shù)指征，并因睡眠呼吸障礙包括長(zhǎng)期張口呼吸、睡眠呼吸暫?；蜓例X正畸需改善咽腔通氣而行前置扁桃體切除手術(shù)的患兒。因急性感染或扁桃體周膿腫而手術(shù)治療的病例未被納入。按照不同年齡段(2～4歲、5～7歲、≥8歲)分為3個(gè)亞組，其中2～4歲患兒73例，5～7歲患兒82例，≥8歲患兒68例。分析不同年齡段患兒與放線菌團(tuán)陽(yáng)性數(shù)的關(guān)系。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患兒均在經(jīng)口氣管插管全麻下進(jìn)行，將氣管導(dǎo)管固定于下唇正中，置開口器撐開固定，充分暴露雙側(cè)扁桃體。采用美國(guó)Arthro Care System低溫等離子射頻治療手術(shù)系統(tǒng)連接一次性EVac 70等離子刀頭，設(shè)定輸出功率8檔消融、5檔凝血，啟動(dòng)開關(guān)，將扁桃體向內(nèi)牽拉，采用等離子刀沿腭舌弓和扁桃體的黏膜交界處切開黏膜，暴露扁桃體被膜，然后刀頭面向扁桃體側(cè)沿被膜自上極向下極完整切除扁桃體，若遇到出血點(diǎn)踩踏凝血鍵止血，如出現(xiàn)動(dòng)脈血管或出血較多的靜脈血管，采用低溫等離子刀凝血鍵止血。

1.2.2 標(biāo)本固定及顯微鏡觀察 切除的標(biāo)本經(jīng)甲醛固定、石蠟包理、蘇木精-伊紅染色(HE染色)、常規(guī)切片、顯微鏡下組織學(xué)觀察分析。陽(yáng)性結(jié)果判斷：扁桃體隱窩見聚集深染的放線菌團(tuán)塊為陽(yáng)性(+)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間放線菌感染的陽(yáng)性率比較采用

χ

檢驗(yàn)，按年齡亞組比較不同年齡段放線菌感染的差異，采用等級(jí)資料的Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

223例患兒在全身麻醉下行低溫等離子單純扁桃體切除術(shù)52例(23.3%)，同時(shí)行扁桃體和腺樣體切除術(shù)者171例(76.7%)。有8例患兒術(shù)中扁桃體隱窩中可見黃色大砂粒樣物(即硫磺樣顆粒)擠出。組織切片觀察手術(shù)切除的扁桃體標(biāo)本，觀察到放線菌團(tuán)塊的陽(yáng)性病例47例(21.1%)，放線菌團(tuán)塊在扁桃體隱窩內(nèi)呈現(xiàn)典型的放射狀(圖1)，其中A組37例(28.9%)，B組10例(10.5%)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=7.428，

P

<0.05)。按照不同年齡段進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡段中放線菌團(tuán)陽(yáng)性數(shù)隨年齡增長(zhǎng)而增多，其中2～4歲年齡組中放線菌團(tuán)陽(yáng)性8例(11.0%)，5～7歲年齡組中14例(17.1%)，≥8歲年齡組中25例(36.8%)，≥8歲年齡組比例最高，并總體呈正相關(guān)趨勢(shì)(

r

=0.249，

P

<0.05)，這種正相關(guān)趨勢(shì)主要體現(xiàn)在A組患兒中(

r

=0.278，

P

<0.05)，B組患兒不同年齡組中放線菌團(tuán)陽(yáng)性數(shù)無(wú)顯著差異(

P

>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。另外，A組術(shù)后出血5例，B組術(shù)后出血3例，均為術(shù)后24 h后遲發(fā)性出血，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

圖1 典型的放線菌菌體排列成放射狀 (HE ×400)

表1 兩組患者不同年齡段放線菌團(tuán)塊陽(yáng)性情況比較 (例)

分組年齡(歲)放線菌團(tuán)塊陽(yáng)性例數(shù)+-HPA組2～44299.8530.0075～71235≥82127B組2～44362.8290.2485～7233≥8416合計(jì)47176

