朱泓　孫偉

〔摘要〕 首屆國(guó)醫(yī)大師朱良春從醫(yī)七十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。朱教授根據(jù)病情緩急、濕熱輕重、病程長(zhǎng)短辨證論治，將淋證（尿路感染）分為急性期、遷延期和淋證后期：急性期清熱利濕涼血，遷延期通利同時(shí)顧護(hù)氣陰，淋證后期補(bǔ)腎清利化瘀。祛除濕熱重視選擇淡滲之品，藥性平和為上，用藥上處處顧護(hù)腎氣，遣方用藥于“平淡之中見(jiàn)神奇”，充分體現(xiàn)了孟河醫(yī)派的學(xué)術(shù)思想。

〔關(guān)鍵詞〕 淋證;尿路感染;清淋合劑;朱良春;辨證論治;國(guó)醫(yī)大師;醫(yī)案;分期

〔中圖分類號(hào)〕R256.5? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.04.003

The essence of TCM master Zhu Liangchun's experience in treating stranguria

（urinary tract infection）

ZHU Hong SUN Wei

（1. Department of Nephrology， The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing，

Jiangsu 210029， China; 2. Sun Wei， Jiangsu Province Famous Traditional Chinese Medicine Expert Inheritance

Studio， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

〔Abstract〕 Zhu Liangchun， the first session traditional Chinese medicine （TCM） master， has been engaged in medicine for more than 70 years and has abundant clinical experience. Professor Zhu divided stranguria （urinary tract infection） into acute stage， delayed stage and later stage according to the severity of the disease， the degree of dampness and heat， the duration of the disease and the treatment based on syndrome differentiation. In the acute stage， we should clear away heat， benefit dampness and cool blood， in the delayed stage， we should clear away dampness and protect Qi and Yin， and in the later stage， we should tonify kidney， clear away dampness and remove blood stasis. To eliminate dampness and heat， we should pay attention to the selection of the products with mild permeability， the drug property is mainly flat should be choose， and take care of the kidney Qi in medication. We should make prescriptions to "see the magic in the plain"， which fully embodies the academic thought of the Menghe medical sect.

〔Keywords〕 stranguria; urinary tract infection; Qinglin Mixture; Zhu Liangchun; syndrome differentiation and treatment; TCM master; medical records; periodization

淋證又稱為“淋”“淋溲”“淋滿”等，該病名首次記載于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》。漢代張仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中，將其稱為“淋秘”，并對(duì)本病的癥狀做出詳細(xì)描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，將其病機(jī)歸結(jié)于“熱在下焦”。后世醫(yī)家對(duì)此病的病因病機(jī)進(jìn)行總結(jié)，普遍認(rèn)為“腎虛而膀胱熱”為本病的根本病機(jī)。中醫(yī)學(xué)淋證對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿路感染，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上尿路感染及下尿路感染，均屬于中醫(yī)學(xué)淋證范疇[1]。尿路感染的致病菌以大腸埃希菌最為常見(jiàn)，其次還包括奇異變形桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌等。其侵入機(jī)體的途徑主要有經(jīng)尿道逆行感染（最常見(jiàn)）和直接蔓延。發(fā)病與機(jī)體免疫力密切相關(guān)，這與古代醫(yī)家對(duì)本病病機(jī)的看法不謀而合[2]。自古以來(lái)，在治法上，歷代醫(yī)家大多以清熱、利濕、通淋為治療大法[3]。筆者有幸多次跟隨朱良春教授在門診及病房查房，受益良多。朱教授為首屆國(guó)醫(yī)大師，從醫(yī)七十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，他認(rèn)為，除清利通淋大法之外，可根據(jù)病情緩急、濕熱輕重、病程長(zhǎng)短辨證論治，分期論治，茲將其治療淋證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下，以饗同道。

1 急性期淋證，清熱利濕還需涼血

尿路感染急性期或慢性期急性發(fā)作時(shí)，往往病勢(shì)較劇，起病急驟，患者劇烈尿痛，肉眼血尿成濃茶色甚至鮮紅色，尿頻、尿急無(wú)法控制，此時(shí)病性多屬邪實(shí)[4]，屬于“熱淋”“血淋”范疇。

