陳想 許珊

[摘要]目的探討阿替普酶溶栓方案對治療急性肺栓塞的價值。方法選擇2019年2月至2020年10月在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（武漢市第六醫(yī)院）診治的89例急性肺栓塞患者為研究對象，用隨機數(shù)字法分成對照組（給予低分子肝素治療，n=44）和觀察組（在對照組基礎(chǔ)上予以阿替普酶治療，n=45）。比較兩組治療前后肺通氣功能、治療前后肌鈣蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）、血清 B 型尿鈉肽（BNP）、D-二聚體（D-D）及同型半胱氨酸（Hcy）水平，比較兩組不良反應(yīng)情況。結(jié)果治療后觀察組每分鐘靜息通氣量（VE）、潮氣量（TV）和血氧飽和度（SaO2）水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。治療后觀察組cTn Ⅰ、BNP、D-D 及Hcy水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療前 PAP、RVID、PASP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;治療后觀察組 PAP、RVID、PASP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.89%（4/45），與對照組的11.36%（5/44）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。結(jié)論臨床治療急性肺栓塞中采用阿替普酶溶栓可有效改善患者肺通氣功能，提高臨床療效，同時未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，有借鑒意義。

[關(guān)鍵詞]阿替普酶;急性肺栓塞;低分子肝素;肺通氣功能;不良反應(yīng)

[中圖分類號] R563.5? [文獻標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0102-04

The value of alteplase thrombolysis in the treatment of acute pulmonary embolism

CHEN? XiangXU? Shan

1.Department of Respiratory Medicine and Intensive Care Unit， Affiliated Hospital of Jianghan University， the Six Hospital of Wuhan， Hubei， Wuhan 430000， China;2. Department of Pediatrics， Wuhan Hankou Hospital， Hubei， Wuhan 430000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of alteplase thrombolysis in the treatment of acute pulmonary embolism （APE）. Methods A total of 89 patients with APE treated at the Affiliated Hospital of Jianghan University， the Six Hospital of Wuhan from February 2019 to October 2020 were selected as study subjects and divided into the control group （treated with low-molecular-weight heparin， n=44） and the observation group （treated with alteplase on the basis of the treatment in the control group， n=45） according to the random number method. The pulmonary ventilation function and the levels of cardiac troponin Ⅰ（cTn Ⅰ）， serum B-type natriuretic peptide （BNP）， D-dimer （D-D） and homocysteine （Hcy） before and after treatment were compared between the two groups， and the incidence of adverse reactions was also compared between the two groups. Results After treatment， the levels of minute ventilation volume at rest （VE）， tidal volume （TV） and oxygen saturation （SaO2） in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The level of partial pressure of end-tidal carbon dioxide （ETCO2） was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. After treatment， the levels of cTn Ⅰ ， BNP， D-D and Hcy in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the levels of pulmonary artery pressure （PAP）， RVID and pulmonary artery systolic pressure （PASP） before treatment （P >0.05）. While after treatment， the levels of PAP， RVID and PASP in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The total incidence of adverse reactions was 8.89%（4/45） in the observation group and 11.36%（5/44） in the control group， with no statistically significant difference between the two groups （P >0.05）. Conclusion The application of alteplase thrombolysis in the clinical treatment of APE can effectively improve the pulmonary ventilation function of patients and clinical efficacy， while not increasing the incidence of adverse reactions. Thus， it is worthy of reference.

