武霖， 孔繁芝， 錢(qián)良玉， 仇晨光， 孫洪濤， 佘鵬

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔科，江蘇 鎮(zhèn)江（212000）

口腔臨床操作中，通常采用仰臥位，并且要求患者處于大張口狀態(tài)。如未采取相關(guān)預(yù)防措施，在重力的作用下，滑脫的器械一旦掉入患者口腔，就有可能造成誤吞、誤吸。誤吞、誤吸是口腔診療操作中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，而且給患者帶來(lái)更高的診療成本以及各種不適癥狀，甚至危及生命。與誤吸相比，誤吞更為常見(jiàn)，而誤吸帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)更高。文獻(xiàn)顯示，在所有導(dǎo)致誤吸的因素中，牙科相關(guān)物品排名第二（第一是進(jìn)食時(shí)導(dǎo)致誤吸）。誤吸往往造成劇烈的嗆咳、呼吸不暢等癥狀，甚至造成窒息，如患者未表現(xiàn)出明顯的呼吸道癥狀，較難分辨誤吞或誤吸。而誤吸、誤吞后續(xù)的治療方案相差甚遠(yuǎn)，因此影像學(xué)檢查是評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，而且是做出異物取出、排出選用方式的條件。本文報(bào)道1 例口腔種植術(shù)中誤吸后通過(guò)支氣管鏡取出異物的病例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，男，65 歲。平素體健，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病。因牙周炎導(dǎo)致5 顆上后牙缺如，于2019 年10 月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔科行可摘活動(dòng)義齒修復(fù)，后自覺(jué)戴用義齒后咀嚼功能不佳，要求種植義齒修復(fù)。口腔專(zhuān)科檢查：15、16、17、27、28 缺如，口腔衛(wèi)生情況尚可，無(wú)進(jìn)展期牙周炎癥（圖1）。

Figure 1 Panoramic image in cone-beam CT圖1 患者術(shù)前CBCT 全景視圖

患者于2019 年12 月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔科門(mén)診手術(shù)室行種植體植入術(shù)。術(shù)前經(jīng)CBCT、口內(nèi)檢查后，并結(jié)合經(jīng)濟(jì)考量及患者意愿，擬于15、17 位點(diǎn)植入2 枚種植體，27 位點(diǎn)植入1 枚種植體。手術(shù)開(kāi)始后，局部麻醉、切開(kāi)、剝離牙齦階段患者無(wú)不適，使用擴(kuò)孔鉆時(shí)患者出現(xiàn)嗆咳，訴冷卻水進(jìn)入咽喉，手術(shù)醫(yī)生檢查后未見(jiàn)明顯異常，調(diào)整椅位、告知助手加強(qiáng)吸引器管理，并教育患者使用鼻部呼吸?；颊叨虝盒菹⒑蟊硎纠斫饨邮?，術(shù)者繼續(xù)進(jìn)行操作。術(shù)中又有數(shù)次嗆咳發(fā)生，均予短暫休息后續(xù)行操作。使用扭力扳手對(duì)愈合基臺(tái)進(jìn)行安裝緊固時(shí)，螺絲刀不慎掉落至患者口中，伴隨輕微咳嗽2 次。手術(shù)醫(yī)生及助手立即停止操作于患者口中尋及，但未能找到。反復(fù)詢問(wèn)患者有無(wú)呼吸不暢、胸悶、氣短等不適，患者表示無(wú)特殊異常，且后續(xù)未表現(xiàn)出咳嗽等癥狀，故考慮異物誤吞。稍事休息后，手術(shù)醫(yī)生使用其他螺絲刀后繼續(xù)完成安裝愈合基臺(tái)、縫合等后續(xù)操作。為緩解患者緊張情緒，確認(rèn)異物誤吞，安排助手陪同患者進(jìn)行胃鏡檢查，結(jié)果未見(jiàn)異物（圖2）。

Figure 2 Electronic gastroscopic image after aspiration圖2 患者誤吸后電子胃鏡影像

因胃鏡下未見(jiàn)異物，故于急診影像科行胸片檢查確定異物位置。X 線示左肺下葉金屬致密影（圖3a）。平車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)行胸部CT 檢查，示左肺下葉支氣管腔內(nèi)金屬致密影（圖3b～3d）。聯(lián)系呼吸內(nèi)科醫(yī)生，局麻下進(jìn)行電子支氣管鏡檢查，鏡下圖像見(jiàn)左肺下葉開(kāi)口處金屬異物（圖3e、3f）。局部麻醉下，呼吸內(nèi)科醫(yī)生使用BF-F260 電子支氣管鏡及配套活檢鉗進(jìn)行夾取，取出異物（圖3g、3h）。取出異物后患者無(wú)明顯不適，僅有輕微咳嗽，給予口服頭孢氨芐（每次0.25 g，4 次/d，）、甲硝唑3 d 預(yù)防感染（每次0.2 g，3 次/d）?；颊咝g(shù)后3 d 均未訴有明顯呼吸道不適癥狀。后于種植修復(fù)科繼續(xù)行種植牙上部結(jié)構(gòu)修復(fù)治療。

