梁未雯 趙永新 周 英 吳士英 李連兄 姜和平 劉 瑞 裴小娟

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種生殖功能障礙性疾病，在育齡期女性最為多見，癥狀表現(xiàn)主要有腹部肥胖、痤瘡、多毛、不孕、經(jīng)期紊亂等[1]。近年來該病的發(fā)病趨勢逐年上升，對廣大女性患者的生活質(zhì)量及生育能力產(chǎn)生了巨大影響。主要的治療方式包括藥物促排、手術(shù)治療及輔助生殖[2]。對育齡期婦女來說，減重并幫助其解決生育問題是首要的。生酮飲食作為一種新興、安全、有效的體質(zhì)量管理方式，在多囊患者的臨床治療中起到不可替代的作用[3]。體質(zhì)量減輕10%～15%可以使部分患者恢復(fù)自發(fā)月經(jīng)，胰島素抵抗改善后，40%～50%的PCOS患者在沒有藥物干預(yù)的情況下，可恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)[4]。也有不少文獻報道，通過中醫(yī)調(diào)周法、補腎、化痰等治療原則，重建月經(jīng)周期[5]。本研究將中醫(yī)調(diào)周法與生酮飲食相結(jié)合，標(biāo)本同治，目前國內(nèi)外少見報道，具有創(chuàng)新性。旨在尋求改善青海地區(qū)PCOS患者生育功能的更佳、不良作用更小的最優(yōu)方案，造福當(dāng)?shù)鼗颊摺?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年8月—2020年6月就診于青海省婦幼保健院婦科門診，確診為PCOS的患者，共80例。80例患者隨機分成中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組20例，中醫(yī)調(diào)周法組20例，生酮飲食組20例，來曲唑組20例。因患者未嚴(yán)格執(zhí)行營養(yǎng)飲食方案、試管、中途退組等原因，中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組最終獲得有效病例19例，患者年齡24～30歲，平均年齡(28.74±2.71)歲；不孕病程1～7年，平均病程(4.05±1.62)年。中醫(yī)調(diào)周法組患者年齡25～33歲，平均年齡(28.00±2.45)歲；不孕病程1～8年，平均病程(4.00±1.78)年。生酮飲食組患者年齡23～35歲，平均年齡(27.94±2.96)歲；不孕病程1～8年，平均病程(3.78±1.93)年。來曲唑組患者年齡24～30歲，平均年齡(27.68±1.73)歲；不孕病程2～7年，平均病程(3.47±1.43)年。各組一般資料比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018年版《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[6]；年齡20～45歲的育齡婦女，有生育要求者；3個月內(nèi)未服用過包括來曲唑在內(nèi)的促排卵藥物者；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：性腺發(fā)育不全、生殖道畸形及生殖器官器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)不調(diào)；其他原因引起的與PCOS臨床及內(nèi)分泌征象相仿的疾??；卵巢功能早衰、卵巢不敏感綜合征等高促性腺激素者；具有生酮飲食的絕對和相對禁忌證，影響脂肪代謝的疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法(1)中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組。調(diào)周法方藥組方如下：①行經(jīng)期方：熟地黃15 g，白芍15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，益母草30 g，菟絲子20 g。②經(jīng)后期方：菟絲子30 g，白芍10 g，桑寄生15 g，白術(shù)10 g，續(xù)斷15 g，法半夏10 g，澤瀉15～20 g，陳皮10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g。③經(jīng)前期方：經(jīng)后期方加遠志10 g，澤蘭15～20 g。服用方法：中藥顆粒劑，2次/d，早、晚各半袋溫水沖服。并統(tǒng)一制定患者每日飲食。采用“柔性生酮”方式啟動生酮飲食，每周逐步增加脂肪供能比。生酮飲食執(zhí)行過程中，碳水化合物攝入量<50 g/d。能量供應(yīng)參照每位納入患者的基礎(chǔ)代謝率計算。生酮減脂飲食三大營養(yǎng)素供能比：脂肪 70%～75%、碳水化合物 5%～10%、蛋白質(zhì)18%～27%[8]。(2)中醫(yī)調(diào)周法組方法同(1)。(3)生酮飲食組方法同(1)。(4)來曲唑組。自月經(jīng)周期第5天開始，每天2次，每次口服來曲唑片2.5 mg，連用5 d。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察4組患者治療前后激素水平改變(FSH、LH)、AMH(月經(jīng)來潮第2～4天)、子宮內(nèi)膜厚度(HCG注射日)、子宮動脈血流的阻力指數(shù)(RI)及搏動指數(shù)(PI)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)變化情況；以及2組患者治療后周期優(yōu)卵泡數(shù)、妊娠率、早期流產(chǎn)率、周期排卵率的情況。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)卵泡監(jiān)測：于月經(jīng)來潮的第9天開始觀察排卵情況：以陰道彩超觀察直徑>18 mm的卵泡消失定為排卵日。子宮內(nèi)膜厚度：前后壁內(nèi)膜疊加厚度。妊娠的監(jiān)測：末次月經(jīng)后≥42 d查超聲提示宮腔內(nèi)見孕囊聲像及心管搏動，即為臨床妊娠。計算：排卵率=有排卵周期數(shù)/治療周期數(shù)×100%；妊娠率=妊娠數(shù)/總例數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/總?cè)焉锢龜?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)經(jīng)過3個月經(jīng)周期治療干預(yù)后，中醫(yī)調(diào)周聯(lián)合生酮飲食組共入組19例，中醫(yī)調(diào)周法組19例，生酮飲食組18例，來曲唑組19例，治療前4組患者BMI比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，4組BMI值明顯降低(P<0.05)，且中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食低于其他3組(P<0.05)。見表1。