[Key words] Alteplase; Acute pulmonary embolism; Low-molecular-weight heparin; Pulmonary ventilationfunction; Adverse reactions

急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。該病具有高病發(fā)率、高病死率的特點，給患者的生命安全造成嚴重的威脅[2]。臨床針對急性肺栓塞通常采用抗凝與溶栓治療方式[3]，改善肺血管血容量，恢復(fù)肺組織血液灌注，傳統(tǒng)抗凝與溶栓藥物雖效果較為理想，但起效較慢，如低分子肝素鈉和華法林鈉，達不到理想治療效果。阿替普酶為一種新一代的溶栓藥物，具有較高的特異性，對血凝塊與血液中的纖維蛋白原起到良好的抑制作用，具有較高的血栓開通率[4]。為探討阿替普酶溶栓方案對治療急性肺栓塞的價值，本研究選取江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（武漢市第六醫(yī)院）診治的89例急性肺栓塞患者為研究對象，給予阿替普酶溶栓方案，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2020年10月在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（武漢市第六醫(yī)院）診治的89例急性肺栓塞患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=44）和觀察組（n=45）。對照組男30例，女14例，年齡29～76歲，平均（53.25±6.12）歲;發(fā)病至入院治療平均時間（13.88±3.47）h。觀察組男29例，女16例，年齡30～75歲，平均（53.31±5.83）歲;發(fā)病至入院治療平均時間（13.96±3.51）h。兩組患者性別、年齡、治療平均時間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合《2014年歐洲心臟學(xué)會急性肺栓塞診斷治療指南解讀》[5]中關(guān)于急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病至確診時間不超過15 d;②本研究治療前15 d 內(nèi)患者未進行抗凝治療;③入選者均發(fā)生血流動力學(xué)改變。④所有患者均知曉并同意此次研究，且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦、心、腎等器官嚴重疾病者;②伴有重度感染者;③妊娠期女性。

1.3 方法

所有患者均進行肺動脈造影和常規(guī)檢查，并行止痛、吸氧等對癥支持治療。對照組在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈉注射液[深圳市天道醫(yī)藥有限公司（國產(chǎn)），國藥準(zhǔn)字 H20056846]0.4 ml 行皮下注射，1次/12 h，治療療程為3～5 d，低分子肝素鈉皮下注射3 d后，加用華法林鈉片（河南中杰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H19993692，規(guī)格：2.5 mg）治療，口服，3.5 mg/d，治療療程為6個月，施以國際標(biāo)準(zhǔn)比率檢測 INR，一旦至2.0～3.0，停止注射低分子肝素鈉注射液，僅給予口服華法林鈉片治療。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH& Co.KG，注冊證號S20160055）治療，取50 mg 本品，將其溶于50 ml 0.09%的生理鹽水中，利用靜脈泵于2 h 內(nèi)泵完，療程為1～3 d，當(dāng)患者血流動力學(xué)或血壓穩(wěn)定后應(yīng)立即停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組治療前后肺通氣功能。分別于治療前后利用購于德國肺功能檢測儀對兩組患者的每分鐘靜息通氣量（VE）、潮氣量（TV）、血氧飽和度（SaO2）及呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）水平進行檢測[6-7]。②兩組治療前后肌鈣蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）、血清 B 型尿鈉肽（BNP）、D-二聚體（D-D）及同型半胱氨酸（Hcy）水平。分別抽取兩組患者清晨空腹靜脈血5ml，離心，去上清液，置于低溫箱保存待測。檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，嚴格依照試劑盒操作要求進行檢測[8-9]。③對比兩組治療前后肺動脈壓（PAP）、右室內(nèi)徑（RVID）、三尖瓣可探及收縮期重度反流（PASP）;④兩組不良反應(yīng)情況。包括牙齦出血、消化道出血、皮膚黏膜出血等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，行 t 檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺通氣功能比較

治療前兩組 VE、TV、SaO2及 ETCO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組 VE、TV、SaO2 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），ETCO2 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后cTnⅠ、BNP、D-D及Hcy水平比較

治療前兩組cTn Ⅰ、BNP、D-D 及Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;治療后觀察組cTn Ⅰ、BNP、D-D 及Hcy水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.3 兩組患者右心功能比較

兩組治療前 PAP、RVID、PASP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）;治療后觀察組 PAP、 RVID、PASP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生牙齦出血2例、消化道出血1例、皮膚黏膜出血1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.89%（4/45）;對照組發(fā)生牙齦出血2例、消化道出血1例、皮膚黏膜出血2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.36%（5/44）;兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3討論

