侯華芳,楊蕾弘,謝雪虹,羅文玉,羅春梅,李月莎

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川637000

結(jié)直腸癌是世界上最常見的消化道惡性腫瘤之一,其因具有較高的發(fā)病率和死亡率,臨床上對于結(jié)直腸癌的治療尤其重視[1]。目前,外科手術(shù)仍是結(jié)直腸癌的主要治療措施。近年來,隨著快速康復(fù)外科學(xué)理念的不斷發(fā)展,越來越多的學(xué)者愈加重視病人的術(shù)后康復(fù)過程,尤其是病人術(shù)后切口的早期愈合。一旦病人發(fā)生術(shù)后切口感染、切口液化壞死及切口裂開等并發(fā)癥,則可能導(dǎo)致因切口的延期愈合而增加病人的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),因此探索更可靠的措施以預(yù)防切口并發(fā)癥、促進切口愈合具有重要的意義。皮下持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)是一種對被引流區(qū)進行全方面持續(xù)高負(fù)壓引流的新型技術(shù),旨在減輕病人的切口不良反應(yīng),促進病人術(shù)后快速康復(fù)。有學(xué)者在多種手術(shù)切口的應(yīng)用中探索了該技術(shù)的臨床價值,并給予了積極的評價[2-3]。但同時,在結(jié)直腸癌等手術(shù)大切口的應(yīng)用中,也因為其本身的異物性或?qū)ρ艿膲浩刃缘热秉c而受到一定的爭議。因此,本研究依托我國結(jié)直腸癌發(fā)病率高、病人基數(shù)大的特點,通過循證醫(yī)學(xué)方法綜合分析該技術(shù)對我國結(jié)直腸癌病人術(shù)后切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻類型為隨機對照研究(RCT)或設(shè)計良好的非隨機對照研究(NRCT);②病理確診的結(jié)直腸癌病人,未合并其他腫瘤且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③手術(shù)方式采取開腹手術(shù),且術(shù)前未接受過其他腹部手術(shù);④術(shù)后未進行腹壁造口;⑤干預(yù)措施：試驗組采用皮下持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)，對照組采用常規(guī)換藥術(shù);⑥結(jié)局指標(biāo)為切口脂肪液化、切口感染、切口裂開、平均換藥次數(shù)、術(shù)后住院時間、切口愈合時間、切口甲級愈合率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法提取數(shù)據(jù)的文獻;②無法獲取全文的文獻;③干預(yù)措施為非持續(xù)性皮下負(fù)壓引流術(shù)和非常規(guī)換藥術(shù)的比較;④重復(fù)發(fā)表的文獻或二次文獻;⑤學(xué)位論文以及會議論文。

1.2 文獻檢索

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)中發(fā)表的有關(guān)皮下負(fù)壓引流術(shù)與常規(guī)換藥術(shù)對結(jié)直腸癌病人術(shù)后切口愈合影響的文獻。關(guān)鍵詞包括皮下引流、負(fù)壓引流、結(jié)直腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌、開腹手術(shù)、手術(shù)切口、切口愈合、切口并發(fā)癥等,檢索時限為2010年1月1日—2020年12月31日。檢索式:(皮下引流或負(fù)壓引流)和(結(jié)直腸癌或結(jié)腸癌或直腸癌)和(開腹手術(shù)或手術(shù)切口或切口愈合或切口并發(fā)癥)。

1.3 文獻篩選與文獻質(zhì)量評價

將數(shù)據(jù)庫中檢索到的文獻導(dǎo)入EndNote X9中自動去重,由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻,并交叉核對納入結(jié)果,對于相關(guān)內(nèi)容有分歧的部分則交由另一位研究員負(fù)責(zé)評判,進一步確定該文獻是否納入研究。通過閱讀文獻題目和摘要后進行初篩,排除不符合要求的文獻后,再閱讀全文完成復(fù)篩,確定最終納入文獻。納入的文獻采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的標(biāo)準(zhǔn)進行文獻質(zhì)量的評價。質(zhì)量評價根據(jù)發(fā)生偏倚高低分為A級、B級、C級3個等級。若研究滿足所有評價標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小,文獻質(zhì)量評價為A級;部分滿足標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性為中度,文獻質(zhì)量評價為B級;完全不滿足標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性高,文獻質(zhì)量評價為C級。

1.4 資料提取

由2名研究員采用自制的資料提取表對資料分別進行提取,在最終納入文獻中提取的主要內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、研究對象年齡、樣本量、病變部位、并發(fā)癥、干預(yù)措施、研究的結(jié)局指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Q檢驗及I2檢驗對文獻進行異質(zhì)性分析,若P>0.1且I2<50%,即認(rèn)為研究結(jié)果間異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;若P<0.1且I2>50%,即認(rèn)為研究結(jié)果間異質(zhì)性較大,采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。所有變量分析均采用95%置信區(qū)間(CI)。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

從數(shù)據(jù)庫中檢索出相關(guān)文獻156篇,經(jīng)過仔細(xì)閱讀摘要、全文并逐步篩選,最終評審后共納入相關(guān)文獻10篇[4-13],文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本情況和質(zhì)量評價

