李晶 張念志 朱笑笑 汪詩清

摘要：總結張教授運用丹參飲治療胸痹的經(jīng)驗。張念志教授認為胸痹為本虛標實之證，病機關鍵在于“血瘀”，治療大法為行氣活血，臨證運用丹參飲加減治療呼吸系統(tǒng)疾病所致之胸痹，療效較好。

關鍵詞：胸痹;血瘀證;丹參飲;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R249 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0007-03

“胸痹”是以胸部憋悶或發(fā)作性心胸疼痛，重則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥等為主要表現(xiàn)的一種疾病，現(xiàn)代醫(yī)學將其主要歸于“冠心病”范疇，近年來我國發(fā)病率呈上升趨勢[1]。吾師張念志教授是安徽省首屆名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，臨證經(jīng)驗豐富，對于胸痹的治療具有獨到見解，認為一切能引起胸膺滿悶疼痛的一類疾病，都可以稱作“胸痹”。臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，如大葉性肺炎、肺結節(jié)、胸悶變異性哮喘等，都可出現(xiàn)胸悶、胸痛的癥狀，也可歸于“胸痹”范疇?，F(xiàn)就張念志教授運用丹參飲治療胸痹的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

胸痹之名首見于馬王堆漢墓出土的醫(yī)簡《養(yǎng)生方》，其曰：“以右足踐左足上。除胸痹、食熱嘔”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早指出胸痹與呼吸系統(tǒng)疾病之間的聯(lián)系，曰：“肺大著，多有飲邪停留，易患胸痹、喉痹、逆氣”?！督饏T要略》擴展了胸痹的內(nèi)涵，正式提出胸痹病機，認為“胸痹者，陽微陰弦”，其記載的“瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯、當歸四逆湯、炙甘草湯”等方劑現(xiàn)仍廣泛應用于臨床。若患者素體陽虛，機體失于溫煦，復感寒邪，可致氣機收束，血行凝滯，痹阻心胸發(fā)為胸痹。正如《備急千金要方·胸痹第七》所言：“夫脈當取太過與不及，陽微陰弦即胸痹而痛，…今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其人脈陰弦故也”。若患者七情內(nèi)傷，情志不舒，胸中氣機不暢，易致津液不布、痰濁內(nèi)生，也可致血脈不行，《丹溪心法》云：“痰挾瘀血遂成窠囊”，此時往往病程較長，纏綿難愈。若久病耗傷氣血，氣虛無力推動血行，致瘀血內(nèi)生，瘀血又阻滯經(jīng)脈，致臟腑功能失調(diào)，血脈無以充養(yǎng)，二者交互為患，則病程反復。此外，基于患者稟賦差異，尚有寒熱之轉(zhuǎn)變，氣滯、痰濁郁久易從熱化，此類患者病至后期常出現(xiàn)氣陰兩虛見證?！兜は昼R·卷之中·心腹痛（三十六）》云：“痰水停飲留結不散名胸痹”，指出水飲亦為胸痹的病理因素，臨證亦可見陽虛無力運化水液，水飲積于胸中，致氣機不通發(fā)為胸痹者。

張教授認為，胸痹之病機關鍵在于不通則痛，血脈瘀阻貫穿疾病始終。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素?？梢蛱撝吗?，無論氣虛、血虛、陰虛、陽虛，皆可致瘀;或因陽虛感寒，寒凝氣滯致瘀;也可因情志失調(diào)，氣機不暢致瘀;若跌打損傷，離經(jīng)之血不去，阻滯經(jīng)絡也可致瘀。正如《本草綱目》所言：瘀血有郁怒，有勞力，有損傷。若病程日久，瘀血不去，可出現(xiàn)化熱傷陰、痰瘀凝滯、瘀水互結等變證，此時需辨清寒熱虛實，標本兼顧。

