李會兵 金鑫 李永事 李銳祥 楊慧慧

[摘要]目的對比分析神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下老年高血壓腦出血血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺外引流的臨床效果。方法選擇2017年1月至2018年12月廣東三九腦科醫(yī)院收治的33例高血壓腦出血老年患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組和B組，其中A組15例，B組18例。A組采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合導(dǎo)航清除血腫，B組采用導(dǎo)航下鉆孔穿刺血腫。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院費(fèi)用、術(shù)后監(jiān)護(hù)天數(shù)、顱內(nèi)血腫清除率、預(yù)后情況。結(jié)果A組的術(shù)后監(jiān)護(hù)天數(shù)少于B組，A組的顱內(nèi)血腫清除率高于B組，A組的總住院費(fèi)用少于B組，并且A組術(shù)后3個月、6個月的Barthel指數(shù)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療老年性高血壓腦出血能提高療效，減少住院時間和改善預(yù)后;導(dǎo)航下血腫微創(chuàng)穿刺手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，兩者手術(shù)效果均安全可行。臨床上應(yīng)具體根據(jù)患者實(shí)際情況，靈活選擇手術(shù)方案。

[關(guān)鍵詞]老年性高血壓腦出血;神經(jīng)內(nèi)鏡;微創(chuàng)鉆孔;導(dǎo)航

[中圖分類號]R651.12??? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0147-04

Comparative analysis on the clinical efficacy of neuronavigation- assisted neuroendoscopic hematoma removal and minimally invasive puncture and external drainage of hematoma in elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage

LI Huibing1??? JIN Xin1 ???LI Yongshi1??? LI Ruixiang1??? YANG Huihui2

1.Department of Neurosurgery，Guangdong 999 Brain Hospital，Guangdong，Guangzhou 510000，China;2. Department of Ultrasound，the Third People's Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangdong，Guangzhou 510000，China

[Abstract]Objective To comparatively analyze the clinical efficacy of neuronavigation-assisted neuroendoscopic hematoma removal and minimally invasive puncture and external drainage of hematoma in elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 33 elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to Guangdong 999 Brain Hospital from January 2017 to December 2018 were included and divided into group A and group B according to different surgical methods，with 15 cases in group A and 18 cases in group B. Group A underwent neuronavigation-assisted neuroendoscopy for hematoma removal，while group B underwent neuronavigation-assisted trephining puncture for hematoma removal. The two groups were compared in terms of the operating time，intraoperative bleeding volume，hospitalization cost，postoperative monitoring days，clearance rate of intracranial hematoma，and prognosis. Results The number of postoperative monitoring days in group A was less than that in group B，the clearance rate of intracranial hematoma in group A was higher than that in group B，the total hospitalization cost in group A was less than that in group B，and the Barthel index in group A was significantly higher than that in group B at 3 and 6 months after surgery，all with statistically significant differences （P<0.05）. However，the operating time and intraoperative bleeding volume in group B were significantly shorter/less than those in group A，with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion In treatment of the elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage，the neuronavigation-assisted neuroendoscopy can help to improve the efficacy，shorten the hospital stay and improve the prognosis，and at the same time，the neuronavigation-assisted minimally invasive hematoma puncture also has advantages such as short operating time and less intraoperative bleeding，indicating that both surgical methods are safe and feasible. Clinically，the surgical plan should be chosen flexibly according to the actual situation of the patients.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage in the elderly;Neuroendoscopy;Minimally invasive trepanation;Navigation