納入的10項研究中，有8項[4-8,10-11，13]RCT,2項[9,12]NRCT,涉及結(jié)直腸癌病人1 808例,其中840例采取皮下持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)作為試驗組,968例僅行常規(guī)換藥術(shù)，作為對照組。文獻的基本情況見表1。文獻質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文獻的基本情況

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

與對照組病人相比,試驗組病人術(shù)后發(fā)生切口感染(OR=0.17)、切口裂開(OR=0.19)、切口脂肪液化(OR=0.19)發(fā)生率較低；平均換藥次數(shù)(WMD=-2.18)、術(shù)后住院時間(WMD=-1.72)、切口愈合時間(WMD=-2.95)較短,且病人切口的甲級愈合率(OR=4.35)較高,各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 各研究指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.4 納入文獻偏倚分析結(jié)果

對納入文獻數(shù)量較多的研究指標(biāo)采用漏斗圖分析其偏倚情況,結(jié)果顯示切口脂肪液化、切口感染等結(jié)局指標(biāo)均無明顯的偏倚風(fēng)險。

3 討論

近年來,我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率仍在不斷升高,這必然會導(dǎo)致腹部手術(shù)量的相應(yīng)增加。結(jié)直腸癌開腹手術(shù)由于具有較大的切口,在各種因素的綜合作用下更易導(dǎo)致病人切口液化壞死、切口感染的發(fā)生,從而嚴(yán)重影響病人的預(yù)后以及生活質(zhì)量。因此,如何有效地避免病人術(shù)后手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生、促進切口愈合受到了醫(yī)護人員的廣泛關(guān)注。與傳統(tǒng)術(shù)后切口換藥護理相比,近年來負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)技術(shù)的優(yōu)勢已逐漸被臨床工作者所認(rèn)可,并實際應(yīng)用于術(shù)后切口并發(fā)癥的預(yù)防[14-15]。其具有較強的皮下負(fù)壓引流特點,能夠在病人術(shù)后切口發(fā)生液化、壞死時及時地引流出積液、壞死組織,改善組織新陳代謝和微循環(huán),促進切口的創(chuàng)傷愈合進程。目前,國外學(xué)者對于VSD技術(shù)在結(jié)直腸癌術(shù)后切口預(yù)后應(yīng)用的研究仍舊相對較少。因此,本研究依托國內(nèi)的研究結(jié)果進行系統(tǒng)分析,以期進一步探尋在預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染、促進切口愈合中的應(yīng)用證據(jù)。

本Meta分析結(jié)果顯示:與傳統(tǒng)術(shù)后常規(guī)換藥術(shù)相比,皮下持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)在切口并發(fā)癥方面,如切口感染[OR=0.17，95%CI(0.09,0.30),P<0.01]、切口裂開[OR=0.19，95%CI(0.06,0.54),P<0.01]以及切口脂肪液化[OR=0.19，95%CI(0.12,0.32),P<0.01]的發(fā)生率較低,其可能的原因:該技術(shù)使得皮下脂肪層貼合更緊密,消除了皮下無效腔;能夠及時引流出切口積血、積液和壞死組織,減少機體的不良反應(yīng);保持了切口的清潔,避免了細(xì)菌在切口內(nèi)的積聚。在術(shù)后愈合恢復(fù)方面,實施皮下持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)的病人平均換藥次數(shù)[WMD=-2.18，95%CI(-2.89,-1.47),P<0.01]、術(shù)后住院時間[WMD=-1.72，95%CI(-2.71,-0.73),P<0.01]以及切口愈合時間[WMD=-2.95，95%CI(-3.56,-2.33),P<0.01]均較短,并且病人術(shù)后切口的甲級愈合率[OR=4.35，95%CI(2.87,6.59),P<0.01]較高,可能的原因:切口呈負(fù)壓狀態(tài)可改善血液循環(huán),增加局部血流量,促進了肉芽組織的產(chǎn)生和生長;切口可使用半透膜封閉,能有效地減少細(xì)菌滋生機會;同時,其可減輕切口周圍的組織水腫,從而促進組織的修復(fù)和細(xì)胞增殖。這說明皮下持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)的應(yīng)用對于結(jié)直腸癌病人術(shù)后切口并發(fā)癥的預(yù)防和促進切口愈合具有顯著優(yōu)勢,更具安全性、可靠性和高效性。

綜上所述,皮下持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)技術(shù)應(yīng)用于預(yù)防結(jié)直腸癌病人術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥、促進切口愈合等方面是值得推廣和利用的,其能夠有效地保障病人手術(shù)切口愈合恢復(fù)的安全性、可靠性及高效性。但需要說明的是本研究也存在著一些不足,首先納入的文獻均來源于國內(nèi)學(xué)者的研究,缺乏國際間的對比,同時文獻中存在部分NRCT以及可能的偏倚也將影響研究質(zhì)量,故將來仍需要更大樣本的RCT進一步驗證。