2 辨治經(jīng)驗

胸痹心痛的中醫(yī)辨治指南將現(xiàn)代醫(yī)學的冠心病心絞痛歸于本病范疇[2]，對于呼吸系統(tǒng)疾病所致的胸悶痛者往往被忽視。現(xiàn)代醫(yī)家也認為，胸痹病位不獨在心，尤關乎肺[3]。張教授認為胸痹屬“本虛標實證”，本虛為陽虛、氣血、血虛、陰虛;標實歸納為瘀血、寒凝、痰濁、水飲。若患者胸痛時作，痛有定處，多因情志抑郁誘發(fā)，或兼胸脅脹痛不適，苔薄或薄膩，脈弦，多為氣滯血瘀證，常用丹參飲合柴胡舒肝散加減疏肝解郁、行氣止痛。若見胸痛如刺，入夜尤甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結代，多為瘀阻血脈證，常用丹參飲合血府逐瘀湯加減活血止痛。若見胸痛劇烈、感寒痛甚，四肢不溫，唇舌淡紫，脈沉緊，多為寒凝血瘀證，常用丹參飲合瓜蔞薤白桂枝湯加減溫陽散寒、活血止痛。若患者胸部悶痛，伴有身重困倦，納呆脘痞，舌淡苔厚膩，脈滑，多為痰瘀阻絡證，常用丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯或溫膽湯加減化痰散瘀止痛。若病程日久，見氣血虧虛者，常兼顧補虛，加用黨參、白術、黃精、黃芪等補肺健脾之品。若郁久化火傷陰著，常用黃芩、連翹、知母、梔子、麥冬、玉竹、南沙參等瀉火養(yǎng)陰之品。若病至后期，瘀水互結，見胸悶，胸痛、氣喘、肢體困重、舌暗苔薄，脈沉者，常扶正祛邪，攻補兼施，加用桃仁、紅花、細辛、干姜、桂枝、澤瀉、黃芩、百部等活血利水之品。

3 方藥剖析

丹參飲出自清代陳修園所著《時方歌括》一書，原方組成為丹參一兩，檀香、砂仁各一錢半，主治血瘀氣滯證。本方重用丹參活血止痛，《本草經(jīng)疏》中論述丹參善治血分，為調(diào)經(jīng)順脈之藥?！睹t(yī)別錄》云丹參能破癥除瘕、止煩滿，益氣，治療寒熱積聚，并將《本經(jīng)》中關于丹參性寒的記載易為性熱?，F(xiàn)代研究也表明，丹參酮具有抑制血小板活性，改善血液微循環(huán)的作用[4]。砂仁芳香溫通，長于理氣止痛，具有行氣不破氣的特點，配伍丹參既能加強活血止痛，又能緩和藥性，使攻伐而不傷正。《藥品化義》云：砂仁，辛散苦降，氣味俱厚，主散結導滯，行氣下氣，取其香氣能和五臟，隨所引藥通行諸經(jīng)。檀香一藥重在理氣，《本草備要》云：檀香，調(diào)脾胃，利胸膈，為理氣要藥。因檀香價格昂貴，吾師每用木香易之。木香一藥最能溫通，其性溫，味苦辛，常用于一切氣不和，走注痛。《本草綱目》云：木香，乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。三藥合用，最能溫通行散、活血止痛?，F(xiàn)代研究也表明，丹參飲能通過改善血小板聚集、抑制凝血及血小板釋放達到降低全血黏度，改善大鼠氣虛血瘀狀態(tài)[5]。

4 典型病案

4.1 病案1 廖某，女，59歲，2019年11月4日初診，主訴：胸痛1月余，加重1周。患者訴1月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復發(fā)作性胸痛，呈刺痛，右側(cè)為甚，情志不遂時加重，偶有胸悶、干咳。1周前因痔瘡住院，行手術治療后胸痛加重，遂至我科門診尋求中醫(yī)藥治療?？滔拢河覀?cè)胸痛，呈刺痛，痛有定處，偶有胸悶、干咳，納寐欠佳，小便不利，大便稀溏。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔博白，脈弦澀，雙下肢輕度水腫。中醫(yī)診斷：胸痹（氣滯血瘀證），西醫(yī)診斷：1.胸痛，2.痔瘡術后。治法：行氣活血，利水安神。方用丹參飲加減。藥用：丹參10 g，砂仁6 g，木香6 g，川芎10 g，延胡索10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，柏子仁20 g，百合10 g，前胡10 g，炙甘草10 g，白茅根20 g，車前草10 g，補骨脂10 g，7劑，水沖服，早晚分服。