急性肺栓塞是臨床呼吸內(nèi)科常見的一種急危重癥，具有較高的致死率。其病機較為復(fù)雜，研究結(jié)果指出，血栓栓塞將肺動脈主干或分支阻斷，致使肺循環(huán)障礙，進而引發(fā)急性肺栓塞[10-11]。抗凝、溶栓是臨床治療急性肺栓塞的主要方案，低分子肝素鈉作為臨床中抗凝常用藥，具有抗Xa活性，藥效學(xué)研究顯示，其可抑制體內(nèi)、體外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，在抗栓的同時，具有較小的出血率[12-13]。華法林鈉也是臨床抗凝的常用藥，其為一種雙香豆素類中效抗凝劑，通過競爭性對抗維生素 K，抑制肝細胞中凝血因子的合成，同時還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，最終發(fā)揮抗凝和抗血小板聚集的作用[14-15]。單純采用抗凝藥物治療急性肺栓塞的效果欠佳，血管再通率較低，因此臨床常配以溶栓藥物聯(lián)合治療，尿激酶是臨床常用的溶栓藥物，其雖能對血液中的纖維蛋白原和血凝塊進行有效抑制，但其特異性較低，血栓再通率較差[16-17]。近年來，阿替普酶被廣泛應(yīng)用于臨床治療肺栓塞中，且效果理想。其為重組人組織型纖溶酶原激活劑的變異體，具有較高的特異性，能夠促進體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性，特異性地使血栓內(nèi)的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，進而起到溶解血栓的作用[18]。

本研究中，治療后觀察組 VE、TV、SaO2水平均高于對照組（P <0.05）， ETCO2水平低于對照組（ P <0.05），提示急性肺栓塞的治療中采用阿替普酶可明顯提高患者肺功能，促進患者的預(yù)后。阿替普酶具有兩個環(huán)狀結(jié)構(gòu)，因而其對纖維蛋白的親和力強大，故在用藥后可選擇性激活血栓中的纖溶酶原，使纖溶酶原在局部轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進而發(fā)揮溶栓作用，恢復(fù)肺組織再灌注，快速恢復(fù)患者肺功能，迅速改善氧合指數(shù)，提高治療效果[19]。本研究中，治療后觀察組cTn Ⅰ、BNP、D-D 及Hcy水平均低于對照組（P <0.05），提示將阿替普酶用于治療急性肺栓塞能夠有助于改善患者血清中的cTn Ⅰ、 BNP、D-D 及Hcy水平，促進患者恢復(fù)，若在發(fā)病早期及時進行靜脈溶栓治療，則可以有效對部分甚至全部血栓進行消除，改善血流動力學(xué)。國內(nèi)學(xué)者楊镋靈[20]在阿替普酶聯(lián)合低分子肝素對肺栓塞患者的有效性及不良反應(yīng)發(fā)生的影響的研究結(jié)果顯示，采用阿替普酶聯(lián)合低分子肝素治療的研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于采用華法林鈉和低分子肝素治療的對照組，且研究組的治療效果明顯較對照組優(yōu)，這與本研究結(jié)果相一致。本研究中，治療后觀察組 PAP、RVID、PASP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。數(shù)據(jù)表明，阿替普酶降低右心室前負荷，改善患者右心功能，逆轉(zhuǎn)右心功能衰竭，進一步降低肺栓塞病死率。本研究中，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.89%（4/45），與對照組11.36%（5/44）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），說明阿替普酶溶栓方案未明顯提高急性肺栓塞患者的不良反應(yīng)，安全性較好。因阿替普酶進行選擇性地激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，因此不會發(fā)生使用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥。

綜上所述，臨床治療急性肺栓塞中采用阿替普酶溶栓可有效改善患者肺通氣功能，提高臨床療效，同時未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，有借鑒意義。

[參考文獻]

[1]劉雪蓮，劉艷潔，白潔，等.活血散結(jié)方結(jié)合常規(guī)溶栓抗凝治療急性肺栓塞的效果分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2019，14（8）：2021-2024.

