袁新春，董偉，劉學(xué)永

江蘇省沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇沛縣 221600

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床危重癥之一，是引起腦血管意外死亡的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率高達(dá)10%左右，尤其以高血壓、高血脂、糖尿病患者為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高發(fā)人群，對(duì)生活、健康甚至生命安全均造成危害。臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是造成患者死亡的直接原因，占比＞70%，且患者預(yù)后具有極高的致殘率，＞35%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者遺留后遺癥[1]。目前臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多采取手術(shù)方式，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭議，一些醫(yī)師認(rèn)為動(dòng)脈瘤破裂出血早期患者存在腦血管痙攣、腦水腫等情況，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較高，一些醫(yī)師認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂48 h內(nèi)進(jìn)行超早期手術(shù)能夠降低腦血管痙攣出現(xiàn)，同時(shí)患者預(yù)后效果佳[2]。而持續(xù)腰大池引流則能夠降低腦脊液中內(nèi)皮素濃度，預(yù)防腦血管痙攣，兩者聯(lián)合治療對(duì)提高治療效果，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)具有意義影響。簡單隨機(jī)選取2017年1月—2021年6月沛縣人民醫(yī)院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者50例，簡述超早期顯微手術(shù)配合持續(xù)腰大池引流的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機(jī)選取該院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者50例，以雙盲法進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組25例，男18例，女7例；年齡44～78歲，平均（60.33±1.34）歲；根據(jù)患者蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)法[3]顯示，8例為Ⅰ級(jí)，11例為Ⅱ級(jí)，5例為Ⅲ級(jí)，1例為Ⅳ級(jí)。觀察組25例，男17例，女8例；年齡44～79歲，平均（60.35±1.33）歲；患者蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)結(jié)果顯示，7例為Ⅰ級(jí)，12例為Ⅱ級(jí)，4例為Ⅲ級(jí)，2例為Ⅳ級(jí)。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①所有患者經(jīng)影像檢查均確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂情況；②患者均為首次發(fā)??；③患者均于病發(fā)后24 h內(nèi)入院；④患者均同意參與且積極配合該次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅴ級(jí)患者；②出現(xiàn)腦室擴(kuò)張情況的患者；③抵觸配合研究患者。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均由同一主刀醫(yī)生實(shí)施超早期顯微手術(shù)，在開顱下對(duì)破裂的動(dòng)脈瘤上下游給予夾閉治療。首先打開顱底的腦池，低速釋放腦脊液，待腦組織回縮后打開腦外側(cè)裂。經(jīng)由側(cè)裂，逐層切開腦組織，根據(jù)術(shù)前影像資料尋找腦血管瘤的具體位置，充分暴露病灶后對(duì)其瘤體上下游的頸部予以充分剝離，夾閉后鈍性分離破裂的瘤體病灶。待動(dòng)脈瘤病灶完全剝離后，使用罌粟堿溶液對(duì)手術(shù)區(qū)域給予反復(fù)沖洗，確認(rèn)無活動(dòng)性出血點(diǎn)后將腦組織恢復(fù)原位，關(guān)閉骨窗和表皮組織。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在超早期顯微手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)腰穿引流，每日進(jìn)行常規(guī)腰穿，操作時(shí)取側(cè)臥位，選擇在腰椎L4～L5或L3～L4間進(jìn)行穿刺，先給予表皮消毒和局部浸潤式麻醉處理，待麻醉生效后選擇規(guī)格為7號(hào)或9號(hào)的腰穿針穿刺，在連接導(dǎo)管后緩慢將腦脊液引流出體外。要求每次引流時(shí)的具體劑量控制在30～60 mL，直至腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在500×106/L在肉眼觀察下，引流液清亮后即可結(jié)束引流干預(yù)。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在超早期顯微手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)腰大池引流，需在手術(shù)結(jié)束的24 h內(nèi)持續(xù)引流。操作時(shí)同樣選擇側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇在腰大池的L3～L5間隙，穿刺成功后在蛛網(wǎng)膜下腔的10～15 cm處置入硅膠軟導(dǎo)管，規(guī)格為直徑1 mm，在軟管的末端連接引流袋，中間安裝控制閥，將引流時(shí)的速度控制在2～5滴/min，術(shù)后24 h內(nèi)的引流總量控制在200～350 mL間，直至腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在500×106/L，引流液肉眼觀察下清亮后即可結(jié)束引流干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后3、6、9、12 d腦脊液壓力及腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量變化情況。利用NIHSS評(píng)分對(duì)兩組患者治療前后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)設(shè)定0～45分，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，反之越輕。利用Barthel指數(shù)對(duì)兩組患者治療前后生活能力進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分?jǐn)?shù)與患者生活能力呈正相關(guān)。對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（±s）來表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間腦脊液壓力對(duì)比

