劉 敏,胡珊珊,吳 蕾,劉 君,蔣盤華

無錫市婦幼保健院,江蘇214002

產(chǎn)后疲乏(postnatal/postpartum fatigue)是一種無法抵抗的筋疲力盡的感覺,伴隨個體體力勞動及腦力勞動能力下降至正常水平以下[1],其發(fā)生率為11.4%～94.7%[2-3],有研究指出產(chǎn)后疲乏從分娩結束一直持續(xù)到產(chǎn)后18個月及以上,是產(chǎn)后女性最常見的問題之一,會降低母親集中注意力的能力,增加產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率,從而增加母親對新生兒有害行為的風險,干擾健康的母嬰互動,并導致早期母乳喂養(yǎng)終止和嬰兒發(fā)育延遲[4-5]。介于產(chǎn)后疲乏對產(chǎn)婦嬰幼兒健康產(chǎn)生負面影響,需了解并增加其相關影響因素的知識,做到早期風險識別,構建有針對性的預防及干預策略,促進母嬰健康。目前,國內(nèi)外研究已開展產(chǎn)后疲乏現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析,本研究旨在通過系統(tǒng)評價了解產(chǎn)后疲乏發(fā)生情況及影響因素,為產(chǎn)后疲乏的識別、干預及管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：提供產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏發(fā)生率或影響因素的原始研究;研究設計為觀察性研究。排除標準：重復發(fā)表的研究;無法獲取全文文獻的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索Web of Science、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),檢索時段為建庫至2021年3月31日;英文檢索式：(postpartum OR postpartum period OR puerperium) AND fatigue AND (factor* OR risk factor* OR protective factor*);中文檢索式：(疲乏OR疲倦OR疲勞)AND(產(chǎn)婦OR產(chǎn)后OR產(chǎn)褥期OR分娩)AND(因素OR相關因素OR影響因素);檢索策略選擇主題詞與自由詞相結合方式,使用布爾運算符AND和OR連接;并對相關研究參考文獻進行梳理,提高查全率。

1.3 文獻篩選與資料提取

2名學習過循證醫(yī)學的研究者嚴格按照納入和排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取,包括作者、發(fā)表年份、樣本量、產(chǎn)后疲乏發(fā)生例數(shù)、研究對象、研究設計、研究工具、研究地點、相關因素等,最后結果交叉核對;對有分歧的研究進行討論確定。

1.4 文獻質(zhì)量評價

參照澳大利亞the Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心(2016)對于描述性論文的質(zhì)量評價標準[6],包含9條質(zhì)量標準;2名研究者獨立完成文獻質(zhì)量評價,對結果討論并達成共識。文獻質(zhì)量分為A級、B級、C級。A級：完全滿足以上9條質(zhì)量標準,發(fā)生偏倚的可能性較小,可信度高,沒有嚴重影響研究結果的因素;B級：滿足其中6條或以上的標準為部分滿足,即發(fā)生偏倚的可能性為中度,對研究結果有一些不確定因素;C級：其中3條或以上的標準完全不滿足即發(fā)生偏倚的可能性為高度,可信度低,存在嚴重影響研究結果可信度的因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。運用隨機效應模型對產(chǎn)后4～6周產(chǎn)后疲乏發(fā)生率行Meta分析,得出產(chǎn)后4～6周產(chǎn)后疲乏發(fā)生率及95%置信區(qū)間(CI),逐一剔除納入研究再進行效應量合并行敏感性分析;采用Egger線性回歸分析研究的發(fā)表偏倚。由于各項研究選取產(chǎn)后疲乏評估工具的差異,研究異質(zhì)性較大,因此,采用定性分析對探討產(chǎn)后疲乏相關因素的文獻進行分析和總結。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

嚴格按照納入與排除標準進行篩選,共納入23篇文獻[1,3,7-27],其中7篇文獻[1,3,7-8,24-25,27]用于產(chǎn)后疲乏的Meta分析,文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及方法學質(zhì)量評價結果(見表1)

表1 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價結果

(續(xù)表)