腦出血是神經(jīng)外科常見病，老年患者多見，因起病急驟、致殘及致死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。能否快速有效清除顱內(nèi)血腫并減少并發(fā)癥是手術(shù)關(guān)鍵。既往常規(guī)采用開顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者，主要是因?yàn)橐曇扒宄?、操作方便，但有研究指出，常?guī)開顱術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)及麻醉時間長，術(shù)后老年人因腦血管調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)新的并發(fā)癥，影響預(yù)后[1]。微創(chuàng)血腫清除技術(shù)逐漸在當(dāng)前治療中發(fā)揮著廣泛作用。目前常見的微創(chuàng)技術(shù)主要包括血腫鉆孔穿刺及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除。兩者針對老年性高血壓腦出血治療療效的比較目前報(bào)道較少。本研究回顧性分析2017年1月至2018年12月年齡>60歲的高血壓腦出血患者33例，研究神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下治療老年高血壓腦出血血腫和微創(chuàng)血腫穿刺外引流的臨床療效和預(yù)后。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

選取2017年1月至2018年12月廣東三九腦科醫(yī)院外三科收治56例高血壓腦出血患者作為研究對象做回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《自發(fā)性腦出血救治指南標(biāo)準(zhǔn)》[2]中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>60歲;發(fā)病24 h內(nèi)入院;有明確高血壓病史;經(jīng)CT血管檢查排除外傷或血管畸形導(dǎo)致的出血;電腦計(jì)算血腫量30～60 ml;格拉斯評分（GCS）4～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：小腦或腦干出血;GCS 3分或≥13分;腦疝或?yàn)l死狀態(tài);精神障礙;凝血功能障礙或多器官功能障礙。臨床表現(xiàn)：神志不清6例，淺昏迷13例，中度昏迷9例，重度昏迷5例。最終符合標(biāo)準(zhǔn)33例，其中男18例，女15例，年齡61～74歲，平均（62.43 ±6.72）歲。根據(jù)手術(shù)方法的不同，分為神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合導(dǎo)航組（A組）和導(dǎo)航下微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺組（B組）。兩組患者性別、年齡、術(shù)前出血量、發(fā)病時間、GCS評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2??? 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管，全身麻醉，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2.1??? 內(nèi)鏡A組??? 術(shù)前三維CT上傳我院BiainLab iPlan

（德國，BrainLAB公司）系統(tǒng)快速制訂穿刺點(diǎn)和靶點(diǎn)方向作為術(shù)前入路計(jì)劃。術(shù)中采用Storz內(nèi)鏡（德國，KARL STORZ公司）配合電視成像系統(tǒng)。根據(jù)導(dǎo)航指引確定最大層面血腫穿刺方向及穿刺的深度，行長約3 cm縱行切口，銃刀銃下直徑約2 cm骨片，懸吊硬膜后作“S”形切開，置入造瘺球囊（深圳擎源公司）擴(kuò)張至直徑1 cm瘺口形成，將一次性腦穿刺套管沿球囊導(dǎo)絲緩慢放置到血腫腔，留置透明套管建立手術(shù)通道，鏡下清除血腫過程中，避免過度吸除周圍血腫壁及責(zé)任血管凝血塊，調(diào)整透明工作鞘角度及深度。止血后溫鹽水沖洗空腔，止血材料覆蓋于血腫腔壁，嚴(yán)密縫合硬腦膜，回納骨片，縫合頭皮結(jié)束手術(shù)。

1.2.2??? 微創(chuàng)B組??? 術(shù)前導(dǎo)航計(jì)劃同A組。麻醉成功后，導(dǎo)航定位下選取血腫最大層面穿刺角度和深度，行長約2 cm縱行切口，乳突牽引器撐開頭皮，鉆孔1枚，十字切開硬膜電凝，然后沿穿刺點(diǎn)遵循術(shù)前導(dǎo)航置入12號引流管，抽吸部分血腫后接引流裝置，經(jīng)皮下隧道穿出固定縫合皮膚。手術(shù)結(jié)束。術(shù)后定期尿激酶鞘內(nèi)注射。

1.3??? 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院費(fèi)用、術(shù)后監(jiān)護(hù)天數(shù)、顱內(nèi)血腫清除率。其中血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%，隨訪預(yù)后情況用日常生活能力量表（Barthel指數(shù)）進(jìn)行評估[3]，Barthel指數(shù)分值越高，生活活動能力越好。

