何源源

山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)新汶中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東新泰 271200

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)-肌肉傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，發(fā)病主要是由于自身抗體介導(dǎo)的神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上AChR受損引起[1]。進(jìn)而誘發(fā)患者部分或全身骨骼肌無(wú)力和極易疲勞等癥狀，進(jìn)一步影響患者生活質(zhì)量，因此需要對(duì)重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行早期診斷和早期治療[2]。當(dāng)前臨床治療中，主要采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法進(jìn)行治療，但長(zhǎng)期大量的激素用藥會(huì)使患者機(jī)體原有代謝機(jī)能紊亂，導(dǎo)致不良事件發(fā)生率增加，因此在實(shí)際臨床治療中，常常使用其他藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊療法進(jìn)行治療[3-4]。該治療方法一方面既可以提高治療效果，縮短治療時(shí)間，另一方面也可以減少糖皮質(zhì)激素的使用量，進(jìn)而減少不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后。免疫球蛋白是一種具有抗體活性的化學(xué)結(jié)構(gòu)[5]，與抗體分子相似的球蛋白，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用治療能有效將免疫球蛋白的抗體輸送給患者，將免疫球蛋白的乙酰膽堿受體轉(zhuǎn)換為患者自身抗原，從而幫助患者自身乙酰膽堿抗體的生成，促進(jìn)患者機(jī)體自身免疫反應(yīng)的發(fā)生，外源性IgG可以干擾AChR抗體與AChR的結(jié)合，從而保護(hù)AChR不被抗體阻斷，最終起到免疫保護(hù)的作用。該研究方便選取該院2016年4月—2021年3月收治的80例重癥肌無(wú)力患者采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法和免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊療法，探究免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊療法的實(shí)際治療功效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的80例重癥肌無(wú)力患者，隨機(jī)按照每組40例患者分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》中重癥肌無(wú)力的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有部分或全身骨骼肌無(wú)力、易疲勞、活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕的癥狀；③在接受膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀均有所改善；④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物過(guò)敏的患者；②同期使用其他免疫抑制藥物治療的患者；③合并其他組織性器官?lài)?yán)重感染性疾病的患者；④合并其他惡性腫瘤等疾病的患者；⑤大量吸煙或飲酒的患者；⑥有凝血相關(guān)疾病的患者；⑦不遵循醫(yī)囑治療，不具有治療依從性的患者。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡19～51歲，平均（37.14±4.83）歲；Ⅱ型14例，Ⅲ型14例，Ⅳ型12例；病程1～17年,平均（8.87±3.12）年。觀察組中男21例，女19例；年齡18～49歲，平均（35.87±4.12）歲；Ⅱ型15例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例；病程1～15年，平均（8.15±3.44）年。兩組患者資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)糖皮質(zhì)激素沖擊療法，具體療法為：每次口服溴吡斯的明片(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020867)60 mg，4次/d，進(jìn)行靜脈滴注甲基潑尼松龍(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020193)1 g/d，連續(xù)靜滴3 d，隨后每日減半量，即500 mg/d、250 mg/d、125 mg/d，繼之改為口服甲基潑尼松龍50 mg/d。當(dāng)病情穩(wěn)定后再逐漸減量，地塞米松10 mg/d靜脈滴注，連用7～10 d，臨床癥狀穩(wěn)定改善后，停用地塞米松，改為潑尼松60 mg隔日頓服。當(dāng)癥狀消失后，逐漸減量至5～15 mg長(zhǎng)期維持1年。

觀察組在對(duì)照組開(kāi)始采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法治療后，加用靜脈滴注丙種球蛋白（國(guó)藥準(zhǔn)字S1097 0081）0.4 g/（kg·d）。在剛開(kāi)始加用時(shí)保持40 mL/h的靜脈滴注速度，隨后每30分鐘加快靜脈滴注速度，每次加快10 mL/h，加快速度最高至100 mL/h。定期復(fù)查患者血常規(guī)和肝功能狀況，如有異常情況，需根據(jù)患者個(gè)人情況及時(shí)調(diào)整藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療后兩組患者抗乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）；兩組患者實(shí)際治療效果包括治愈（肌力恢復(fù)，停止用藥）、顯效（肌力恢復(fù)顯著，相關(guān)癥狀緩解顯著）、好轉(zhuǎn)（肌力有一定程度恢復(fù)，相關(guān)癥狀有一定程度緩解）、無(wú)效（肌無(wú)力和臨床癥狀無(wú)改變）；兩組患者治療前后的臨床癥狀積分（具體包括眼瞼下垂、視力模糊、復(fù)視、斜視、苦笑容、肢體疲勞、面肌無(wú)力和咀嚼吞咽困難共8項(xiàng)，共計(jì)60分，其中分值越高代表患者臨床癥狀越嚴(yán)重）；兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況（包括嘔吐、惡心、頭暈）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在治療前后的AChR-Ab比較

治療前，兩組患者的AChR-Ab水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者的AChRAb均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且觀察組患者的AChR-Ab水平明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后AChR-Ab比較[（±s），nmol/L]Table 1 Comparison of AChR-Ab between the two groups of patients before and after treatment[（±s），nmol/L]

表1 兩組患者治療前后AChR-Ab比較[（±s），nmol/L]Table 1 Comparison of AChR-Ab between the two groups of patients before and after treatment[（±s），nmol/L]

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2.2 兩組患者療效比較

觀察組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]Table 2 Comparison of curative effect between two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者在治療前后的臨床癥狀積分比較

治療前，兩組患者的臨床癥狀積分基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的臨床癥狀積分較治療前均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組臨床癥狀積分明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的臨床癥狀積分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of clinical symptom scores between the two groups of patients before and after treatment[(±s),points]

