李俊鋒，黃釗，程洪，馮啟明，陳丁泉，覃嫻靜，鄭鐵軍，凌赫，蘇偉△，趙勁民，△

（1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學 廣西生物醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心；3.廣西醫(yī)科大學衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧 530021）

急性骨筋膜室綜合征（acute compartment syndrome，ACS）是肢體創(chuàng)傷后的嚴重并發(fā)癥之一，其由創(chuàng)傷骨折等原因引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致組織血流灌注減少，使神經(jīng)肌肉等組織發(fā)生低氧血癥，進一步發(fā)展可使組織發(fā)生缺血性壞死或Volkmann攣縮，嚴重者可導(dǎo)致截肢，對患者的肢體功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[1-2]。目前對ACS患者發(fā)生截肢的危險因素尚未完全明確，國外文獻報道糖尿病、低白蛋白、較高的部分凝血活酶時間以及不進行筋膜室內(nèi)壓力測量為ACS患者發(fā)生截肢的危險因素[3]。國內(nèi)尚未有關(guān)于ACS截肢發(fā)生率及其危險因素的報道。本研究對2010年1月至2019年12月廣西南寧市6家綜合醫(yī)院收治的378例ACS患者的病歷資料進行回顧性分析，探討ACS截肢率的變化趨勢及截肢的危險因素，為預(yù)防其發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究收集2010年1月至2019年12月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、中國人民解放軍第九二三部隊醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、橫縣人民醫(yī)院、賓陽縣人民醫(yī)院診治的ACS患者病歷資料。病例納入標準：（1）診斷為ACS或Volkmann攣縮；（2）有ACS的典型癥狀及體征或進行了骨筋膜室內(nèi)壓力測量ΔP≤3.99 kPa[1]；（3）進行了骨筋膜室切開減壓術(shù)。排除標準：（1）慢性骨筋膜室綜合征；（2）擠壓綜合征；（3）患者病歷資料不全。本研究已獲得廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，審批號：倫審2021（KY-E-234）。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2觀察指標 收集患者的一般資料（年齡分布、性別、職業(yè)類型、民族、居住地分布、是否吸煙、是否飲酒、是否合并基礎(chǔ)疾?。?、損傷情況（損傷類型、發(fā)病部位、是否伴有骨折及骨折類型、是否合并血管損傷、是否合并神經(jīng)損傷、是否存在張力性水泡、是否合并感染、是否合并其他部位損傷、是否休克）及治療情況（是否切開減壓及受傷至切開時間、是否轉(zhuǎn)院治療）。

1.3統(tǒng)計學方法 采用Excel 2019和SPSS 20.0軟件對所收集的數(shù)據(jù)進行錄入、整理和統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率（%）和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，趨勢性分析采用趨勢性χ2檢驗，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的自變量采用輸入法納入二分類Logistic回歸模型進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者截肢發(fā)生率及變化趨勢 本次研究共納入378例ACS患者，其中有64例在住院期間進行了截肢，總截肢率為16.93%，男性截肢56例，截肢率為17.72%；女性截肢8例，截肢率為12.90%，男女截肢率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.856，P=0.355）；2010-2019年期間南寧市ACS患者的截肢率呈下降趨勢（趨勢χ2=6.642，P=0.01），見圖1。

圖1 2010-2019年南寧市ACS患者截肢率的變化趨勢

2.2 ACS患者發(fā)生截肢相關(guān)變量的單因素分析

將378例ACS患者分為截肢組（64例）與未截肢組（314例），對兩組患者的相關(guān)變量進行單因素分析，結(jié)果顯示年齡段、職業(yè)類型、損傷類型、是否伴有骨折及骨折類型、是否合并血管損傷、是否合并感染、是否休克、是否切開減壓及受傷至切開時間、以及是否轉(zhuǎn)院治療比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而在性別、民族、居住地分布、是否飲酒、是否吸煙、是否合并基礎(chǔ)疾病、發(fā)病部位、是否合并神經(jīng)損傷、是否存在張力性水泡和是否合并其他部位損傷比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 截肢組與未截肢組患者相關(guān)變量的單因素分析結(jié)果 n（%）

2.3影響ACS患者截肢的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量代入二分類Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示高能量損傷、合并血管損傷、合并感染、和轉(zhuǎn)院治療是ACS患者發(fā)生截肢的危險因素（均P＜0.05），以及相比于受傷至切開減壓時間≤6 h的患者，未進行切開減壓發(fā)生截肢的概率更高（均P＜0.05），見表2。

表2 影響ACS患者截肢的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

ACS是一種嚴重影響肢體功能與生命健康的急癥，及時的診斷與有效的筋膜切開減壓可避免神經(jīng)肌肉等組織發(fā)生不可逆性損傷[4]，這要求接診的臨床醫(yī)生需要對ACS具備一定的診療水平。本次調(diào)查研究共納入378例ACS患者，其中有64例在住院期間進行了截肢，總截肢率為16.93%，與文獻報道ACS截肢率為5%～21%相接近[3,5-7]。本研究數(shù)據(jù)還顯示，南寧市近10年ACS患者的截肢率呈現(xiàn)下降的趨勢，分析其原因可能與相關(guān)醫(yī)護人員對ACS的診療水平提升有關(guān)。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院較早開展ACS的規(guī)范化診療與繼續(xù)教育工作，通過在全國骨科學術(shù)年會、區(qū)級學術(shù)會議等大會上作專題報告和定期在廣西區(qū)內(nèi)各市、縣級醫(yī)院進行專題培訓，以及對在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的進修醫(yī)師、規(guī)培學員、研究生、實習生等進行ACS診療的規(guī)范化培訓[8]，從而使本市相關(guān)醫(yī)護人員對ACS的診斷與治療能力得到了提升，進而一定程度上降低了ACS的截肢率。