1.4??? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處

2??? 結(jié)果

2.1??? 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

A組術(shù)后監(jiān)護(hù)天數(shù)明顯少于B組，顱內(nèi)血腫清除率高于B組、住院費(fèi)用少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2??? 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月及6個月預(yù)后指標(biāo)比較

A組術(shù)前Barthel指數(shù)和B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后3個月及6個月A組的Barthel指數(shù)較B組的明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3??? 討論

最早在1903年Cushing認(rèn)為高血壓腦出血可以進(jìn)行外科干預(yù)，并列出手術(shù)指征和可行性，但當(dāng)時手術(shù)效果一般。20世紀(jì)80年代，外科手術(shù)治療高血壓腦出血取得顯著進(jìn)步，從開顱血腫清除并去骨瓣減壓，到血腫腔穿刺后置管、小骨窗清除術(shù)，開辟了腦出血微創(chuàng)手術(shù)的新途徑[4]。近年來，隨著神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)不斷完善，神經(jīng)導(dǎo)航定位下高血壓腦出血的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療也逐步發(fā)揚(yáng)，此外多數(shù)老年病患就診時合并有其他基礎(chǔ)病，家屬多不能接受開顱甚至去骨瓣手術(shù)治療，但血腫微創(chuàng)清除理念為多數(shù)家屬所接受。盡管基層醫(yī)院針對一些有基礎(chǔ)病老年腦出血患者多行微創(chuàng)穿刺治療，但療效眾說紛紜[5]，目前關(guān)于導(dǎo)航下老年患者行神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫和微創(chuàng)鉆孔穿刺血腫外引流療效對比報(bào)道較少，本研究就此進(jìn)行回顧性分析比較。

微創(chuàng)鉆孔穿刺血腫盡管簡單快捷、創(chuàng)傷小，但不能在直視下抽吸血腫和有效止血，多數(shù)基層醫(yī)院根據(jù)術(shù)前CT粗略定位，無法完全確定精準(zhǔn)穿刺角度，角度的偏差，導(dǎo)致穿刺深度不好把握，存在一定的損傷概率;穿刺引流術(shù)對穩(wěn)定型血腫需借助尿激酶沖洗來促進(jìn)引流，對于活動性出血需借助凝血酶來處理止血，對于術(shù)中抽吸血腫，顯得力不從心[6]。本研究術(shù)前均3D-CTA檢查排除畸形血管后導(dǎo)入Brainlab導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)前定位穿刺點(diǎn)和穿刺角度，極大地降低了穿刺方向的偏離。且本研究多選擇無功能及血管分布少的額中回前部作為穿刺處，術(shù)中擴(kuò)大骨孔，引流管套于導(dǎo)航針內(nèi)，進(jìn)入血腫腔長徑2/3處，留置引流管常規(guī)走皮下隧道不少于5cm，極大減少了感染率。盡管如此，18例微創(chuàng)鉆孔患者仍出現(xiàn)1例感染，原因?yàn)橐鞴芙宇^處脫落導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染。李涵等[7]對術(shù)前導(dǎo)航穿刺組行頭部粘貼導(dǎo)航標(biāo)志物，CT掃描后將影像學(xué)信息再導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，存在再次CT掃描延誤治療時間和術(shù)中需要再次校對穿刺位置等情況。而本研究應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)，不僅術(shù)前精準(zhǔn)導(dǎo)航，術(shù)中實(shí)時導(dǎo)航可再次確認(rèn)穿刺角度和深度問題。

神經(jīng)內(nèi)鏡作為近幾年新技術(shù)在手術(shù)方面有明顯優(yōu)勢，手術(shù)對腦組織損傷小，直視下清除血腫，避免盲目性手術(shù)[8]。邱迪[9]認(rèn)為，同開顱手術(shù)比較，內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除顱內(nèi)血腫清除率達(dá)79.2%～95%，且遠(yuǎn)期預(yù)后良好[10]，和本研究的結(jié)果一致。