1.1? 證治思路

《景岳全書·論證》云：“淋之初病，則無(wú)不由乎熱劇?！敝旖淌谡J(rèn)為，此時(shí)病邪多為熱重于濕，因此，患者常會(huì)出現(xiàn)濕熱下注或瘀熱積蓄于膀胱，導(dǎo)致氣化不利，氣機(jī)受阻，下竅不利，拘急引痛而引起尿頻、尿急、尿痛[5]。若氣分熱甚，入于血分，傷絡(luò)動(dòng)血，導(dǎo)致血溢脈外，則可見(jiàn)尿血等癥。因此，朱良春教授認(rèn)為，可以在清熱利濕治法的前提下，酌情增加涼血止血之品[6]。涼血之品有助于泄熱，在淋證初起之時(shí)，小劑量運(yùn)用苦寒之品，可祛邪于初，朱教授常用生地榆、生槐角、大青葉等。在遣方用藥方面，該病起病急驟，病勢(shì)較劇，因此，需速戰(zhàn)速?zèng)Q，藥力精專才可獲得速效。雖然，急性期大多數(shù)患者為實(shí)熱證，辨證需使用寒涼藥物，但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎乃至陰之臟，苦寒之劑也需謹(jǐn)慎使用，不可過(guò)于清利，必須同時(shí)顧護(hù)腎氣[7]。蓋因苦寒之劑過(guò)量易傷胃，妄投淡滲之劑則易耗損陰液[8]。為此，朱教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬“清淋合劑”（生地榆、生槐角、大青葉、半枝蓮、白花蛇舌草各30 g，木槿花、滑石各15 g，生甘草6 g）清泄下焦?jié)駸?，利濕通淋，涼血解毒。?劑，水煎服，分兩次溫服，重癥劑量加倍[9]。急性期患者療程為1周，慢性淋證急性發(fā)作者療程為2周。本方重用生地榆、生槐角，這兩味藥是朱教授十分推崇的治淋藥物。地榆性微寒，入肝經(jīng)，生用可涼血止血，清熱解毒，直入下焦泄熱涼血;生槐角清熱瀉火，涼血止血，入肝經(jīng)血分，擅泄血分濕熱。淋證為前陰疾病，足厥陰肝經(jīng)循陰器，繞腹里，濕熱之邪入里，循肝經(jīng)下行，則導(dǎo)致小便淋漓澀痛，生地榆與生槐角兩藥配伍，泄肝經(jīng)濕熱，涼血止血而利濕，現(xiàn)代研究證實(shí)，兩藥配伍除有抗菌解毒作用外，還可使尿路感染患者尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀明顯減輕甚至消退[9]298。大青葉、白花蛇舌草均歸肝經(jīng)，兩藥配伍清熱解毒，半枝蓮與木槿花配伍清熱解毒，涼血止血，利尿消腫，滑石與生甘草配伍為六一散，擅長(zhǎng)利濕，因急性尿路感染好發(fā)于夏季，六一散利濕同時(shí)還可清解暑氣。

隨癥加減：高熱者加柴胡20 g、炒黃芩 15 g清熱瀉火，解表退熱;血尿明顯者，可加苧麻根60 g涼血止血;痛劇者可加象牙片、琥珀各2 g，研末分2次吞服清心腎之火，利尿通淋，每多應(yīng)手而獲佳效。“清淋合劑”這一清泄之方，在選藥方面，避開了大量苦寒之品，使熱毒清解，濕熱下行，則諸恙解除[10]。

1.2? 醫(yī)案舉例

李某某，女，59歲，職員。初診：2004年9月12日?；颊呒韧w健，1周前勞累憋尿后尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作，肉眼血尿呈濃茶色，腰酸腰痛如折，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，大便日行一次，質(zhì)軟，納寐尚可，夜尿3～4次，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。查尿常規(guī)示：RBC（+）、WBC（+++）、隱血（++）、蛋白（-）;尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌。辨證屬濕熱下注膀胱，治當(dāng)清熱利濕，通淋止血。方選清淋合劑去大青葉、滑石，加涼血清利之小薊、石韋、土茯苓。處方：地榆20 g，槐角20 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，木槿花10 g，白茅根30 g，土茯苓30 g，石韋20 g，小薊15 g，生甘草6 g，苧麻根30 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：2004年9月20日。患者訴服藥后，尿頻、尿急、尿痛較前明顯緩解，排尿無(wú)明顯不適，尿色清，無(wú)夜尿，復(fù)查尿常規(guī)：RBC（-）、WBC（-）、隱血（-）、蛋白（-），尿培養(yǎng)示：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。患者諸癥已平，予以知柏地黃丸滋陰清熱。隨診一年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 遷延期淋證，通利又需顧護(hù)氣陰

一般情況下，淋證起病驟急，癥狀明顯，給患者造成極大痛苦，影響正常生活，但預(yù)后良好，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，大部分患者可在1～2周痊愈。但仍有小部分患者或由于早期諱疾忌醫(yī)，抗拒服藥;或沒(méi)有得到規(guī)范足療程治療;或因不注意個(gè)人衛(wèi)生，體質(zhì)虛弱，正氣虧虛等原因，導(dǎo)致淋證遷延不愈。若該病癥纏綿日久，每每遇勞、遇寒即發(fā)，則進(jìn)入慢性期，即反復(fù)尿路感染，屬于中醫(yī)學(xué)“勞淋”的范疇，病性多屬寒熱錯(cuò)雜。