3 討論

扁桃體是次級(jí)淋巴系統(tǒng)的組成部分，它與上氣道淋巴組織共同構(gòu)成了人體抵御病原微生物的第一道防線。由于病原體的增殖和激活扁桃體組織的炎癥反應(yīng)或增生肥大，引起慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥或扁桃體肥大，成為威脅兒童身體健康及生長(zhǎng)發(fā)育的危險(xiǎn)因素，并有很多患兒因此承受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，進(jìn)一步明確不同患兒扁桃體產(chǎn)生慢性炎癥或肥大的病因，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療扁桃體疾病。

Develioglu等在一項(xiàng)對(duì)111例慢性扁桃體炎患者扁桃體標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離時(shí)發(fā)現(xiàn)，扁桃體隱窩內(nèi)有大量細(xì)菌，主要是一些潛在致病性的需氧和厭氧細(xì)菌，微生物譜的多樣性導(dǎo)致了多次扁桃體炎復(fù)發(fā)和保守治療的失敗，因此而選擇手術(shù)治療。Galli等對(duì)慢性扁桃體炎/扁桃體肥大兒童和健康兒童的腭扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌多樣性進(jìn)行了分析，確認(rèn)了扁桃體組織中常見的6大細(xì)菌類群：擬桿菌門、厚壁菌門、變形菌門、梭菌門、放線菌門和螺旋體，其中就包括有放線菌。放線菌屬為革蘭陽(yáng)性無(wú)芽孢桿菌，多引起內(nèi)源性感染、厭氧生長(zhǎng)、培養(yǎng)困難，常見的引起放線菌病的菌種類型有衣氏放線菌、內(nèi)氏放線菌、溶齒放線菌、黏性放線菌、邁耶放線菌、戈氏放線菌，從臨床標(biāo)本中分離出的放線菌種類逐漸增多，但與感染的關(guān)聯(lián)尚不清楚。放線菌感染的相應(yīng)部位炎癥多為化膿性、肉芽腫性及易形成瘺管和竇道，病情呈亞急性至慢性進(jìn)展，組織病理切片找到“硫磺顆?！奔胺啪€菌菌團(tuán)是臨床診斷該菌屬感染的標(biāo)準(zhǔn)。

有研究者認(rèn)為，放線菌是存在于人體口腔、消化道、生殖道的正常菌群，扁桃體肥大病例中比反復(fù)發(fā)作性扁桃體炎中更常見，且放線菌與較高的扁桃體體積顯著相關(guān)，然而多數(shù)無(wú)明顯炎癥反應(yīng)。扁桃體組織中發(fā)現(xiàn)的放線菌的作用尚不完全清楚，Ozgursoy等對(duì)扁桃體標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)放線菌陽(yáng)性的扁桃體組織中淋巴上皮鱗狀細(xì)胞上皮化生和次級(jí)濾泡明顯增多。組織中見有放線菌絲體可確定有放線菌存在，但是否確診為扁桃體放線菌感染誘發(fā)急慢性炎癥，須符合以下病理特征：①扁桃體內(nèi)有病菌塊的陽(yáng)性表現(xiàn)；②病菌塊周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；③病菌塊外層呈放射輪幅狀。對(duì)于確診放線菌感染的治療，治療放線菌感染首選青霉素或阿莫西林，克林霉素、紅霉素和四環(huán)素可作為青霉素過(guò)敏者的替代藥物。藥物常規(guī)療程靜脈注射6～8周，隨后改為口服6～12個(gè)月，治療期短易復(fù)發(fā)。此外，輔以外科手術(shù)治療，尤其對(duì)放線菌引起的皮膚軟組織封閉性膿腫，采用切開引流或清創(chuàng)術(shù)治療效果更好。扁桃體放線菌病發(fā)生時(shí)，手術(shù)清除病灶亦為徹底根治的一種治療方法。

對(duì)于放線菌在扁桃體中的觀察，不同的文獻(xiàn)報(bào)道了扁桃體組織中放線菌的發(fā)生率6.7%～73%，而Aydin等觀察了1 820扁桃體切除后的病理標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)放線菌只有6.7%，其他報(bào)道的發(fā)生比率多高于該研究，其中Faruque Riffat等對(duì)1 213例扁桃體組織進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)18.2%的扁桃體組織中有放線菌。Arvisais-Anhalt等觀察了接受扁桃體切除術(shù)的成人患者134例，發(fā)現(xiàn)慢性扁桃體炎患者中放線菌的陽(yáng)性率73%，這一比例在扁桃體結(jié)石患者中高達(dá)95%，認(rèn)為放線菌與成人扁桃體結(jié)石的形成具有相關(guān)性。在我們的研究中，對(duì)223例扁桃體切除術(shù)患兒進(jìn)行了觀察，其中47例(21.9%)檢出放線菌，造成如此大差異的原因，可能是由不同研究者的組織學(xué)準(zhǔn)備或觀察者不同所致。