Figure 3 Imaging examination and bronchoscopic removal after aspiration圖3 患者誤吸后影像學(xué)檢查及支氣管鏡取出術(shù)

2 討 論

呼吸時(shí)，會(huì)厭前上抬舉，使喉腔開(kāi)放；攝入食物吞咽時(shí)，會(huì)厭則向后下運(yùn)動(dòng)，蓋住氣管，防止食物液體進(jìn)入氣管。而口腔臨床操作中，如器械掉入患者口腔前部，通常容易發(fā)現(xiàn)并取出；掉入口腔后部則情況相對(duì)復(fù)雜。①如患者咽反射正常，當(dāng)異物觸及咽后壁、舌根時(shí)，引起嘔吐反射，表現(xiàn)為軟腭上抬，腭弓縮緊，舌根緊張。此時(shí)，異物下方咽肌收縮，阻止異物下行，異物上方咽肌松馳，咽腔擴(kuò)大，便于排出異物。干嘔有利于異物的自行排出，但期間無(wú)法配合醫(yī)生指令，不利于醫(yī)生進(jìn)一步用手或工具取出異物。并且如果異物未被咳出，干嘔的間隔期有可能造成異物下行進(jìn)入消化道或呼吸道。②如患者咽反射較弱或消失，異物觸及咽后壁患者未觸發(fā)嘔吐反射，一方面利于醫(yī)生迅速取出異物，一方面也易造成患者不自覺(jué)吞咽或異物自然向下滑落造成誤吸或誤吞。③部分人群大張口時(shí)軟腭、舌根未完全封閉口咽，咽腔間隙較大，這類(lèi)人群進(jìn)行口腔診療活動(dòng)需要引起重視，如果器械掉入口腔后部，極易進(jìn)入咽喉下端，直接造成誤吸或誤吞，本例介紹的患者即屬于此類(lèi)型（圖4）。

Figure 4 Patient’s posterior oral cavity when the mouth is widely open圖4 患者大張口時(shí)口腔后部情況

在口腔疾病的診療中，誤吞、誤吸罕見(jiàn)但亦有報(bào)道，Hisanaga 等統(tǒng)計(jì)東京牙科學(xué)院千葉醫(yī)院牙科治療過(guò)程中發(fā)生誤吸、誤吞的概率為0.004%，且誤吸概率遠(yuǎn)小于誤吞。Varho 等通過(guò)電子問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)芬蘭分別有20.0%和6.9%的牙醫(yī)報(bào)告至少有1 名患者誤吞、誤吸了正畸物體。據(jù)Susini 等統(tǒng)計(jì)法國(guó)根管治療中的誤吸發(fā)生率為0.001/100 000，誤吞發(fā)生率為0.12/100 000。對(duì)于60～79 歲的患者，誤吞、誤吸概率較高，提示老年患者需加強(qiáng)警惕，臨床上需主動(dòng)采取措施進(jìn)行預(yù)防。而就診時(shí)焦慮恐懼、精神或智力障礙、咽反射過(guò)于強(qiáng)烈，以及腭部黏膜敏感性降低（咽反射消失）容易導(dǎo)致誤吸誤咽發(fā)生。但全身麻醉時(shí)也有誤吸病例報(bào)道，提示即使患者無(wú)自主呼吸時(shí)，仍不能排除異物進(jìn)入氣道的可能。其他可能導(dǎo)致誤吸、誤吞的原因還有醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、患者突然過(guò)度運(yùn)動(dòng)、操作時(shí)光照不足、助手配合不當(dāng)、患者唾液過(guò)多、操作入路困難等。

誤吸、誤吞報(bào)道中最常見(jiàn)的異物種類(lèi)為根管銼、螺絲刀、冠（橋）修復(fù)體或假牙、鉆針、牙齒、正畸附件等。Tiwana 等認(rèn)為口腔修復(fù)過(guò)程中發(fā)生誤吞、誤吸的概率最大。在異物誤吸的統(tǒng)計(jì)中，掉入右側(cè)主支氣管的病例最多，這可能是因?yàn)闅夤芘c右側(cè)主支氣管成角角度小、彎度小，且右側(cè)支氣管內(nèi)徑較粗。但本例中，異物掉入左肺下葉支氣管。隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，大部分誤吸入支氣管的異物可通過(guò)纖維支氣管鏡取出。而在誤吞病例中，如異物長(zhǎng)度超過(guò)5 cm，即較難順利通過(guò)十二指腸，建議及早通過(guò)內(nèi)鏡取出，否則可能導(dǎo)致消化道穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至需要開(kāi)腹手術(shù)取出異物。Daniels 等也指出誤吞、誤吸的早期診斷與干預(yù)治療可降低并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度。

誤吸、誤吞并不一定伴隨有特殊不適癥狀，若異物體積較小、圓鈍光滑，相比于體積較大、長(zhǎng)度較長(zhǎng)、較為尖銳的異物而言，誤吸、誤吞后更不易引起不適，從而更不易為患者及醫(yī)生覺(jué)察，影響異物第一時(shí)間取出。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持警覺(jué)，一旦臨床操作中材料工具丟失，就需要及時(shí)查找排除誤吸、誤吞可能，另外應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成治療結(jié)束清點(diǎn)器械的習(xí)慣。

