周少碧，陳文，邱俊霖△

（北海市人民醫(yī)院 1.急診科；2.內(nèi)分泌代謝科，北海 536000）

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是內(nèi)分泌科的常見急重癥之一，且發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的DKA病死率有所差別[1-2]。糖尿病患者由于血糖控制不佳常合并感染[3]，而感染是DKA發(fā)作的誘因，且為DKA致死的原因之一[4]。在英國(guó)[1]和瑞典[5]，1型糖尿病患者DKA年發(fā)病率分別為13.6/1 000和14.9/1 000，而我國(guó)1型糖尿病患者繼發(fā)性DKA發(fā)生率較高，高危患者很可能會(huì)復(fù)發(fā)[6]。英國(guó)DKA病死率低，但DKA復(fù)發(fā)患者的死亡率高[7]。

DKA患者死亡與相關(guān)的合并癥有關(guān)。一項(xiàng)來自丹麥的研究顯示，DKA總體病死率為4%，其中77%的死亡患者合并其他疾病，其中感染性疾病占30%[8]。研究表明，糖尿病增強(qiáng)了呼吸系統(tǒng)感染、泌尿道感染以及細(xì)菌性皮膚和黏膜感染的易感性[3,9]。英國(guó)DKA感染的比例為45%[10-11]，印度DKA合并感染的比例高達(dá)73.3%[12]。因此需要重視DKA的預(yù)防、治療及跟蹤隨訪，減少感染，避免DKA復(fù)發(fā)。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)DKA感染情況的調(diào)查研究鮮少報(bào)道。本研究旨在回顧性分析北海市人民醫(yī)院收治的DKA患者的臨床資料和感染情況，并分析DKA并發(fā)感染的相關(guān)影響因素，為DKA合并感染的防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2014年1月至2019年12月北海市人民醫(yī)院急診科收治的240例DKA患者，其中男144例，女96例；年齡14～83歲，平均（42.94±16.43）歲；1型糖尿病113例，2型糖尿病127例；初診糖尿病85例，非初診糖尿病155例。DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結(jié)合力降低[13]。排除年齡小于14歲的患者。

1.2研究方法 回顧性分析DKA患者的疾病史、臨床癥狀、輔助檢查等臨床資料。比較不同季節(jié)、年齡、性別、糖尿病分型、DKA患者的感染率。血糖、電解質(zhì)代謝指標(biāo)、血?dú)夥治霾捎萌詣?dòng)生化儀檢測(cè)，糖化血紅蛋白（HbAlc）采用全自動(dòng)HbAlc儀測(cè)定。采用希森美康（sysmex）全自動(dòng)模塊式體液分析儀測(cè)定尿常規(guī)、血常規(guī)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DKA患者合并感染情況240例DKA患者中，合并感染121例（50.42%），非感染119例（49.58%）。感染的患者中，呼吸系統(tǒng)感染71例，其中急性上呼吸道感染28例，急性支氣管炎3例，肺炎40例；消化系統(tǒng)感染35例，其中急性胃腸炎3例，胰腺炎27例，闌尾炎2例，膽囊炎3例；其他感染15例。

2.2 DKA合并感染的季節(jié)、年齡段分布情況 在季節(jié)分布上，春、夏、秋、冬的感染率分別為50.00%、46.43%、47.56%、57.14%，四季的感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.46，P=0.70），見表1。

表1 DKA合并感染的季節(jié)分布 n（%）

240例DKA患者的年齡分布顯示，20～29歲、50～59歲的DKA病例較多。≤19歲、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲的DKA患者感染率分別為46.67%、37.50%、48.57%、65.91%、56.00%、43.33%、60.00%，各年齡段的感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.808，P=0.133），見表2。

表2 DKA合并感染的年齡分布 n（%）

2.3不同臨床特征的DKA患者的感染率比較

不同性別、是否初診糖尿病的DKA患者感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2型糖尿病的DKA患者合并感染率為58.27%，高于1型糖尿病的41.59%，見表3。

表3 各亞組DKA患者的感染分布比較 n（%）

2.4 DKA合并感染的單因素分析 與非感染組比較，感染組的呼吸、脈搏及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、Scr、尿酸水平升高，HCO3-水平降低，見表4。

表4 感染DKA患者與未合并感染DKA的比較

表4 感染DKA患者與未合并感染DKA的比較

2.5 DKA合并感染的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示糖尿病分型和HCO3-水平為DKA合并感染的獨(dú)立影響因素，見表5。

表5 DKA合并感染的Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，DKA合并感染率為50.42%，2型糖尿病合并DKA的感染率（58.27%）高于1型糖尿病（41.59%），因此需要關(guān)注2型糖尿病DKA患者的感染問題。這與日本的研究結(jié)果[1型糖尿病DKA的感染率（27.6%）低于2型糖尿病（24.3%）]不同[14]。此外，DKA合并感染的部位與糖尿病不同。糖尿病合并感染的感染部位以呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)多見，分別占56.65%、31.12%[15]。一項(xiàng)對(duì)ICU糖尿病患者的研究顯示，45.3%的糖尿病患者存在感染，最常見的感染為尿路感染（70.0%）[16]。而本研究中，DKA的常見感染類型以呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)多見，這與糖尿病合并感染不同。研究表明，約25%的DKA病例歸因于初次診斷的糖尿病[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，DKA患者中初診糖尿病所占比例為35.42%。初診糖尿病的感染率占DKA感染患者的30.58%。初診的1型糖尿病常無感染誘因而DKA起病，2型糖尿病患者以DKA起病常合并潛在的感染，這在臨床上要注意鑒別。

盡管感染是常見的促發(fā)因素，可能不存在高熱，但由于血容量不足引起的外周血管收縮，DKA患者可能會(huì)出現(xiàn)體溫正常甚至體溫過低[18]，因此需要對(duì)感染進(jìn)行鑒別診斷。本研究中，感染組與非感染組的DKA患者體溫比較無明顯差異，感染組的呼吸、脈搏及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、Scr、尿酸水平高于非感染組，HCO3-水平低于非感染組，顯然DKA合并感染會(huì)影響心肺功能、腎功能，酸中毒更嚴(yán)重，治療上對(duì)此要更重視。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HCO3-為DKA合并感染的獨(dú)立影響因素。HCO3-作為提示酸中毒嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其水平越低表示酸中毒越嚴(yán)重，從而導(dǎo)致呼吸、脈搏加快，嚴(yán)重的酸中毒導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，而白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、Scr、尿酸也會(huì)更高。結(jié)合之前結(jié)果顯示，2型糖尿病合并DKA的感染率高于1型糖尿病，這也提示2型糖尿病及更低的HCO3-可能更容易合并感染，因此臨床醫(yī)生需要盡早做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。糖尿病合并感染以革蘭陰性菌為主，臨床上需盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)，選擇敏感藥物進(jìn)行治療[15]。本研究中接受病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)的感染患者較少，不足以進(jìn)行相應(yīng)的分析，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上，DKA合并感染的常見部位為呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)，2型糖尿病合并DKA的感染率高于1型糖尿??；糖尿病分型、HCO3-為DKA合并感染的獨(dú)立影響因素，臨床醫(yī)生需要盡早做好預(yù)案，控制感染。