表1 4組PCOS患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)比較

2.2 LH FSH AMH水平經(jīng)過3個月經(jīng)周期治療干預(yù)后，中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組19例患者，已妊娠7例；中醫(yī)調(diào)周法組19例患者，已妊娠6例；生酮飲食組18例患者，已妊娠5例；來曲唑組19例患者，已妊娠5例。復(fù)查LH、FSH、AMH均在治療3個月后，23例已妊娠患者孕期性激素水平發(fā)生顯著變化，故未復(fù)查LH、FSH、AMH值。因此，4組病例只對未妊娠患者做出比較，其中中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組12例，中醫(yī)調(diào)周法組13例，生酮飲食組13例，來曲唑組14例，4組治療前LH、FSH、AMH比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組治療后血清LH、AMH水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組明顯低于其他3組(P<0.05)，除來曲唑組，其他3組治療后血清FSH，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組PCOS患者治療前后LH FSH AMH水平比較 (例，

2.3 子宮動脈血流PI RI中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組有2例患者，中醫(yī)調(diào)周法組、生酮飲食組、來曲唑組各有1例患者，在第2個促排周期妊娠成功，受孕后子宮動脈血流PI、RI產(chǎn)生改變，此5例患者未行復(fù)查。因此，中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組17例，中醫(yī)調(diào)周法組18例，生酮飲食組17例，來曲唑組18例。治療前，4組子宮動脈血流PI、RI比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組子宮動脈血流PI、RI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組PCOS患者治療前后子宮動脈血流PI RI比較 (例，

2.4 妊娠結(jié)局影響經(jīng)過3個月經(jīng)周期治療干預(yù)后，中醫(yī)調(diào)周法聯(lián)合生酮飲食組妊娠率及排卵率較高，內(nèi)膜厚度較厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；4組患者周期優(yōu)勢卵泡數(shù)、流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組PCOS患者治療后妊娠結(jié)局影響 (例，

3 討論

PCOS所導(dǎo)致的不孕，主要以激素紊亂、排卵功能障礙為主，臨床上通過調(diào)控女性生殖軸上相關(guān)受體的敏感性，達到調(diào)整月經(jīng)周期、控制內(nèi)分泌水平、誘發(fā)排卵的作用[7]。中醫(yī)學(xué)認為，多囊所致的生育功能下降，總歸于腎，涉及五臟六腑，或兼有氣滯、血瘀、痰濕凝結(jié)等因素，最終導(dǎo)致卵泡不能正常發(fā)育成熟，出現(xiàn)排卵功能異常。根據(jù)PCOS的主要臨床癥狀，可參照中醫(yī)學(xué)的“不孕”“閉經(jīng)”“月經(jīng)先后不定期”等相類似病癥對癥施治[8]。

中醫(yī)調(diào)周法是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期及經(jīng)前期[9]，選用不同方劑配伍治療。行經(jīng)期配伍四物湯加益母草、菟絲子，補血配活血，有補血活血調(diào)經(jīng)之功[10]，又配以菟絲子滋補肝腎，若服藥期間受孕，亦可有保胎之功。經(jīng)后期配伍壽胎丸去阿膠加二陳湯、當(dāng)歸芍藥散，有補腎安胎調(diào)肝、健脾利濕之功。經(jīng)前期配伍壽胎丸去阿膠加二陳湯去法半夏加當(dāng)歸芍藥散加遠志、澤蘭，因考慮法半夏有生殖毒性，故在經(jīng)前方里去掉。目前，已有部分研究認為飲食干預(yù)在PCOS的治療中起到了至關(guān)重要作用，體質(zhì)量過高可加重胰島素抵抗，機體代償性出現(xiàn)高胰島素血癥，而過高胰島素水平可刺激腎上腺、卵巢合成雄激素，引起卵泡發(fā)育障礙。生酮飲食是一種創(chuàng)新、簡便的治療方式，可提高患者的受眾群體及依從性[17]。

本研究將中醫(yī)調(diào)周法與生酮飲食相結(jié)合，可調(diào)節(jié)PCOS患者性激素水平、卵巢儲備能力，有效降低LH、AMH及體質(zhì)量指數(shù)，提高卵子治療以及子宮內(nèi)膜容受性，顯著提升妊娠率。充分說明生酮飲食能更好地管理患者體質(zhì)量，治療期間，以蛋白質(zhì)、脂肪為主，讓機體短時間內(nèi)處于饑餓狀態(tài)，增加脂肪的代謝分解。同時，嚴(yán)格限制患者的主食攝入，減少腸道單糖吸收，降低血糖，充分分解脂肪，并抑制脂肪合成。調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，改善胰島素，改善患者激素水平，顯著提高患者的生育能力[11]。由于青海普遍海拔在2000 m以上，地域特殊，氣候多變，民族多樣化。且青?；刈?、藏族居多，飲食以牛、羊肉為主，少食蔬菜，喜食酥油茶、糌粑等厚膩之物，極易導(dǎo)致腎虛痰濕型PCOS的發(fā)生。今后應(yīng)廣泛提高高原地區(qū)患者對PCOS認識，從根本上降低PCOS的發(fā)生率。