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)發(fā)現(xiàn)器械誤吸、誤吞后的操作進(jìn)行總結(jié)，但較為蕪雜，未能涵蓋臨床上各類(lèi)復(fù)雜情況，筆者進(jìn)行如下概況。①立即停止操作、放平椅位，預(yù)防器械進(jìn)一步下行，以免增加取出難度及造成消化道呼吸道損傷。②如患者有呼吸道梗阻、窒息等癥狀，需第一時(shí)間呼叫急救，并采取海姆立克法嘗試將異物沖出氣道，如無(wú)效且患者出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷等情況建議及時(shí)行CPR并進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)等應(yīng)急手段；如患者感覺(jué)咳嗽、呼吸不暢，需安排吸氧并安撫患者；如患者自覺(jué)異物卡在咽喉無(wú)法吞下，立即請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，嘗試通過(guò)喉鏡取出異物；如在目視下能夠在口腔內(nèi)找到異物，可使用帶齒工具鉗夾取出異物。③患者如無(wú)明顯癥狀，需進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查，優(yōu)先選擇椅旁X 線（因其移動(dòng)便利）明確誤吞器械的位置，如無(wú)法明確則平車(chē)移動(dòng)患者，行胸腹部平片檢查（有條件可選擇胸腹部CT）。④判斷明確異物位置后選擇相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診：如異物位于消化道，請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，并根據(jù)異物性質(zhì)、大小確定采用纖維胃鏡取出或等待器械隨糞便自行排出；如器械位于喉部或支氣管上端，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，并使用纖維喉鏡取出異物；如器械位于支氣管下端，請(qǐng)呼吸內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，使用纖維支氣管鏡取出異物；如異物已達(dá)肺內(nèi)，則需心胸外科會(huì)診，必要時(shí)考慮開(kāi)胸手術(shù)取出異物。取出異物后需影像學(xué)檢查確認(rèn)結(jié)果及排除殘留。⑤必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

相比于誤吞、誤吸后進(jìn)行一系列復(fù)雜繁瑣的補(bǔ)救方法，預(yù)防措施更為關(guān)鍵。①每一名口腔科醫(yī)生需要了解口腔診療中誤吞、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，清楚地了解誤吞、誤吸相關(guān)并發(fā)癥及法律、道德方面的問(wèn)題，通過(guò)培訓(xùn)熟悉救治流程。②每位患者就診前進(jìn)行詳細(xì)的檢查評(píng)估，對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)病例需加強(qiáng)警惕（譬如本例中患者，高齡、大張口時(shí)口咽部打開(kāi)），采取特殊防護(hù)措施（橡皮障、調(diào)整椅位、紗布屏障保護(hù)、器械栓繩等）。③在治療開(kāi)始前、治療中，如患者有不適、無(wú)法配合的情況，需要暫停治療并進(jìn)行告知，盡量避免強(qiáng)行操作增大誤吞、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

本組病例老年患者咽反射相對(duì)減弱，在種植手術(shù)開(kāi)始時(shí)即有嗆咳現(xiàn)象，術(shù)者未充分引起重視，未對(duì)誤吞、誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估，未能及時(shí)采取措施加強(qiáng)預(yù)防。在使用螺絲刀等體積較小工具時(shí)，應(yīng)栓繩固定于手部后再行操作。在誤吸發(fā)生后，也未能夠正確應(yīng)對(duì)，依舊存在僥幸心理，未能立即停止治療操作，僅根據(jù)患者無(wú)呼吸道癥狀即輕率作出異物誤吞的判斷。隨后未采用平車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)，而是引領(lǐng)患者步行前往檢查，未能防止異物下行，所幸及時(shí)通過(guò)影像學(xué)檢查明確異物位置，并利用綜合醫(yī)院科室設(shè)備配套齊全的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)內(nèi)鏡及時(shí)取出異物，避免造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

本文報(bào)道1 例口腔種植術(shù)中誤吸后通過(guò)支氣管鏡取出異物的病例，該患者大張口時(shí)口咽通道開(kāi)闊，誤吸后無(wú)明顯主觀呼吸道不適癥狀，極易造成臨床醫(yī)生判斷失誤，有一定的醫(yī)療安全教育意義?？谇辉\療活動(dòng)中，誤吞、誤吸是一種罕見(jiàn)但存在一定風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥，每位口腔醫(yī)生需了解基本的預(yù)防、急救知識(shí)。一旦發(fā)生，不應(yīng)心存僥幸心理，以免延誤治療帶來(lái)更嚴(yán)重的后果。

Wu L wrote the article . Kong FZ, Qian LY,Qiu CG, Sun HT, She P revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

致 謝

在本文涉及到的咽反射、吞咽等部分內(nèi)容，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的錢(qián)煒、李星星二位老師提出了建設(shè)性的意見(jiàn)，在此向他們表示誠(chéng)摯的感謝。