沈秋紅，弓明燕，董尚樸

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617； 2.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200

“太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外”出自《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》，原文為：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止……故太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外，各行二十五度，分為晝夜”[1]。該篇是隨著岐伯應(yīng)答黃帝所問“衛(wèi)于焉會(huì)”這一問題而展開的。然“太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外”的內(nèi)涵及其內(nèi)在機(jī)理至今闡而未明，言而不一。以張介賓為代表的醫(yī)家認(rèn)為：太陰、太陽(yáng)代指手太陰、足太陽(yáng)，內(nèi)、外分指營(yíng)氣、衛(wèi)氣，意在說(shuō)明營(yíng)氣循行之始與終在手太陰，而衛(wèi)氣循行的始末之處為足太陽(yáng)[2]，《內(nèi)經(jīng)選讀》教材中注解亦多從此論[3]。為此，現(xiàn)代學(xué)者提出質(zhì)疑，張新渝[4]據(jù)原篇經(jīng)旨立論：“太陰”之陰指營(yíng)氣，“太陽(yáng)”之陽(yáng)即衛(wèi)氣，而“太”為充盈、旺盛之義；內(nèi)、外則分言行于脈中、脈外，意指營(yíng)衛(wèi)充盛而分別循行于脈內(nèi)與脈外，此觀點(diǎn)雖新穎，然不免囿于局限。任占敏[5]結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》其他篇章的衛(wèi)氣循行理論提出，“太陰主內(nèi)”為腎主衛(wèi)氣夜行于五臟，“太陽(yáng)主外”為膀胱主衛(wèi)氣晝行于表，意在突出衛(wèi)氣的晝夜循行節(jié)律。但究其深層次機(jī)制，如主內(nèi)者為何是腎、主外者為何是足太陽(yáng)，仍顯模糊。筆者立足于《黃帝內(nèi)經(jīng)》多個(gè)章節(jié)，擬從以下幾個(gè)問題入手，探究其義旨。

1 營(yíng)氣、衛(wèi)氣之行孰分晝夜

生命的循環(huán)往復(fù)伴隨著時(shí)間節(jié)律是天人相應(yīng)觀念下中醫(yī)學(xué)闡發(fā)的一個(gè)核心，無(wú)論是年節(jié)律、月節(jié)律還是晝夜節(jié)律只是時(shí)間尺度不同，而形成這些節(jié)律的機(jī)制卻是相同的，即陰陽(yáng)二氣的消長(zhǎng)盛衰[6]。若再進(jìn)一步推求，即為陽(yáng)氣生長(zhǎng)與斂藏的更迭。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》開篇在“太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外”的前后便極力闡明這樣的規(guī)律：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止。故曰：日中而陽(yáng)隴為重陽(yáng)，夜半而陰隴為重陰。故太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外，各行二十五度，分為晝夜。夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽(yáng)受氣矣。日中為陽(yáng)隴，日西而陽(yáng)衰，日入陽(yáng)盡而陰受氣矣。夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽(yáng)受氣，如是無(wú)已，與天地同紀(jì)”[1]。此處的大會(huì)、合陰為陽(yáng)交合于陰最盛的時(shí)候，亦陰氣最顯現(xiàn)之時(shí)。由此晝夜以平旦、日中、日入、夜半為節(jié)點(diǎn)被劃分為四段，分別代表了自然界陽(yáng)始出于陰、陽(yáng)氣隆盛、陽(yáng)始入于陰、陽(yáng)藏于陰至深，而平旦、夜半為晝與夜的明顯節(jié)點(diǎn)。在《素問·生氣通天論》中亦載：“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無(wú)擾筋骨，無(wú)見霧露，反此三時(shí)，形乃困薄”[7]。這樣的自然節(jié)律決定了古人的休作與起臥，基于天道環(huán)周運(yùn)動(dòng)的晝夜節(jié)律，應(yīng)用于古人認(rèn)識(shí)人體寐寤這一生命現(xiàn)象中，即所謂“天有晝夜，人有臥起?！盵1]

縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)之氣的運(yùn)行，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣的循行符合晝夜節(jié)律。衛(wèi)氣是古人解釋人體寐寤現(xiàn)象的內(nèi)在機(jī)制，也是古人治療不寐的主要著力點(diǎn)。首先看《靈樞·營(yíng)氣》中營(yíng)氣的兩條循行路線：“故氣從太陰出，注手陽(yáng)明，上行注足陽(yáng)明，下行至跗上，注大指間，與太陰合……從肝上注肺……其支別者，上額循巔下項(xiàng)中，循脊入骶，是督脈也，絡(luò)陰器，上過毛中，入臍中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，復(fù)出太陰。此營(yíng)氣之所行也，逆順之常也”[1]。其一是沿十二正經(jīng)表里陰陽(yáng)相貫運(yùn)行，自手太陰始而復(fù)歸于手太陰，為營(yíng)氣運(yùn)行之主干；其二是其支別從足厥陰肝經(jīng)出，沿督脈、任脈循行后注于手太陰。營(yíng)氣在人體周流不息，岐伯以“天周二十八宿，宿三十六分；人氣行一周，千八分”比擬提出“五十營(yíng)”，即營(yíng)氣在一天時(shí)間中運(yùn)行五十周次，意在突出營(yíng)氣“循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑”，運(yùn)行遍及周身且不停息以達(dá)滋養(yǎng)全身的目的，如“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五藏六府，以應(yīng)刻數(shù)焉”[1]。若營(yíng)氣循行不足，則會(huì)導(dǎo)致“臟無(wú)氣”，在《靈樞·根結(jié)》已說(shuō)明：“五十動(dòng)而不一代者，五臟皆受氣；四十動(dòng)一代者，一臟無(wú)氣；三十動(dòng)一代者，二臟無(wú)氣；二十動(dòng)一代者，三臟無(wú)氣；十動(dòng)一代者，四臟無(wú)氣；不滿十動(dòng)一代者，五臟無(wú)氣，予之短期，要在終始”[1]。因此，筆者認(rèn)為營(yíng)氣雖晝夜行于經(jīng)脈五十周，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言明晝行于陽(yáng)、夜行于陰各二十五周的是衛(wèi)氣。營(yíng)氣在人體運(yùn)行因未有明顯的晝夜時(shí)間節(jié)段性，故不足以解釋寐寤的形成機(jī)理，其營(yíng)周運(yùn)動(dòng)之旨在《靈樞·根結(jié)》篇已作明示：“一日一夜五十營(yíng)，以營(yíng)五臟之精，不應(yīng)數(shù)者，名曰狂生。所謂五十營(yíng)者，五臟皆受氣。持其脈口，數(shù)其至也”[1]。并以此通過寸口脈動(dòng)的次數(shù)及節(jié)律來(lái)推知臟腑功能的強(qiáng)弱。

衛(wèi)氣之行散見于不同篇章，獨(dú)行、散行、營(yíng)衛(wèi)偕行是衛(wèi)氣的三種不同運(yùn)行方式(見表1)，其循行較營(yíng)氣復(fù)雜是因于衛(wèi)為水谷之悍氣，性慓疾滑利。

表1 衛(wèi)氣的循行路線及運(yùn)行方式

通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)氣運(yùn)行有如下特點(diǎn)，一是衛(wèi)氣充斥于機(jī)體內(nèi)整個(gè)空間，猶如自然界氣之廣闊，在其生成之初最先行于皮膚分肉處，后布散于胸腹，突出其御外邪之能；二是部分衛(wèi)氣伴隨營(yíng)氣環(huán)周運(yùn)行，二者互根互用、相互協(xié)調(diào)，正是“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”[7]，指出衛(wèi)氣有推動(dòng)、固守營(yíng)血之用；三是衛(wèi)氣之行存在明顯的晝夜節(jié)律，晝?nèi)招杏陉?yáng)經(jīng)、夜斂藏于陰臟，即“陽(yáng)主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，周于五歲(藏)”[1]。旨在闡明衛(wèi)氣是調(diào)節(jié)機(jī)體寐寤的主要機(jī)制。白晝衛(wèi)氣主干循行于足太陽(yáng)，入陰臟首經(jīng)足少陰，說(shuō)明腎與膀胱是“氣至陽(yáng)而起，至陰而止”的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。衛(wèi)氣的這種“獨(dú)行”理論被簡(jiǎn)單地概括為“太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外”，太陰應(yīng)為足少陰腎經(jīng)，而太陽(yáng)即足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，內(nèi)與夜、陰臟、里、陽(yáng)藏相對(duì)應(yīng)；而外與晝、陽(yáng)經(jīng)、表、陽(yáng)出相對(duì)應(yīng)。

