王圣中，劉晨熙，肖剛，韓宇，胡玉川，崔光彬,*

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科，陜西 西安 710038；*通信作者崔光彬 cgbtd@126.com

胸腺增生和胸腺瘤是前縱隔最常見的病變。基于WHO分型標(biāo)準(zhǔn)，胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3型和胸腺癌，其中A、AB和B1型為低危胸腺瘤[1]，侵襲性較低。部分腫塊樣胸腺增生在常規(guī)影像學(xué)上多表現(xiàn)為占位性病變，臨床上與低危胸腺瘤鑒別困難[2]。胸腺增生和胸腺瘤的治療方案截然不同，前者多采用保守治療，后者多行手術(shù)切除，因此治療前準(zhǔn)確鑒別兩者具有重要臨床意義。目前胸腺病變的診斷和評估常應(yīng)用CT和MRI檢查。盡管MR化學(xué)位移成像鑒別胸腺增生和胸腺腫瘤具有重要價(jià)值[3]，但少部分脂肪含量低的胸腺增生在反相位圖像上可不出現(xiàn)明顯的信號下降[4]。典型胸腺增生和胸腺腫瘤的鑒別診斷相關(guān)影像學(xué)研究較多，但關(guān)于腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤的鑒別診斷鮮有報(bào)道。因此，本研究擬探討多層螺旋CT（MSCT）特征對腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2015年9月—2019年11月于唐都醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18例腫塊樣胸腺增生和29例低危胸腺瘤的CT和臨床資料。18例腫塊樣胸腺增生患者中，女13例，男5例，年齡17～62歲，平均（38.8±13.7）歲，伴有重癥肌無力5例；29例低危胸腺瘤患者中，女18例，男11例，年齡29～75歲，平均（55.4±11.8）歲，伴有重癥肌無力8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整的臨床和術(shù)前CT平掃和增強(qiáng)檢查資料；②腫塊樣胸腺增生定義為：在CT上病變邊緣外凸，內(nèi)部未見明顯脂肪組織；③連續(xù)性收集的低危胸腺瘤病例以3∶1隨機(jī)化納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量差或影像資料不全，影響觀察和診斷；②胸腺瘤患者CT檢查前接受類固醇治療或放化療。本研究通過空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（TDLL-2015130），免除患者知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用GE LightSpeed 64排螺旋CT或Philips Brilliance iCT行平掃及增強(qiáng)掃描。受試者取仰臥位，掃描范圍為胸廓入口至膈肌水平。掃描前對所有患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，選取深吸氣末屏氣狀態(tài)下完成掃描。常規(guī)CT平掃參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，螺距1.0，重建層厚5 mm。增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入對比劑碘海醇（300 mgI/ml）80 ml，劑量1.5 ml/kg，流速3.0～5.0 ml/s，完成掃描后進(jìn)行圖像重建。

1.2.2 影像學(xué)分析 所有CT圖像分析均在PACS上進(jìn)行。定性CT特征包括，①部位：中線、偏側(cè)（中線定義為病變中線不超過胸骨外側(cè)緣）；②形態(tài)：類圓形、復(fù)合形（在占位性病變的基礎(chǔ)上胸腺仍保持正常的三角形或四邊形外觀）；③均質(zhì)性：均勻性、不均勻性；④是否存在鈣化。上述定性資料由2名胸部影像診斷醫(yī)師采用盲法分別獨(dú)立閱片，評價(jià)結(jié)果不一致時協(xié)商達(dá)成一致。

定量資料由1名影像醫(yī)師測量。在橫軸位或矢狀位CT圖像上病灶顯示最大層面進(jìn)行測量，測定病變的長徑（橫軸位上病灶最大徑）、短徑（垂直于長徑的最大短徑）和高徑（矢狀位上病灶最高點(diǎn)與最低點(diǎn)的垂直距離），取其最大值為最大徑，平均徑=（長徑+短徑+高徑）/3；在平掃和增強(qiáng)CT圖像上，分別在病變最大層面勾畫3個類圓形感興趣區(qū)（ROI），ROI大小盡量保持一致，盡可能避開脂肪、囊變、鈣化或壞死區(qū)等，測量3次后取平均CT值。凈強(qiáng)化值：凈強(qiáng)化值=增強(qiáng)后CT值－平掃CT值，根據(jù)最大凈強(qiáng)化值將強(qiáng)化程度分為輕度、中度和顯著，凈強(qiáng)化值分別為＜20 Hu、20～40 Hu和＞40 Hu。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.399，P＜0.001），性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.510，P=0.475）。伴重癥肌無力的腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤分別為5例（27.8%）和8例（27.6%），兩組是否伴重癥肌無力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

2.2 腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤的CT特征比較腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤病灶部位、平均徑、形態(tài)和是否鈣化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫塊樣胸腺增生多位于中線附近，低危胸腺瘤多為偏側(cè)。腫塊樣胸腺增生組平均徑大于低危胸腺瘤組（P=0.003），兩組最大徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.118）。在病變形態(tài)上，腫塊樣胸腺增生多呈復(fù)合形，低危胸腺瘤多為類圓形。兩組均質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.066）。兩組鈣化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033），見表1。

表1 腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤的CT特征比較

腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤的平掃CT值、動脈期CT值、靜脈期CT值及凈強(qiáng)化值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖1、2；兩組強(qiáng)化程度比 較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.078），見表2。