2019年11月11日二診，患者胸痛癥狀稍減輕，偶有胸悶，干咳減輕，納一般，夜寐改善，小便調(diào)，大便正常，下肢水腫較前減輕。舌暗苔薄白，脈弦小澀。效不更法，原方加青皮10 g，陳皮10 g，疏肝理氣。囑患者暢情志，避免辛辣飲食。

2019年11月18日三診，胸痛減輕，無胸悶干咳，下肢不腫，納可，寐尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔博白，脈弦?；颊咚[已消，癥狀大減，觀舌脈仍有瘀象，治以活血化瘀，行氣止痛。方用丹參飲合血府逐瘀湯加減。藥用：丹參10 g，砂仁6 g，木香6 g，延胡索10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，赤芍10 g，紅花6 g，川芎10 g，牛膝10 g，柏子仁20 g，酸棗仁20 g，茯神10 g，炙甘草10 g。7劑，水沖服，早晚分服。囑患者避風寒、暢情志、避免辛辣及寒冷飲食，不適隨診。后長期口服中藥調(diào)理，病情穩(wěn)定，胸痛未再復發(fā)。

按：本案患者年老，訴右側(cè)胸部刺痛，情志不遂時加重，伴胸悶，干咳，結合舌暗有瘀斑，脈弦澀，辨證為氣滯血瘀證。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，若郁怒日久，情志不遂，則肝氣失于調(diào)達，氣機不調(diào)，不能推動血液運行，血行遲緩，滯而成瘀。正如《薛氏醫(yī)案》所言：“血之所統(tǒng)者氣也，故曰：氣主煦之，血主濡之，是以氣行則血行，氣止則血止”。初診時患者下肢水腫，系水液輸布失司之表現(xiàn)，故加用澤瀉、車前草行氣利水，輔以止咳安神之品，二診時諸癥皆減輕，加用青皮、陳皮既可加強理氣之功，又可絕生痰之源。三診時患者諸癥皆消，然瘀血之象未除，故重用化瘀之法，加用血府逐瘀湯，此方化瘀而不傷血，理氣而不耗氣，諸藥合用，得以氣血調(diào)和、絡脈開通。《類證治裁》云：“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”?；颊吣昀?，病程日久，雖癥狀緩解，恐久病入絡，瘀血難除，遂長期口服中藥調(diào)理，鞏固療效，后病情穩(wěn)定，胸痛未再復發(fā)。

4.2 病案2 王某，男，36歲，2020年8月2日初診?；颊咴V2月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，后反復發(fā)作，多于劇烈活動或情緒激動時誘發(fā)，就診于外院，查胸部CT提示肺大皰。此次患者受風后出現(xiàn)右側(cè)胸痛，干咳少痰，氣促，急躁易怒，無心慌胸悶，為求中醫(yī)藥治療求診我科?？滔拢盒赝矗痹暌着?，干咳少痰，無心慌胸悶，納可，寐一般，二便調(diào)。舌紅，苔少，脈細。中醫(yī)診斷：胸痹（郁火傷陰證），西醫(yī)診斷：肺大皰。治以清熱止咳，止痛安神。藥用：醋延胡索10 g，桑葉10 g，牛蒡子10 g，蟬蛻6 g，炒僵蠶10 g，蜜枇杷葉20 g，百合20 g，炒苦杏仁10 g，浙貝母10 g，前胡10 g，炙甘草3 g，蜜紫苑10 g，蜜款冬花10 g，酒黃精30 g，柏子仁30 g。7劑，每日一劑，200 mL左右開水沖服，早晚兩次分服。

2020年8月9日二診，訴仍時有胸痛，干咳較前減輕，無急躁易怒，睡眠較前好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細。調(diào)整用藥：醋延胡索10 g，酒黃精30 g，柏子仁20 g，浙貝母10 g，炒苦杏仁10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，百合20 g，蜜枇杷葉20 g，炙百部10 g，白術10 g，炙甘草3 g。14劑，每日一劑，200 mL左右開水沖服，早晚兩次分服。