本研究將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素分析后顯示，患者的損傷情況（高能量損傷、合并血管損傷、合并感染）以及治療情況（轉(zhuǎn)院治療、未切開減壓）對ACS患者截肢的發(fā)生具有影響。

從損傷情況分析，高能量損傷患者較低能量損傷患者發(fā)生截肢的風險更高，本研究中高能量損傷包括了車禍傷、高處墜落傷、重物砸傷以及爆炸傷，該類損傷方式相比于低能量損傷往往導(dǎo)致更為嚴重的骨折及軟組織損傷，其發(fā)生肌肉壞死與截肢的可能性也更大，這與文獻報道的結(jié)論相一致[9-11]。本研究結(jié)果表明，合并血管損傷的ACS患者較無血管損傷的患者截肢率高2.553倍，也有文獻報道骨筋膜室綜合征合并腘動脈損傷是患者截肢率增高的危險因素[12]。血管損傷后可導(dǎo)致組織的血供中斷，直接造成組織缺血缺氧，而外滲的血液又可形成血腫，使筋膜室內(nèi)壓力增高，阻斷局部微循環(huán)，從而進一步加重了組織缺血缺氧，并且在血管吻合術(shù)后，也常因血管內(nèi)皮損傷、血流動力學改變等，引起外源性凝血途徑激活以及血小板聚集而導(dǎo)致血栓形成[13]，再加上血管重建術(shù)后易發(fā)生缺血再灌注損傷[14]，各種因素綜合導(dǎo)致合并血管損傷的ACS患者截肢率增高。本研究數(shù)據(jù)還顯示，合并感染也是ACS患者發(fā)生截肢的危險因素。Hines等[15]報道筋膜切開術(shù)后感染的發(fā)生率為16.8%，最常見的感染細菌為銅綠假單胞菌，并指出術(shù)后感染是造成ACS患者死亡的重要因素。

目前研究普遍表明，肌肉組織在缺血2～4 h開始出現(xiàn)功能障礙，而缺血6 h則發(fā)生不可逆性損傷；外周神經(jīng)缺血1 h表現(xiàn)為可逆性的功能異常，而缺血4 h可導(dǎo)致不可逆的軸索損傷[1,2,16-17]。早期及時、有效的切開減壓以恢復(fù)組織血供，可避免組織進一步缺血壞死，對患者日后肢體功能的恢復(fù)具有重要意義。本研究的多因素回歸分析結(jié)果顯示，以受傷至切開減壓時間≤6 h為參照時，受傷至切開時間為7～12 h、12～24 h和＞24 h的患者，其截肢發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，而未行切開減壓的患者其截肢風險升高。國內(nèi)、外也有文獻報道，受傷至筋膜切開減壓時間的長短與肌肉壞死或截肢無顯著關(guān)聯(lián)[3,10,18-19]。分析其原因可能為受傷時間并不能真實代表筋膜室內(nèi)組織開始缺血的時間，因為ACS的發(fā)生、發(fā)展是一個動態(tài)的病理生理過程[1-2]。剛受傷時，由于筋膜室內(nèi)壓力尚達不到診斷標準，這時組織尚有部分血液供給，只有當筋膜室內(nèi)壓力達到阻斷組織灌注與微循環(huán)時，組織才發(fā)生明顯的缺血缺氧。因此，患者的受傷時間與ACS的發(fā)生時間可能并不完全一致。但是確切的發(fā)病時間很難判斷，尤其是對于經(jīng)驗欠缺的年輕醫(yī)生，較難界定ACS發(fā)生的早期癥狀，因此當診斷不明確時，需要對患者進行骨筋膜室內(nèi)壓力的監(jiān)測以輔助診斷[20-21]。本研究結(jié)果顯示，接受轉(zhuǎn)院治療的ACS患者比不需要轉(zhuǎn)院治療的患者截肢風險高4.164倍。這可能與轉(zhuǎn)院治療的患者原始損傷較為嚴重以及病情復(fù)雜，而且轉(zhuǎn)院途中可能造成診療延誤等因素有關(guān)[10]。

綜上所述，本研究顯示南寧市近10年ACS患者的截肢發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢，提示相關(guān)醫(yī)護人員對ACS的救治水平逐漸提高；高能量損傷、合并血管損傷、合并感染、需要轉(zhuǎn)院治療以及未切開減壓是ACS患者發(fā)生截肢的顯著危險因素。因此對于此類患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該積極采取預(yù)防與控制措施，盡可能降低ACS患者截肢的發(fā)生，并且應(yīng)充分告知患者截肢的風險。本研究的分析結(jié)果與文獻報道不盡相同，可能與本次樣本量少有關(guān)，可考慮在下一步研究中擴大樣本量，并收集納入患者血液生化指標等更多變量進行綜合分析判斷。