2.3 結果分析

2.3.1 產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率

有7項研究[1,3,7-8,24-25,27]報道了產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率。產(chǎn)后疲乏發(fā)生率從產(chǎn)后1 d至52周不等,介于報道產(chǎn)后疲乏發(fā)生率的研究大部分為產(chǎn)后4～6周,且研究[13,23]認為產(chǎn)后1個月為產(chǎn)后疲乏的高峰時期。因此,基于7項納入研究結果進行Meta分析計算產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率,涉及6 091例產(chǎn)婦,結果顯示產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率為58%[95%CI(35%,80%)],見圖2。合并結果I2=99.5%,P<0.000 1,采用隨機效應模型進行Meta分析,并進行敏感性分析,逐一剔除納入研究進行效應量合并數(shù)據(jù)評估結果的穩(wěn)健性,獲得的產(chǎn)后疲乏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。采用Egger線性回歸分析發(fā)表偏倚,結果顯示t=-0.04,P=0.968,可認為無發(fā)表偏倚。

圖2 產(chǎn)后疲乏發(fā)生率的森林圖

2.3.2 產(chǎn)后疲乏的影響因素

有22項研究[1，3，7-23,25-27]報道了產(chǎn)后疲乏相關因素包括人口學變量、工作相關變量、孕產(chǎn)婦健康狀況、睡眠問題、母乳喂養(yǎng)問題、育兒問題、負性情緒及其他因素等涉及15 784例產(chǎn)婦。人口學變量包括年齡、產(chǎn)婦及配偶教育程度、經(jīng)濟狀況等。有研究認為年齡較大的產(chǎn)婦較易發(fā)生產(chǎn)后疲乏[22]；有研究結果顯示年齡>40歲的女性在產(chǎn)后3個月的疲乏程度較高[3]；研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后1個月年齡較大的初產(chǎn)婦表現(xiàn)出睡眠減少的趨勢,產(chǎn)后疲乏程度較高[15]；Giallo等[10]研究比較了產(chǎn)后3個月、5個月、7個月的產(chǎn)后疲乏水平,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3個月的產(chǎn)后疲乏與年齡較小相關,而年齡較大與疲乏程度隨著時間推移而穩(wěn)定有關。有研究認為受教育程度較高的女性疲乏程度較低[3]；配偶的受教育程度較高是產(chǎn)后疲乏的保護因素[7]。3項研結果顯示經(jīng)濟狀況較差是產(chǎn)后疲乏的風險因素究[3,10,13]。有研究發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦有更多的睡眠中斷,產(chǎn)后1個月初產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦的疲勞程度更高[23]。也有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后1個月初產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦更容易疲勞,尤其是年齡較大的初產(chǎn)婦[15]。此外,研究發(fā)現(xiàn)住院期間,初產(chǎn)婦的疲勞水平明顯高于經(jīng)產(chǎn)婦,疲勞水平更接近1個月的高峰,而在產(chǎn)后6個月,經(jīng)產(chǎn)婦表現(xiàn)出比年輕的初產(chǎn)婦更高的疲乏水平[13]。此外,研究發(fā)現(xiàn)子女數(shù)較多、剖宮產(chǎn)分娩的女性產(chǎn)后疲乏評分較高[27]。

研究認為孕期參與工作情況影響產(chǎn)后疲乏,孕期參與工作時間越長,產(chǎn)后疲乏程度越低[26]。此外,失業(yè)[8,21]和較差的工作關系[7]是產(chǎn)后疲乏的危險因素。

孕產(chǎn)婦的健康狀況也是產(chǎn)后疲乏的影響因素,2項研究認為孕期疲乏與產(chǎn)后疲乏相關,Bakker等[7]研究認為孕30周疲乏與產(chǎn)后疲乏有關,而Cheng等[8]研究結果發(fā)現(xiàn)孕后期疲乏水平也與產(chǎn)后疲乏相關。此外,鐵蛋白和血紅蛋白水平降低是產(chǎn)后疲乏的風險因素[14],分娩失血量與產(chǎn)后1周的產(chǎn)后疲乏程度相關[11]。Hsieh等[12]對陰道分娩產(chǎn)后1 d的產(chǎn)婦進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程時間較長及會陰疼痛加劇是產(chǎn)后疲乏的風險因素。