2020年8月23日三診，訴右側(cè)胸部隱痛，偶有胸悶，無氣喘，無急躁易怒，納可，寐欠佳，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈澀?；颊攥F(xiàn)胸痛減輕，然瘀血之證明顯，遂重用活血之法，前方去白術，加丹參10 g，砂仁3 g，木香6 g。7劑，每日一劑，200 mL左右開水沖服，早晚兩次分服。

2020年8月30日四診，患者胸悶減，胸痛較前減輕，偶有干咳，納可，寐差，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，舌下靜脈迂曲，脈澀。前方加魚腥草15 g，炒酸棗仁10 g，7劑，每日一劑，200 mL左右開水沖服，早晚兩次分服。

2020年9月6日五診，患者諸癥皆減輕，偶有胸悶，納眠可，舌暗，苔薄白，脈稍弦。觀患者癥狀去除大半，遂輔以調(diào)氣之法，鞏固療效。藥用：魚腥草30 g，炒酸棗仁20 g，丹參10 g，砂仁3 g，木香6 g，醋延胡索10 g，酒黃精30 g，柏子仁20 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，陳皮6 g，醋青皮6 g，炙甘草3 g。7劑，日一劑，200 mL左右開水沖服，早晚溫服。

2020年9月13日六診，患者諸癥皆消，胸部隱約不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦?，F(xiàn)患者癥狀明顯緩解，于理氣活血藥物中稍佐補益之品，鞏固療效，原方加赤芍10 g，黃芪10 g，14劑，日一劑，200 mL左右開水沖服，早晚溫服。囑患者避風寒，暢情志，不適隨診，隨訪患者癥狀未再反復。

按：本案患者系青壯年男性，受風后出現(xiàn)胸痛、干咳，伴急躁易怒，結合舌紅，苔少，脈細，辨證為郁火傷陰證。急則治標，治以清肺止咳，安神止痛。二診時干咳癥狀減輕，繼以潤肺止咳，然仍有胸痛。三診時咳嗽好轉(zhuǎn)，重在行氣活血，加用丹參10 g，木香6 g，砂仁3 g。后以行氣活血為大法，加用魚腥草30 g，既能清化痰熱，又可通散止痛?！吨兴幹貏┳C治錄》云：“魚腥草，其用有五，清熱解毒一也，尤清肺熱;清利濕熱二也;祛痰平喘三也;消癰祛膿四也;消腫散結止痛五也?！蔽逶\時癥狀大減，至病程后期。久病必虛，正如張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“其瘀多在經(jīng)絡。…活血藥可以通絡。…養(yǎng)血藥具有化瘀通絡作用?！财蒲帲鄠麣夥帧?，此時稍佐黃芪、黃精等益氣扶正之藥，固護人體正氣，使病去不傷正，瘀化氣暢而諸痛自愈”。

5 小結

胸痛是臨床常見癥狀，屬于祖國醫(yī)學“胸痹”范疇，現(xiàn)代醫(yī)家常將胸痹等同于冠心病，實則局限了胸痹內(nèi)涵。學者通過梳理相關文獻資料總結得出，胸痹應該包括現(xiàn)金現(xiàn)代醫(yī)學之支氣管炎、支氣管擴張、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病，絕非僅僅定位為冠心病[6]。吾師每于臨證辨治因呼吸系統(tǒng)疾病所致胸痛，重用行氣活血之法，以丹參飲為基礎方加減治療，能有效緩解患者胸痛癥狀，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編集委員會.中國心血管病預防指南[J].柳州醫(yī)學，2012，25（4）：237-256.

[2]胡元會.胸痹心痛中醫(yī)診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（23）：106-107.

[3]洪海都，吳鵬，黃楚栓，等.從氣郁痰阻論治胸悶變異性哮喘[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2019，12（10）：1546-1548.

[4]Maione F，De Feo V，Caiazzo E，et al.TanshinoneⅡA，a major component of Salvia milthorriza Bunge，inhibits platelet activation via Erk-2 signaling pathway[J].J Ethnopharmacol，2014，155（2）：1236-1242.

[5]張玉昆，馮月男，卞敬琦，等.丹參飲對氣虛血瘀模型大鼠的血小板生物學[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（4）：848-851+858.

[6]蔡竣杰（Jerome Tsai）.胸痹心痛證治文獻整理研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2014.

（收稿日期：2021-10-14）