為避免腦組織局部受力造成損傷，本研究中所有神經(jīng)內(nèi)鏡治療組均聯(lián)合球囊行工作通道造瘺，根據(jù)導(dǎo)航角度，球囊注水7ml擴(kuò)張?jiān)殳浶纬莎浀?。本研究中?nèi)鏡清除血腫優(yōu)勢如下：①造瘺后置入透明工作通道鞘，可清晰看到管壁周圍的血塊甚至出血點(diǎn)，針對出血可直視下分別使用壓迫或電凝止血，部分患者血腫長軸遠(yuǎn)端位置深在，受郭邦明等[11]啟發(fā)，術(shù)中對此類血腫專用套筒無法達(dá)到部位，取10 ml注射器減去注射器套筒前端后將其修整平滑作為超長套筒輔助神經(jīng)內(nèi)鏡深處“作業(yè)”，同樣達(dá)到徹底清除血腫目的;②部分顱內(nèi)壓力高者常有血腫涌出，可間接引導(dǎo)內(nèi)鏡方向。即使術(shù)腔壓力不高，透明的擴(kuò)張球囊底部在神經(jīng)內(nèi)鏡照射下往往可以發(fā)現(xiàn)血腫塊的邊緣，透明的工作鞘可順著導(dǎo)入血腫腔，對于質(zhì)地較硬的血凝塊，反復(fù)吸引無效時，可使用活檢鉗夾碎再行吸引清除;③對于合并有腦出血破入腦室患者，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腦室外引流清除腦室內(nèi)及顱內(nèi)深部血腫更有優(yōu)勢[12-13]。清除顱內(nèi)血腫的同時通過調(diào)整工作鞘的深度和角度，可達(dá)到直視下清除腦室積血的目的，避免了對腦組織的過度牽拉。最后使用37℃的復(fù)方氯化鈉液沖洗，可將腦室殘存的血塊沖洗出來;④神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)管徑小，鞘體順滑，減小常規(guī)器械對腦組織的反復(fù)切拉，內(nèi)鏡下透明工作通道可清晰發(fā)現(xiàn)出血情況，降低硬膜外滲血至血腫腔風(fēng)險(xiǎn)[14]。

對于導(dǎo)航下微創(chuàng)血腫穿刺，本研究認(rèn)為：①穿刺點(diǎn)選擇無功能區(qū)或少血管區(qū)域進(jìn)行造瘺，從皮層距血腫最近的路徑進(jìn)入血腫腔減少神經(jīng)副損傷;②顱內(nèi)血腫清除70%～90%即可，否則增加止血時間及再出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能較術(shù)前下降;③老年患者因多有腦萎縮，及時快速有效的通過導(dǎo)航下血腫清除，平緩地降低了因腦水腫帶來顱高壓風(fēng)險(xiǎn)，避免再次去骨瓣;④破入腦室的患者術(shù)后要放置引流管并保證通暢;⑤術(shù)后平穩(wěn)控制血壓，及時糾正水電解質(zhì)紊亂;⑥盡管微創(chuàng)鉆孔血腫穿刺無法一次性徹底清除血腫，但其操作簡單快速損傷小，結(jié)合導(dǎo)航可最大程度減少盲穿機(jī)會，適用于高齡不能耐受全身麻醉的老年患者[15-16]。

綜上所述，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可提高血腫清除效果，預(yù)后優(yōu)于鉆孔外引流。李成忠等[17]對48例高血壓腦出血患者行神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的近期效果及預(yù)后對比認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，但清除血腫效果理想，可降低格拉斯昏迷評分，并發(fā)癥更少，可提高患者神經(jīng)功能與日常生活能力，得出結(jié)論和本研究基本一致。臨床上應(yīng)具體根據(jù)患者發(fā)病時間、出血部位、血腫大小、經(jīng)濟(jì)承受力和醫(yī)療技術(shù)條件等情況，靈活選擇手術(shù)方案，以提高臨床療效、患者滿意度及改善預(yù)后情況。

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