胡順航，周英發(fā)

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

胃癌作為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其患病率在我國(guó)呈現(xiàn)日漸升高趨勢(shì)，多見于胃竇部、胃大彎及胃小彎等部位。由于胃癌早期癥狀缺乏特異性，臨床診斷時(shí)易與胃炎、胃潰瘍等疾病混淆，出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象，因此大多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病晚期，只可通過胃癌根治術(shù)，切除腫瘤及病變組織來獲得良好的治療效果。胃癌相關(guān)死亡數(shù)占據(jù)我國(guó)全部癌癥的第三位，成為危害生命安全的常見病。有數(shù)據(jù)顯示，早期胃癌患者經(jīng)手術(shù)治療后的五年生存率達(dá)到90% 左右，而晚期患者的五年生存率僅50%。由此可見，盡早診斷、及時(shí)治療在延長(zhǎng)生存周期上具有重要意義。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的，也是最主要的轉(zhuǎn)移方式，更是導(dǎo)致胃癌患者預(yù)后不良的最重要因素之一。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。近年來，各種微創(chuàng)手術(shù)和個(gè)性化治療的提倡，使得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在胃癌患者手術(shù)安全及預(yù)后等方面的越來越重要。因此，分析胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床因素，對(duì)控制術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率極為重要?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年3月至2021年3月進(jìn)行手術(shù)治療的198例早期低分化胃癌患者作為研究對(duì)象，探討淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，報(bào)道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年3月至2021年3月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的198 例早期低分化胃癌患者。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)胃鏡檢查確診；②意識(shí)正常；③病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)前接受手術(shù)、放化療者；②試驗(yàn)前使用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑等；③存在消化道手術(shù)史。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

胃鏡檢查：儀器選擇Olymlpus 公司生產(chǎn)的FIGQ240z 電子放大胃鏡。檢查前需詳細(xì)評(píng)估胃黏膜狀況。若肉眼無法判斷組織部位，需對(duì)黏膜實(shí)施活檢，活檢采取依據(jù)患者病情程度進(jìn)行制定。針對(duì)隆起型早期胃癌者，需將隆起部位去除，再對(duì)病灶基底四周、頂部分別取黏膜組織，實(shí)施病理活動(dòng)。針對(duì)凹陷型胃癌者，需將鄰近病變部位、潰瘍周圍的黏膜組織，予以病理活動(dòng)。若黏膜下伴有病變，需選擇黏膜中間凹陷部位相關(guān)組織細(xì)胞，實(shí)施送檢，每次實(shí)施病理活檢期間，應(yīng)取病變?nèi)獠?～10塊黏膜組織。

早期胃癌病理診斷：取肉眼能夠看見的病灶和其病灶外3 cm 邊緣的組織。胃癌病理診斷：早期胃癌癌組織侵犯黏膜或黏膜下層，有隆起型、表淺型、凹陷型，以高分化管狀癌及乳頭狀癌為主。

所有患者均實(shí)施胃癌根治術(shù)，選擇超聲刀沿著橫結(jié)腸將大網(wǎng)膜游離至十二指腸球部以及脾下極，打開胰包膜與結(jié)腸系膜前葉，向上抬起胃大彎，切斷胃短血管，使胃大彎側(cè)游離。解剖胃結(jié)腸的靜脈干，利用鈦夾將網(wǎng)膜右側(cè)靜脈夾閉并切斷。清掃根部淋巴結(jié)，解剖胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，使用鈦夾夾閉并切斷，同時(shí)解剖胃十二指腸動(dòng)脈，清掃周圍淋巴結(jié)。利用鈦夾將根部夾閉，并切開胃右血管，沿著肝總動(dòng)脈向左解剖胃左動(dòng)靜脈，利用鈦夾夾閉并切斷胃左側(cè)血管。下拉胃部，順著左肝打開肝胃韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，將肝十二指腸韌帶游離，沿著胃小彎清除胃周網(wǎng)膜組織。在患者劍突下進(jìn)行縱向切口，放入切口保護(hù)膜，游離胃體至腹腔外，切除胃部，并實(shí)施Bilkoth Ⅰ/ Ⅱ式吻合術(shù)，放入引流管，逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

收集研究對(duì)象資料，根據(jù)參考文獻(xiàn)中可能引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，分析發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在年齡、性別、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、異型增生情況、淋巴管癌栓等因素上的差異性，采用Logistic 回歸方程分析引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料±描述，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)描述，采用χ檢驗(yàn)，當(dāng)＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選出兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異的指標(biāo)，進(jìn)行二分類logistic 回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況

本次調(diào)查抽取的198 例接受胃癌根治術(shù)的胃癌患者有38 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占比為19.19%。

2.2 兩組患者資料比較

術(shù)后是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在年齡、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、異型增生情況、淋巴管癌栓、不同類型上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者資料比較(N=198)

2.3 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析比較

Logistic 回歸方程計(jì)算后表明，年齡≥75 歲、腫瘤＞1 cm、浸潤(rùn)漿膜下層、存在淋巴管癌栓、Borrmann Ⅲ型/Ⅳ型是術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(＞1)，存在異型增生是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)因素(＜1)，見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析比較

3 討論

胃癌已成為臨床常見的惡性腫瘤，其在惡性腫瘤死亡率中占較大比例，嚴(yán)重威脅人們的健康及生命安全。但臨床發(fā)現(xiàn)，胃癌早期臨床癥狀尚未明顯，診斷難度系數(shù)較大，因此諸多患者就診時(shí)已處于胃癌晚期。