表3 兩組患者治療前后的臨床癥狀積分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of clinical symptom scores between the two groups of patients before and after treatment[(±s),points]

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2.4 兩組患者治療后的不良反應(yīng)情況比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后的不良反應(yīng)情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients after treatment[n(%)]

3 討論

重癥肌無(wú)力作為神經(jīng)系統(tǒng)的一種獲得性自身免疫性疾病，可累及全身骨骼肌甚至咽喉肌、呼吸肌，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全[6-7]。而目前臨床上關(guān)于重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，在臨床治療中也以藥物為主，當(dāng)前臨床治療中主要使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，在糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生效用后逐漸減少用量，該療法主要是通過(guò)抑制細(xì)胞因子的表達(dá)，誘導(dǎo)患者免疫細(xì)胞凋亡和促進(jìn)患者淋巴細(xì)胞活化與增生[8-10]。目的在于改善患者的免疫功能，有效降低患者的AChR-Ab水平。但是在臨床治療中由于長(zhǎng)期使用大劑量的糖皮質(zhì)激素治療，容易導(dǎo)致患者對(duì)該藥物的敏感性降低，產(chǎn)生對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴(lài)，影響患者機(jī)體內(nèi)的正常乙酰膽堿受體活性，使患者出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，導(dǎo)致重癥肌無(wú)力危象[11-13]。因此對(duì)于重癥肌無(wú)力患者的治療需要選取更為安全、有效的治療方式。當(dāng)前，免疫球蛋白成為臨床醫(yī)學(xué)中與糖皮質(zhì)激素沖擊療法聯(lián)合治療的常用藥物，通過(guò)靜脈滴注免疫球蛋白能夠有效增強(qiáng)患者自身抗體競(jìng)爭(zhēng)，并利用患者自身的負(fù)反饋機(jī)制抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生體內(nèi)抗體，促進(jìn)消除患者的免疫復(fù)合物，可以短期內(nèi)有效緩解患者肌無(wú)力癥狀[14-16]。

目前臨床醫(yī)學(xué)中關(guān)于重癥肌無(wú)力患者的具體治療方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為在治療方案中，糖皮質(zhì)激素沖擊療法仍是臨床治療的首要選擇方案，糖皮質(zhì)激素可以抑制患者的淋巴細(xì)胞活性，抑制其增殖與活化，減少炎癥細(xì)胞因子釋放[17-18]。在進(jìn)行糖皮質(zhì)激素沖擊治療時(shí)可以短期內(nèi)達(dá)到顯著刺激患者機(jī)體淋巴細(xì)胞活性的作用，有效緩解患者的臨床癥狀。但是對(duì)于治療中存在的用量較大可能導(dǎo)致患者肌無(wú)力癥狀更為明顯，惡心、頭暈等不良事件發(fā)生，因此為了減少大劑量使用糖皮質(zhì)激素治療帶來(lái)的不良事件和提高實(shí)際療效，采用靜脈滴注免疫球蛋白與糖皮質(zhì)激素沖擊療法聯(lián)合，目的在于一方面充分發(fā)揮糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)免疫功能、抑制乙酸膽堿受體抗體生成，進(jìn)一步修復(fù)神經(jīng)-肌肉接頭的運(yùn)動(dòng)終板，另一方面通過(guò)靜脈滴注免疫球蛋白來(lái)調(diào)節(jié)患者細(xì)胞和體液免疫功能，中和導(dǎo)致重癥肌無(wú)力發(fā)生的AChR抗體，進(jìn)而保護(hù)患者靶向組織，提高患者自身免疫復(fù)合物的清除功能，減少使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法后的不良事件發(fā)生，保障治療的有效性和安全性[19]。

在該文研究中，對(duì)收治的重癥肌無(wú)力患者分別采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法和免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)沖擊療法，結(jié)果顯示在治療前，兩組患者的AChRAb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者的AChR-Ab均較治療前明顯下降（P＜0.05），并且觀察組患者的血清AChR抗體水平為（0.21±0.10）nmol/L，顯著低于對(duì)照組（0.37±0.19）nmol/L（P＜0.05）；觀察組的治療有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組（75.00%）（P＜0.05）；治療前，兩組患者的臨床癥狀積分基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的臨床癥狀積分較治療前均有明顯降低（P＜0.05）；并且治療后，觀察組的臨床癥狀積分為（4.96±1.62）分，顯著低于對(duì)照組（8.03±2.45）分（P＜0.05）；觀察組未出現(xiàn)一例不良事件發(fā)生，不良事件發(fā)生率為0.00%，顯著低于對(duì)照組（20.00%）（P＜0.05）。閆芳等[20]研究表示，對(duì)觀察組給予靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)照組給予糖皮質(zhì)激素治療，結(jié)果顯示觀察組治療有效率90.6%高于對(duì)照組71.2%（P＜0.05）。應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療效果顯著,可及時(shí)控制病情進(jìn)展,調(diào)節(jié)免疫功能，與該文研究結(jié)果一致。王芳[21]的研究結(jié)果顯示，對(duì)重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行靜脈注射免疫球蛋白治療，其血清AchR-Ab抗體水平（0.18±0.22）mmol/L較未使用免疫球蛋白治療的對(duì)照組（0.28±0.32）mmol/L有明顯降低（P＜0.05），與該文研究結(jié)果一致。表明在臨床中治療重癥肌無(wú)力患者使用免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊療法安全性較好，療效較好。

綜上所述，對(duì)重癥肌無(wú)力患者采用免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊療法可以提高治療效果，降低患者血清AChR-Ab水平，有效減少不良事件的發(fā)生。