表2 腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤的CT定量參數(shù)比較

圖1 女，33歲，腫塊樣胸腺增生，不伴重癥肌無力。A.軸位CT平掃，前縱隔中線區(qū)可見四邊形腫塊，邊界清楚（箭）；CT增強(qiáng)動脈期（B）、靜脈期（C），腫塊呈輕度欠均勻強(qiáng)化（箭），病灶平均凈強(qiáng)化值為14.67 Hu

圖2 女，46歲，低危胸腺瘤（AB型），伴重癥肌無力。A.軸位CT平掃，前縱隔偏左側(cè)見一類圓形腫塊，邊緣規(guī)則（箭），呈均勻軟組織密度；CT增強(qiáng)動脈期（B）、靜脈期（C），腫塊呈顯著均勻強(qiáng)化（箭），病灶平均凈強(qiáng)化值為76.67 Hu

3 討論

腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)相似[5-7]，僅根據(jù)形態(tài)學(xué)特征，放射科醫(yī)師很難區(qū)分兩者，因此腫塊樣胸腺增生常被誤診為胸腺瘤[8-9]。本研究應(yīng)用MSCT對腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤進(jìn)行鑒別，結(jié)果顯示兩組病灶部位、平均徑、CT值和凈強(qiáng)化值均存在顯著差異。因此，CT特征在鑒別腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤上具有重要價(jià)值。

3.1 臨床特征 胸腺增生好發(fā)于青壯年，多為15～35歲女性，而胸腺瘤的平均發(fā)病年齡為54.9歲[10]。本組病例中，50%的胸腺增生患者年齡小于35歲，其發(fā)病年齡小于胸腺瘤。本研究結(jié)果顯示，腫塊樣胸腺增生與低危胸腺瘤均可伴發(fā)重癥肌無力，發(fā)生率分別為27.8%和27.6%，但兩組無顯著差異。有關(guān)研究表明低危胸腺瘤患者伴發(fā)重癥肌無力達(dá)4.8%和20.6%[1,11]，本研究與其中一項(xiàng)研究結(jié)果類似。

3.2 部位和形態(tài)特征 病變是否偏側(cè)對于鑒別胸腺增生和胸腺瘤具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，腫塊樣胸腺增生多位于前上縱隔近中線區(qū)，而低危胸腺瘤多為偏側(cè)，與既往研究結(jié)果一致[12]。本研究組中腫塊樣胸腺增生的平均徑顯著大于低危胸腺瘤，因此平均徑可能有助于兩者的鑒別診斷。在形態(tài)上，腫塊樣胸腺增生多呈復(fù)合形，增生的占位性病變邊緣膨隆，整體上保留了正常胸腺的三角形或四邊形外觀；而低危胸腺瘤在各個方向的生長速度較一致，因此形態(tài)多趨于類圓形[13-14]。

3.3 均質(zhì)性和鈣化特征 腫塊樣胸腺增生多為均勻軟組織密度，而低危胸腺瘤常合并囊變、出血、間隔和鈣化，密度多不均勻。本研究中，腫塊樣胸腺增生平掃多密度均勻，而增強(qiáng)后可能由于肉眼不可見的脂肪存在而呈不均勻性強(qiáng)化。與胸腺增生相比，胸腺瘤可發(fā)生壞死、囊變，多為不均質(zhì)（55.2%），而Morikawa等[15]研究表明不均質(zhì)性低危胸腺瘤約占16%；Han等[16]納入77例低危胸腺瘤，結(jié)果提示均質(zhì)性患者多于不均質(zhì)性。上述研究均與本研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量偏少有關(guān)。低危胸腺瘤多合并瘤內(nèi)鈣化，鈣化發(fā)生率可達(dá)21.7%和12.9%[17-18]。本研究中，低危胸腺瘤的鈣化發(fā)生率為34.5%，稍高于上述研究結(jié)果。一般情況下，胸腺增生不發(fā)生鈣化，而本組病例中僅1例腫塊樣胸腺增生出現(xiàn)鈣化，可能與生理性鈣化有關(guān)。

3.4 CT值及強(qiáng)化方式 胸腺增生CT通常表現(xiàn)為與肌肉密度相似或稍低密度[19]，本研究中腫塊樣胸腺增生的平掃CT值顯著低于低危胸腺瘤，可能與胸腺增生內(nèi)含有一定量的脂肪有關(guān)[3]。另外，本研究結(jié)果表明CT增強(qiáng)后腫塊樣胸腺增生的平均CT值及凈強(qiáng)化值均顯著低于低危胸腺瘤，提示前者血管密度可能相對稀疏。相關(guān)研究證實(shí)A型和AB型胸腺瘤在組織學(xué)上呈血管外皮瘤樣或微囊樣排列特征，使得低危胸腺瘤血管結(jié)構(gòu)較其他類型豐富[20-21]，與低危胸腺瘤的中重度強(qiáng)化直接相關(guān)。本研究中低危胸腺瘤凈強(qiáng)化值顯著高于腫塊樣胸腺增生，與既往研究結(jié)果一致[22-24]，因此，CT增強(qiáng)有助于鑒別胸腺增生和低危胸腺瘤。

3.5 本研究的局限性 首先，患者CT數(shù)據(jù)源于多臺CT設(shè)備，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；其次，本研究納入的腫塊樣胸腺增生樣本量相對較少，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

總之，與低危胸腺瘤相比，腫塊樣胸腺增生多位于中線附近、平均徑更大、平掃及增強(qiáng)CT值、凈強(qiáng)化值均較低；而在形態(tài)上，腫塊樣胸腺增生的占位性病變多伴有三角形或四邊形的胸腺背景。MSCT特征有助于鑒別腫塊樣胸腺增生和低危胸腺瘤，為臨床治療決策提供參考。