多項研究認為睡眠問題是產(chǎn)后疲乏的風險因素,包括睡眠質(zhì)量差、睡眠不足、睡眠中斷、夜間清醒時間更多和白天嗜睡等[3,10,13-17,19,21-23,25-27],研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦睡眠障礙越多與產(chǎn)后疲乏程度越高相關,且疲乏水平和補充睡眠之間未發(fā)現(xiàn)關聯(lián)[16],多數(shù)產(chǎn)后女性都經(jīng)歷了支離破碎的睡眠模式,尤其是在產(chǎn)后的1個月,研究顯示睡眠問題與產(chǎn)后4～6周的產(chǎn)后疲乏有較大的相關性[13,15,17,19,22-23,25,27]。

多項研究認為母乳喂養(yǎng)問題是產(chǎn)后疲乏的影響因素[3,9,18,22]。Wambach[22]研究分析了產(chǎn)后3 d及產(chǎn)后3周、6周、9周母乳喂養(yǎng)問題和產(chǎn)后疲乏之間的關系,采用了母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗量表,關注與母乳喂養(yǎng)問題相關的5個方面包括乳房不適、哺乳姿勢及吸吮問題、其他過程問題、乳量不足、母乳喂養(yǎng)相關社會問題,結果表明,母乳喂養(yǎng)問題和疲勞之間存在中等及以上的相關性。林鳳珠等[25，27]研究結果表明母乳喂養(yǎng)的女性疲乏程度高于其他喂養(yǎng)方式的女性。但是,有研究發(fā)現(xiàn)在日本≥35歲的產(chǎn)婦中,采用配方奶喂養(yǎng)的女性產(chǎn)后疲乏程度更高[21]。此外,Senol等[18]研究認為分娩時開始母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦和每隔1 h母乳喂養(yǎng)以及母乳喂養(yǎng)期間不需要協(xié)助的產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏評分較低,而嬰兒需額外補充配方奶的產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏評分較高。

育兒問題包括嬰兒的睡眠特征、無人照顧嬰兒、對育兒的擔憂、嬰兒護理工作量、新生兒煩躁、進食以及為新生兒提供安全等;預計出院后撫養(yǎng)孩子的困難[21],無人照顧嬰兒[8],嬰兒的夜間睡眠方式[8],嬰兒睡眠特征[9],對撫養(yǎng)兒童的擔憂[13],照顧新生兒母親會面臨一些問題,包括新生兒煩躁、進食或為新生兒提供安全[22]。Wambach[22]發(fā)現(xiàn)育兒困難與產(chǎn)后6～9 周的產(chǎn)后疲乏有中等相關性。Taylor等[20]研究也表明產(chǎn)后疲乏與育兒困難之間呈中等相關性。有2項研究認為嬰兒護理工作量較多是產(chǎn)后疲乏的風險因素[25,27]。

負性情緒包括壓力、抑郁及焦慮。研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦焦慮是產(chǎn)后疲乏的風險因素[3,9,17,27],Taylor等[20]研究認為焦慮是強有力的預測指標。多項研究證實了抑郁[3,9,19,22]及壓力[19,22,25]是產(chǎn)后疲乏的影響因素。有研究認為產(chǎn)后抑郁和睡眠質(zhì)量直接影響產(chǎn)后疲勞,而育兒壓力通過產(chǎn)后抑郁和睡眠質(zhì)量對產(chǎn)后疲乏產(chǎn)生間接影響[19]。此外,從事健康行為的自我效能低下[10],用餐時間縮短[13,21],社會支持水平[27],對社會支持的滿意度[13]、膽汁質(zhì)和抑郁質(zhì)型氣質(zhì)[1],自責、退避型應對方式[1]及被動的應對方式[7]也是產(chǎn)后疲乏的影響因素。