此外，筆者從中得出幾點(diǎn)啟示，一是衛(wèi)氣三種形式的運(yùn)行于人體同時(shí)存在，只是機(jī)體在不同時(shí)間、狀況下衛(wèi)氣的分布比例各有不同，如夜間側(cè)重衛(wèi)氣“獨(dú)行”于陰臟，但并不意味著毫無(wú)“散行”于表或外之衛(wèi)氣，否則是不符合實(shí)際的；二是衛(wèi)氣性慓疾滑利，可“不循其道”，而依據(jù)人體之需會(huì)聚某處發(fā)揮功用，這是其存在不同運(yùn)行方式的原因；三是《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖非一時(shí)一人一言之作，然衛(wèi)氣獨(dú)行理論已較為完善，只是由于今本章節(jié)次序錯(cuò)亂而顯混雜，其中《靈樞·衛(wèi)氣行》當(dāng)置于前，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外”是對(duì)該理論的進(jìn)一步闡釋與概括，《靈樞·口問》《靈樞·邪客》的相關(guān)內(nèi)容是對(duì)該理論的具體應(yīng)用，并確立了瀉足少陰、補(bǔ)足太陽(yáng)、交通陰陽(yáng)為治療不寐的原則與方法。

2 太陰、太陽(yáng)指代

《黃帝內(nèi)經(jīng)》不同篇章中太陰、太陽(yáng)所指代的經(jīng)脈、臟腑有所不同(見表2、表3)，其中太陰多指代手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，僅有三處明確腎為“陰中之太陰”。太陽(yáng)指代足太陽(yáng)膀胱經(jīng)則占半數(shù)以上，而腎在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的指代呈現(xiàn)多樣化，且與少陰對(duì)應(yīng)最多(見表4)，這是導(dǎo)致“太陰主內(nèi)”觀點(diǎn)多歧義的一個(gè)重要原因。

表2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中太陰指代頻次統(tǒng)計(jì)

表3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中太陽(yáng)指代頻次統(tǒng)計(jì)

表4 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中腎指代頻次統(tǒng)計(jì)

腎在不同情況下有著多種屬性劃分，但在《靈樞·九針十二原》《靈樞·陰陽(yáng)系日月》《素問·六節(jié)臟象論》中將腎定為“陰中之太陰”。王冰云：“腎在十二經(jīng)為少陰，然在陰分之中，當(dāng)為太陰”[7]。關(guān)于五臟陰陽(yáng)屬性的發(fā)生，張效霞[8]認(rèn)為是基于“陰道偶，陽(yáng)道奇”“腰以上者為陽(yáng)，腰以下者為陰”的分類原則，參照形態(tài)解剖如肺腎成對(duì)，而心肝為單一的臟器，且肺心與腎肝脾分居膈之上下而形成的，側(cè)重以臟器本身的實(shí)際位置及數(shù)量為依據(jù)。實(shí)際上，將心肺肝脾腎定為陽(yáng)中之太陽(yáng)、陽(yáng)中之少陰、陰中之少陽(yáng)、陰中之至陰、陰中之太陰是太少陰陽(yáng)二分模式在五臟屬性上的應(yīng)用，而經(jīng)絡(luò)體系中，陰陽(yáng)配屬如手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)是以三陰三陽(yáng)模式來(lái)構(gòu)建的[9]，就“太陰”在不同篇章中出現(xiàn)的頻次來(lái)看，三陰三陽(yáng)模式得到了廣泛的應(yīng)用。但就衛(wèi)氣夜間獨(dú)行于五臟、首注于腎而言，在五臟并現(xiàn)之時(shí)以“太陰”代腎應(yīng)更符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》文旨。因腎居腹中，位置最下，其性屬水、主封藏，與冬之陰氣隆盛相應(yīng)，故當(dāng)為太陰[10]，“太陰”是腎之部位與性用相融合、統(tǒng)一的一種體現(xiàn)。

3 太陰腎主內(nèi)、太陽(yáng)膀胱主外

以“太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外”來(lái)概括衛(wèi)氣獨(dú)行理論，應(yīng)以太陰腎、太陽(yáng)膀胱作為衛(wèi)氣獨(dú)行的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，這與腎、膀胱二者的功能密不可分。

首先，“太陰主內(nèi)”是由腎主蟄、為封藏之本決定的，《素問·四氣調(diào)神大論》《素問·六節(jié)臟象論》雖將一年劃分為不同的時(shí)間段，但仍按年節(jié)律將人體腎與冬氣相應(yīng)，賦予腎“養(yǎng)藏之道”的蘊(yùn)意，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生……日中人氣長(zhǎng)……夕則人氣始衰……夜半人氣入藏……”即在日節(jié)律中，人體陽(yáng)氣(衛(wèi)氣)于夜半時(shí)的潛藏亦同樣是基于腎之功。