目前雖然尚無針對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指南與共識(shí)、關(guān)于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義尚未被全面接受，但大量的研究已證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)胃癌患者預(yù)后的影響。臨床發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)數(shù)量胃癌患者，即使接受標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治手術(shù)、術(shù)后常規(guī)病理檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，仍死于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)根據(jù)淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移沉積物的大小不同，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為宏觀轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移(MI)、孤立的腫瘤細(xì)胞(ITC)三類。宏觀轉(zhuǎn)移指淋巴結(jié)中＞2 mm 的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，ITC 則是指≤0.2 mm的單個(gè)腫瘤細(xì)胞或細(xì)胞簇，MI 則是指＞0.2 mm 且≤2 mm的腫瘤細(xì)胞聚集體。嚴(yán)格區(qū)分MI 與ITC 的原因在于兩者的生物學(xué)意義不同。首先，根據(jù)UICC 和美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)(AJCC)聯(lián)合頒布的腫瘤分期系統(tǒng)第8 版規(guī)定，MI 應(yīng)當(dāng)被考慮在腫瘤患者的N 分期中，而ITC 則不影響N 分期。本文本次調(diào)查抽取的198 例接受胃癌根治術(shù)的胃癌患者有38 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占19.19%。術(shù)后是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在年齡、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、異型增生情況、淋巴管癌栓、不同類型上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；Logistic 回歸方程計(jì)算后表明，年齡≥75 歲、腫瘤＞1 cm、浸潤(rùn)漿膜下層、存在淋巴管癌栓、Borrmann Ⅲ型/ Ⅳ型是術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(＞1)，存在異型增生是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)因素(＜1)。一般而言，腫瘤直徑越大，生長(zhǎng)時(shí)間也就越長(zhǎng)；腫瘤生長(zhǎng)范圍較大，接觸淋巴系統(tǒng)的面積也就越大，且更易累及淋巴結(jié)，因此對(duì)淋巴管造成影響、導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率也就越大。癌細(xì)胞與正常細(xì)胞差異越大，說明分化程度越低，癌細(xì)胞分裂繁殖生長(zhǎng)越活躍，惡性程度越高，且更易向直結(jié)腸周圍組織、毛細(xì)血管、淋巴管侵襲和轉(zhuǎn)移。黏膜下層的淋巴結(jié)分布更多，凹陷型病灶主要向腔內(nèi)生長(zhǎng)，易破壞黏膜肌層屏障。當(dāng)浸潤(rùn)深度達(dá)到黏膜下層時(shí)，更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可沿結(jié)直腸壁組織上的淋巴管網(wǎng)，經(jīng)毛細(xì)血管順行或逆行不斷擴(kuò)散，導(dǎo)致手術(shù)無法完整切除癌灶，進(jìn)而增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。淋巴管僅存在于固有層的下1/3 處，黏膜下層的淋巴結(jié)分布更多，淋巴管網(wǎng)絡(luò)愈加豐富，淋巴管的直徑也逐漸增粗。因此，當(dāng)浸潤(rùn)深度達(dá)到黏膜下層時(shí)，癌細(xì)胞一旦侵入，就會(huì)迅速增殖并形成大量的細(xì)胞團(tuán)塊和壞死灶。在其他條件相同的情況下，腫瘤組織內(nèi)的干細(xì)胞數(shù)量與周圍正常組織細(xì)胞相比越多，進(jìn)入淋巴管的機(jī)會(huì)也就越多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則會(huì)更高。對(duì)胃癌淋巴引流途徑進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：①胃竇部具有豐富的血管網(wǎng)系統(tǒng)；②胃左動(dòng)脈是主要供血來源，為轉(zhuǎn)移癌提供了充足血供；③幽門螺桿菌感染可能導(dǎo)致胃部微環(huán)境改變，從而引起局部免疫功能紊亂及炎癥反應(yīng)等一系列變化，促進(jìn)轉(zhuǎn)移癌向遠(yuǎn)處擴(kuò)散。

針對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采取以下治療方式。(1)傳統(tǒng)手術(shù)：手術(shù)仍是目前治愈胃癌的唯一方法。D2 胃癌根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，大量研究已證實(shí)了其安全性與優(yōu)越性。然而西方有研究者認(rèn)為，相較于D1 胃癌根治術(shù)，一些接受D2 胃癌根治術(shù)的患者在術(shù)后生存率上，并未表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。但也有些研究人員認(rèn)為，機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)及術(shù)前或術(shù)后的輔助化療可有效清除淋巴結(jié)；甚至有研究人員指出，廣泛的淋巴結(jié)清掃僅有提高分期準(zhǔn)確性的作用，而在生存獲益方面無明顯優(yōu)勢(shì)。(2)內(nèi)鏡手術(shù)：內(nèi)鏡手術(shù)已成為早期胃癌的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具備成本更低、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、生活質(zhì)量更好的優(yōu)勢(shì)，被越來越多的指南推薦作為早期胃癌的手術(shù)方式。(3)前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)(SNNS)：前哨淋巴結(jié)(SN)的概念最初是由Morton 等人基于黑色素瘤所提出的，SN 被定義為引流原發(fā)腫瘤的第一個(gè)或第一組淋巴結(jié)，如果SN 被證實(shí)為陰性，則其上級(jí)淋巴結(jié)存在腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性幾乎為零，因此，基于這一理論，使得在SNNS 下指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃與實(shí)施保留功能胃切除等微創(chuàng)手術(shù)成為可能。

綜上所述，早期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生與年齡≥75 歲、腫瘤＞1 cm、浸潤(rùn)漿膜下層、存在淋巴管癌栓、Borrmann Ⅲ型/Ⅳ型有關(guān)，臨床可制定有針對(duì)性的措施，改善患者的疾病預(yù)后。