[2]柴海強.丹紅注射液聯(lián)合利伐沙班治療急性肺栓塞的臨床療效及其對凝血功能、血管內(nèi)皮功能、炎性反應(yīng)的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2019，27（1）：70-74.

[3]張嬋娟，李鈺，王翠紅，等.阿替普酶注射劑治療老年急性肺栓塞溶栓的安全性研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（24）：2225-2227.

[4]吳玉枝，武愛萍.尿激酶與阿替普酶溶栓治療中高危肺栓塞患者的療效分析[J].中國藥物與臨床，2018，18（6）：993-995.

[5]梁峰，胡大一，沈珠軍，等.2014年歐洲心臟學(xué)會急性肺栓塞診斷治療指南解讀[J].中華心臟與心律電子雜志，2014，2（3）：27-32.

[6]葉蕊，王翠紅，趙立，等.阿替普酶注射劑治療急性肺栓塞的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2018，12（1）：1598-1600.

[7]李嘉鑫，張浩躍，李涵.補肺化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合阿替普酶治療慢性肺栓塞療效及對血清高遷移率族蛋白 B1、肌鈣蛋白和血漿 D-二聚體的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（22）：2467-2469，2477.

[8]雷雯，張濤，董昭興，等.低分子肝素治療肺栓塞60例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（19）：94-96.

[9]張?zhí)?，高興法，王利東.CT 肺動脈成像對急性肺栓塞嚴重程度和右心功能的評價應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（21）：205-208.

[10]王紅泉.阿替普酶聯(lián)合利伐沙班治療急性肺栓塞的臨床療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（15）：28-29.

[11]姬峰，金華，傅金鳳，等.阿替普酶聯(lián)合利伐沙班治療急性肺栓塞臨床研究[J].中國藥業(yè)，2019，28（16）：51-53.

[12]張學(xué)霞.阿替普酶與尿激酶治療急性肺栓塞溶栓的有效性及安全性研究[J].中外醫(yī)療，2018，37（18）：122-124.

[13]王秋桐，吳爽，劉穎，等.阿替普酶與尿激酶初始溶栓治療中老年急性肺栓塞患者治愈率與安全性的 Meta 分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2020，28（7）：88-95.

[14]邱男，安亞平，龍永錦，等.阿替普酶聯(lián)合通心絡(luò)膠囊對老年急性心肌梗死病人臨床療效、心肌損傷標(biāo)志物及炎癥因子水平的影響[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2019，33（1）：68-70.

[15]王丹丹，李雅敏，米玉紅，等.急性肺栓塞患者規(guī)范抗凝中復(fù)發(fā)的特征及其相關(guān)因素[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2020，40（3）：237-243.

[16]吳克林，吳天英，許海.阿替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療次大面積肺栓塞患者療效及相關(guān)指標(biāo)[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（4）：86-89.

[17]卓小岸，歐陽艷紅，廖衛(wèi)，等.急性肺栓塞患者血清 Apelin-13、Copeptin 及 D-D 水平與疾病嚴重程度和預(yù)后的相關(guān)性研究[J].臨床肺科雜志，2020，25（2）：205-208.

[18]胡曉懿，張利誠.尿激酶與阿替普酶治療高風(fēng)險急性肺栓塞效果比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2020，27（6）：15-16.

[19]白文梅，王兵，羅建江.阿替普酶聯(lián)合抗凝治療高危急性肺栓塞的療效及對血清凝血因子的影響[J].中國藥師，2019，22（4）：690-692.

[20]楊镋靈.阿替普酶聯(lián)合低分子肝素對肺栓塞患者的有效性及不良反應(yīng)發(fā)生的影響[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（4）：558-559.

（收稿日期：2021-09-02）