觀察組患者術(shù)后3、6、9、12 d腦脊液壓力值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間腦脊液壓力對(duì)比[（±s）,mmH2O]Table 1 Comparison of cerebrospinal fluid pressure at different times after surgery between the two groups[（±s）,mmH2O]

表1 兩組患者不同時(shí)間腦脊液壓力對(duì)比[（±s）,mmH2O]Table 1 Comparison of cerebrospinal fluid pressure at different times after surgery between the two groups[（±s）,mmH2O]

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2.2 兩組患者不同時(shí)間腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量對(duì)比

觀察組患者術(shù)后3、6、9、12 d腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量對(duì)比[（±s）,×106/L]Table 2 Comparison of the number of red blood cells in the cerebrospinal fluid of patients after surgery between the two groups[（±s）,×106/L]

表2 兩組患者不同時(shí)間腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量對(duì)比[（±s）,×106/L]Table 2 Comparison of the number of red blood cells in the cerebrospinal fluid of patients after surgery between the two groups[（±s）,×106/L]

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2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及Barthel指數(shù)對(duì)比

治療前評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能、生活能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者神經(jīng)功能評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及Barthel指數(shù)對(duì)比[（±s）,分]Table 3 Comparison of neurological function and Barthel index of patients before and after treatment between the two groups[（±s）,points]

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及Barthel指數(shù)對(duì)比[（±s）,分]Table 3 Comparison of neurological function and Barthel index of patients before and after treatment between the two groups[（±s）,points]

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2.4 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

顱腦內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于腦組織常見病癥之一，其正常情況下對(duì)人體的危害相對(duì)較小，但如發(fā)生破裂即會(huì)給患者帶來極大的危害，通常當(dāng)其處于較大情緒波動(dòng)、高體力運(yùn)動(dòng)、用力排便、驟然發(fā)力等情況下更容易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。一旦病灶破裂就會(huì)引發(fā)急性腦出血癥狀，出血灶在短時(shí)間內(nèi)會(huì)壓迫腦實(shí)質(zhì)、腦神經(jīng)組織等，因此致殘率、致死率均相對(duì)較高。目前針對(duì)該病變的首推治療方式為顯微外科手術(shù)，借由顯微鏡下觀察病灶的狀態(tài)，并給予夾閉和切除，有效清除顱內(nèi)出血灶的同時(shí)，還可將動(dòng)脈瘤血液供給完全中斷，也是目前最有效的治療方式[5-6]。

顯微外科手術(shù)應(yīng)用在動(dòng)脈瘤破裂患者時(shí)，不同研究者所持觀點(diǎn)也具有一定差異，部分群體主張?jiān)趧?dòng)脈瘤破裂的10 d后再行手術(shù)，其主要是由于出血灶形成的早期不僅伴有腦水腫癥狀，且腦組織內(nèi)血管還可能具有痙攣的情況，加之患者本身各種全身性癥狀，因此不利于實(shí)施開顱手術(shù)，另有部分學(xué)者則認(rèn)為可在破裂后的3 d內(nèi)即可進(jìn)行手術(shù)[7-8]。超早期手術(shù)概念則指的是在動(dòng)脈瘤破裂的48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其目的在于更早地對(duì)出血病灶和動(dòng)脈瘤病灶予以清除，此時(shí)出血灶內(nèi)的紅細(xì)胞還未完全溶解，因而氧和血紅蛋白的濃度相對(duì)較低。而如果延后手術(shù)時(shí)間，則會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞或凝血塊溶解率大幅提升，此時(shí)出血灶內(nèi)的氧和血紅蛋白濃度便會(huì)大幅提升，腦血管痙攣的概率也會(huì)隨之提升，加之凝血塊和周圍腦組織的粘附性進(jìn)一步提升，也增加了手術(shù)操作的難度。但需要注意的是，超早期階段腦組織的水腫癥狀較為活躍，在手術(shù)操作時(shí)不利于充分暴露動(dòng)脈瘤病灶，也更容易在分離和切割時(shí)損傷周圍腦組織，因此超早期動(dòng)脈瘤切除手術(shù)需配合顯微技術(shù)，以提升操作的精確性[9-11]。