與成人相比，兒童扁桃體組織中有更少的放線菌，Toh等研究認(rèn)為低齡兒童的扁桃體很難找到放線菌，我們的研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)放線菌在扁桃體組織中有年齡差異，2～4歲年齡組中，僅發(fā)現(xiàn)8例陽(yáng)性，而其中3歲以下兒童僅有3例陽(yáng)性，這說(shuō)明低齡兒童人群發(fā)生放線菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較低。同時(shí)我們的研究中還發(fā)現(xiàn)，放線菌的發(fā)生率在≥8歲兒童明顯高于2～4歲兒童組，并出現(xiàn)了隨著患兒年齡增長(zhǎng)，放線菌陽(yáng)性率呈逐漸升高的趨勢(shì)。

Bhargava等認(rèn)為慢性扁桃體炎患者中放線菌發(fā)生率要低于扁桃體肥大的患兒，可能的解釋是長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療將隱窩內(nèi)的放線菌殺死并清除的結(jié)果，他們還解釋了頻繁使用抗生素降低扁桃體隱窩放線菌發(fā)生率的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)前2周內(nèi)使用抗生素的患者放線菌較少，并且扁桃體標(biāo)本中放線菌的存在與抗生素的使用呈顯著的負(fù)相關(guān)。Kutluhan等在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，放線菌在扁桃體肥大組中的比例(61.5%)較慢性扁桃體炎組(26.6%)更為顯著，他們還發(fā)現(xiàn)放線菌組扁桃體平均體積顯著高于非放線菌組。我們的研究卻不支持以上這些觀點(diǎn)，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)慢性扁桃體炎的患兒有更高的放線菌發(fā)生率，即使是在過(guò)去的1年中因反復(fù)扁桃體感染多次使用抗生素的患兒，也較容易有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

扁桃體切除最重要的并發(fā)癥之一是術(shù)后出血，通常分為原發(fā)性出血和遲發(fā)性出血兩種，前者發(fā)生于術(shù)后24 h，多因術(shù)中止血不徹底，或腎上腺素的后續(xù)作用所致，后者多發(fā)生于術(shù)后第6～8天，主要誘因?yàn)榧倌ら_始脫落期進(jìn)食不當(dāng)、劇烈咳嗽、用力哭喊、傷口感染等所致。Schrock等對(duì)1 522例接受扁桃體切除術(shù)的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)扁桃體術(shù)后出血與放線菌間存在顯著關(guān)系，而我們的研究所觀察的223例扁桃體切除患兒中，有8例在術(shù)后繼發(fā)性出血，其中扁桃體切除組織中放線菌團(tuán)塊陽(yáng)性的只有1例，顯示扁桃體術(shù)后出血與放線菌并無(wú)相關(guān)。

4 結(jié)論

通過(guò)本次研究，我們認(rèn)為放線菌團(tuán)塊在慢性扁桃體炎的兒童人群中比單純扁桃體肥大中更為普遍，而且放線菌團(tuán)塊的陽(yáng)性率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。即使放線菌團(tuán)塊周圍沒有明顯的炎癥反應(yīng)，這也是引起扁桃體肥大和炎癥的一個(gè)潛在高危因素，臨床診療中需要予以重視。放線菌對(duì)青霉素、四環(huán)素、磺胺類藥物敏感，尤其以青霉素族藥物治療效果最佳，對(duì)于臨床上遇到的扁桃體炎需要抗感染治療，而其他藥物治療效果不佳時(shí)，抗生素選擇上應(yīng)考慮針對(duì)放線菌的藥物。本研究發(fā)現(xiàn)了放線菌在慢性扁桃體炎的高陽(yáng)性率，但放線菌引起扁桃體肥大的具體機(jī)制及引起扁桃體急慢性炎癥的證據(jù)尚不完全清楚，需要更進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)證明。