其次，衛(wèi)氣經(jīng)由腎之潛藏而得以充養(yǎng)?！鹅`樞·邪客》載：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧”[1]。然營(yíng)衛(wèi)二氣分別為“水谷之精氣”“水谷之悍氣”而俱出于中焦，因此宗氣實(shí)為營(yíng)衛(wèi)之宗主，營(yíng)衛(wèi)是宗氣一分為二的結(jié)果。誠(chéng)如醫(yī)家內(nèi)藤希哲所言“人身不外營(yíng)衛(wèi)二氣，而又有宗氣，何也？蓋宗氣即營(yíng)衛(wèi)之積于胸中者耳，非營(yíng)衛(wèi)之外別有宗氣也”[11]?！夺t(yī)碥》亦載：“氣一耳，以其行于脈外，則曰衛(wèi)氣，行于脈中，則曰營(yíng)氣，聚于胸中，則曰宗氣，名雖三，氣本無(wú)二”[12]?？梢妼?duì)營(yíng)衛(wèi)合而為宗氣、宗氣分而為營(yíng)衛(wèi)的認(rèn)識(shí)已較為明確。宗氣屬后天精氣的重要部分，為氣血營(yíng)衛(wèi)生化之基?！夺t(yī)旨緒余》曰：“宗氣者，為言氣之宗主也……及其行也，肺得之而為呼，腎得之而為吸，營(yíng)得之而營(yíng)于中，衛(wèi)得之而衛(wèi)于外”[13]。在宗氣運(yùn)行的路徑方面，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“宗氣留于海，其下者注于氣街，其上者走于息道”[1]。氣街實(shí)為“氣之徑路”，《靈樞·衛(wèi)氣》載人身之氣街有四：“請(qǐng)言氣街，頭氣有街，胸氣有街，腹氣有街，脛氣有街……氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動(dòng)脈者；氣在脛?wù)?，止之于氣街，與承山踝上以下”，可知宗氣下注于腹部、脛部氣街，且與沖脈、足太陽(yáng)關(guān)系密切。而沖脈起于腹部氣街，其上行前支行于胸腹部，上行后支行于背部，下行支行于下肢和足部，與足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)并行、匯聚[14]。由此，宗氣得與先天之氣交通融合，即衛(wèi)氣得腎之充養(yǎng)。賀娟[15]認(rèn)為，真氣本體論和天地陰陽(yáng)之氣二元論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣學(xué)理論所持之重心，腎氣即是真氣作為本原在臟腑系統(tǒng)的具體應(yīng)用和體現(xiàn)?！罢鏆庹撸苡谔?，與谷氣并而充身也”即強(qiáng)調(diào)了腎氣與宗氣的和合充養(yǎng)作用，這是年節(jié)律、日節(jié)律中重視“養(yǎng)藏”的重要原因。

最后，“太陽(yáng)主外”是由足太陽(yáng)膀胱的氣化作用決定的。其一，人體在表之皮膚、腠理、毫毛構(gòu)成了機(jī)體的外在屏障，而“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”[1]。毫毛腠理屬太陽(yáng)膀胱之外候，膀胱“藏津液”，經(jīng)由氣化作用輸布?xì)饨蛴诒硪藻︷B(yǎng)皮腠毛竅，從而使皮堅(jiān)肉厚，腠理開合有度，發(fā)揮防御作用?！端貑枴分?4次將足太陽(yáng)膀胱經(jīng)稱作“巨陽(yáng)”，如“巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也。其脈連于風(fēng)府，故為諸陽(yáng)主氣也。”意在強(qiáng)調(diào)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“榮衛(wèi)于身，故諸陽(yáng)氣皆所宗屬”[7]，是以將足太陽(yáng)膀胱經(jīng)作為人體衛(wèi)氣行于外的主干，手三陽(yáng)、足陽(yáng)明、足少陽(yáng)均可屬其分支，由是衛(wèi)氣遍行而包羅機(jī)體四肢、背腹。其二，《陰陽(yáng)類論》言：“二陰至肺，其氣歸膀胱”[7]，腎氣通于膀胱，腎氣對(duì)衛(wèi)氣又有著至關(guān)重要的充養(yǎng)作用；從《金匱要略》中“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也”[15]，可知腠理為真氣或血?dú)庑杏谂K腑及皮膚之通道，由是腎-膀胱-腠理-皮膚圖式的建構(gòu)便決定了太陽(yáng)膀胱主外，即衛(wèi)氣須賴太陽(yáng)膀胱氣化布表達(dá)外?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從局部皮膚免疫理論的角度，以推拿手法印證了足太陽(yáng)膀胱主一身之表[17]，為太陽(yáng)膀胱與衛(wèi)氣間的密切關(guān)系即“太陽(yáng)主外”提供了生物學(xué)機(jī)制方面的依據(jù)，同時(shí)，也是“太陽(yáng)主外”由原本人體寐寤節(jié)律的詮釋轉(zhuǎn)向御邪防護(hù)機(jī)制的一種說(shuō)明。