顯微下超早期手術(shù)實(shí)際操作時(shí)還需注意幾點(diǎn)內(nèi)容：①手術(shù)前需為患者提供適量的脫水劑，并利用短暫通氣法等手段干預(yù)，有效降低顱內(nèi)壓強(qiáng)，從而在操作時(shí)保護(hù)腦組織；②選擇合理的入路方向，可由側(cè)裂沿腦組織自然肌理探入，最大程度減少對(duì)腦組織的機(jī)械損傷；③需盡可能針對(duì)腦池、蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行解剖，并以銳性分離的方式處理蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)，釋放部分腦脊液后減少對(duì)周圍腦實(shí)質(zhì)的牽拉影響[12-14]；④先對(duì)遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤病灶的血腫灶給予切除，再夾閉動(dòng)脈瘤病灶上下游的血管，并給予鈍性分離；⑤需要在顱內(nèi)壓下降到穩(wěn)定程度后才能給予顱內(nèi)解剖和病灶分離，如顱內(nèi)壓相對(duì)較高則在分離病灶時(shí)容易造成二次破裂和顱內(nèi)出血；⑥在分離動(dòng)脈瘤前需充分解剖周圍的血管，以便提升夾閉的準(zhǔn)確性，并給予各分支血管保護(hù)，避免對(duì)穿支動(dòng)脈造成損傷；⑦針對(duì)存在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積水的患者群體，需先開顱穿刺入腦室引流，待顱內(nèi)壓穩(wěn)定后方可開展手術(shù)[15-16]；⑧如手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腦實(shí)質(zhì)腫脹或術(shù)中較為嚴(yán)重，則需先對(duì)顳葉前部，甚至前中部給予切除，如仍無法充分暴露動(dòng)脈瘤病灶，則需將顳角打開后引流腦脊液；⑨在切除動(dòng)脈瘤時(shí)需根據(jù)病灶的相對(duì)位置、實(shí)際體積、形狀等選擇對(duì)應(yīng)規(guī)格的動(dòng)脈夾，確保血管夾閉后不會(huì)出現(xiàn)出血的情況。

與此同時(shí)，在近幾年的研究中發(fā)現(xiàn)可利用腰大池引流技術(shù)配合超早期手術(shù)，該引流治療的目的在于控制術(shù)后腦脊液當(dāng)中溶解的血紅蛋白、內(nèi)皮素等的含量，也可有效降低顱內(nèi)壓降，從而降低術(shù)后患者的昏迷深度，有效降低蘇醒后的頭痛、血管痙攣等程度，控制腦梗死的發(fā)生概率。且引流后降低血紅蛋白濃度，可降低對(duì)神經(jīng)組織和細(xì)胞產(chǎn)生的不良刺激，控制蛛網(wǎng)膜下腔粘連程度，抑制術(shù)后腦積水的發(fā)生概率[17-18]。但傳統(tǒng)引流操作下有較高概率引發(fā)腦疝，進(jìn)而造成患者需二次手術(shù)，導(dǎo)致臨床病死率大幅提升。持續(xù)性腰大池引流則可以更好地控制引流速度和單位時(shí)間內(nèi)引流量，使得顱內(nèi)壓下降速度更加均勻，避免對(duì)腦組織、腦神經(jīng)等的過度影響，降低傳統(tǒng)一次性快速引流導(dǎo)致的顱內(nèi)壓梯度性下降的危害[19-20]。另外持續(xù)性引流還可避免反復(fù)腰穿操作帶來的痛苦，也能降低感染的發(fā)生概率。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥率僅為4.00%，明顯低于對(duì)照組32.00%（P＜0.05）。該研究結(jié)果與劉國華等[20]發(fā)表文章結(jié)果觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率16.67%低于對(duì)照組40.00%（P＜0.05）相一致。

綜上所述，利用持續(xù)性腰大池引流可以更好地降低顱內(nèi)壓力，快速稀釋腦脊液中紅細(xì)胞含量，從而有效預(yù)防術(shù)后腦疝的并發(fā)率，值得在臨床實(shí)踐應(yīng)用中推廣。