3 討論

本研究Meta分析結果顯示，產(chǎn)后4～6周疲乏發(fā)生率為58%[95%CI(35%,80%)],其發(fā)生率較高,產(chǎn)后疲乏在產(chǎn)后期間被列為前五大問題之一,對母嬰的健康產(chǎn)生嚴重的負面影響[3],提示相關醫(yī)務人員應該重視產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏問題,衛(wèi)生保健提供者應在隨訪期間評估母親的疲勞水平,并開展相關研究，以揭示產(chǎn)后疲乏的發(fā)生機制,為適當?shù)母深A或支持提供借鑒。本研究還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后疲乏受多種因素影響,且影響因素與產(chǎn)后疲勞之間的相關性隨著產(chǎn)后的發(fā)展而變化[7,10],其影響因素可能包括年齡、教育程度、經(jīng)濟狀況、工作情況、產(chǎn)后出血、鐵蛋白水平較低、血紅蛋白水平較低、孕產(chǎn)婦健康狀況、睡眠問題、育兒問題、母乳喂養(yǎng)問題、負性情緒及其他因素等。研究認為年齡較大是產(chǎn)后疲乏的風險因素,且隨著產(chǎn)后時間延長疲乏趨于穩(wěn)定,尤其是年齡較大的初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期疲乏程度低于初產(chǎn)婦,而后期則表現(xiàn)出更高的疲乏程度,可能是由于具有撫育子女的經(jīng)驗,而后期養(yǎng)育多子女需要更多的精力支出[13,27];經(jīng)濟狀況較差、教育程度較低、無業(yè)及工作關系較差的產(chǎn)婦疲乏程度較高,可能是由于其在養(yǎng)育嬰幼兒時面對更多的經(jīng)濟問題、信息獲取困難及社會支持較低[3,7,10],提示在產(chǎn)后隨訪階段需加強此類人群管理,提供更多的社會支持。研究認為產(chǎn)后出血、鐵蛋白水平較低、血紅蛋白水平較低等情況與產(chǎn)后早期疲乏相關,可能是血液的攜氧能力下降[28],而通過對癥治療后疲乏改善,提示對于此類產(chǎn)婦及時進行相應治療。本研究發(fā)現(xiàn)孕后期疲乏是產(chǎn)后疲乏的風險因素,提示可以在孕期進行積極干預預防產(chǎn)后疲乏。睡眠問題幾乎是每個產(chǎn)婦無法回避的,產(chǎn)后護理應著重于促進充足的睡眠,提供情感支持以及促進年齡較大的初產(chǎn)婦的角色適應,分娩后睡眠效率的明顯下降和疲勞的加劇提示醫(yī)護人員需要為妊娠女性提供預期的指導,以幫助從妊娠過渡到產(chǎn)后階段[23],采取適當干預措施改善睡眠質(zhì)量,如認知行為療法[29]。母乳喂養(yǎng)問題也是產(chǎn)后疲乏風險因素,但研究并不認為母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦疲乏程度較高[30-31],Senol等[18]研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)無須協(xié)助的產(chǎn)婦疲乏較低,而母乳喂養(yǎng)過程中遇到乳房不適、哺乳姿勢及吸吮問題、其他過程問題、乳量不足等問題時則疲乏程度較高[22],提示需關注產(chǎn)婦母乳方面的困難,給予支持。研究認為育兒問題和負性情緒是疲乏的風險因素,提示應強化產(chǎn)婦的社會支持,給予適當?shù)闹委?、干預、信息和支持,來自伴侶和助產(chǎn)士的實際幫助和支持可能是產(chǎn)后疲乏的保護因素[3]。此外,由于抑郁和焦慮是產(chǎn)后疲乏較強的預測因素[15,20,32],且疲乏與抑郁癥狀之間存在復雜的雙向關系[33],應該加強心理評估,更多地關注高危群體,如之前被診斷為抑郁癥或具有抑郁及焦慮癥狀的女性,針對預防和管理疲乏的措施也可能在育兒初期改善或預防抑郁癥狀的發(fā)展[33]。

本研究的局限性及對未來研究的啟示：納入研究異質(zhì)性較高,可能與研究對象、產(chǎn)后疲乏評估工具、研究地區(qū)及研究方法等差異有關,多數(shù)納入研究的研究對象為正常妊娠及分娩產(chǎn)婦,未來研究需要更多的異質(zhì)樣本得出更普遍的結果,同時,需要開展更多高質(zhì)量的隊列研究和縱向研究,以確定產(chǎn)后疲乏與影響因素間的關系。