2.1? 證治思路

由于女性的特殊生理結(jié)構(gòu)（尿道短而粗）和絕經(jīng)后雌激素降低的影響，勞淋的發(fā)病人群以老年女性為主，朱良春教授認(rèn)為這一情況的根本原因是老年女性腎陰虧虛，膀胱濕熱[11]。老年女性沖任二脈虛憊，大多腎氣不足，抵御外邪能力下降，若單用清熱利濕之法往往效果欠佳，且易傷正氣。因此，治療時(shí)需結(jié)合患者特殊的生理特點(diǎn)和體質(zhì)因素，通補(bǔ)并進(jìn)[12]。雖然大多數(shù)古代醫(yī)家對(duì)于勞淋的治法主張忌汗忌補(bǔ)，如《丹溪心法》中明確提出忌補(bǔ)觀點(diǎn)，認(rèn)為補(bǔ)法是治療淋證的絕對(duì)禁忌。但隨著歷代醫(yī)家對(duì)勞淋的病機(jī)治法認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展，朱良春教授認(rèn)為，臨床上不必被此約束。如《景岳全書·淋濁》中就已提出，淋證的治療需辨證：“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提， 虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門。”因?yàn)椤凹珊辜裳a(bǔ)”主要是針對(duì)尿路感染急性期的實(shí)證而言[13]。而勞淋虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，加上患者大多正氣虧虛，因此，治法上應(yīng)因人制宜、因病制宜。患者病程日久，濕困脾運(yùn)，熱勢(shì)趨緩，但濕熱滯留，若此時(shí)復(fù)加苦寒清燥之劑，易耗傷氣陰，導(dǎo)致正氣虧虛，無(wú)力祛邪外出，又加重濕熱蘊(yùn)遏?！端貑?wèn)·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！绷茏C遷延不愈，主要由于正虛邪戀，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之癥，故不可如急性期一般，利尿通淋祛邪，妄投苦寒，宜甘淡通利，顧護(hù)氣陰[14]。脾腎不足者，治宜補(bǔ)脾益腎;肝腎陰虛者，治應(yīng)養(yǎng)血補(bǔ)肝，滋陰補(bǔ)腎;氣虛血虧，津液乏源者，法應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)氣血，增津益液。在用藥選擇方面，朱教授常選用石韋、土茯苓、木槿花、鴨跖草、葎草、虎杖、滑石、車前草等淡滲通利之品，這些藥性味平和，無(wú)耗氣傷陰之弊，療效可靠。在淡滲利濕前提下，又可配伍生黃芪、太子參、山藥、女貞子、生地黃、石斛益氣養(yǎng)陰;淫羊藿、肉蓯蓉、蜂房、菟絲子、沙苑子補(bǔ)腎固本;陰虛內(nèi)熱者，加知母、黃柏;陽(yáng)虛者加鹿角霜、附子、肉桂。待患者癥狀緩解后，可辨證給予六味地黃丸或金匱腎氣丸補(bǔ)腎陰或調(diào)補(bǔ)腎陽(yáng)[2]27-28。

2.2? 醫(yī)案舉例

宋某某，女，64歲，退休。初診：2001年3月20日。患者既往有慢性腎盂腎炎病史十余年。近8個(gè)月來(lái)，尿頻時(shí)作時(shí)止，勞累及受涼后易發(fā)作，無(wú)尿急、尿痛、尿不盡等膀胱刺激征，尿色渾濁，無(wú)肉眼血尿，多次尿培養(yǎng)均陽(yáng)性，藥敏試驗(yàn)示多重耐藥，發(fā)作時(shí)自行服用抗生素（具體不詳）及三金片，效一般，遂至朱教授處求診?？滔拢好姘祝嫔摳?，少氣懶言，倦怠乏力，渴喜冷飲，尿稍頻，排尿不暢，無(wú)尿痛尿不盡，納食欠馨，低熱時(shí)作。夜尿1～2次/d，大便尚調(diào)，夜寐尚安，舌紅苔薄白，脈細(xì)小弦。辨證當(dāng)屬濕熱留戀，氣陰兩傷，治當(dāng)通利膀胱，滲濕泄熱，補(bǔ)陰益氣。方擬朱教授經(jīng)驗(yàn)方“清淋合劑”加減：土茯苓30 g，木槿花15 g，白花蛇舌草30 g，葎草30 g，滑石10 g，生甘草6 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，女貞子10 g，生地黃15 g，黃芪15 g，太子參15 g，山藥15 g，石斛12 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診：2001年4月10日。患者訴服藥后，尿頻較前明顯好轉(zhuǎn)，尿色轉(zhuǎn)清，自覺(jué)乏力較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯口干口渴，食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，原方繼進(jìn)。

方中以淡滲通利之品為君藥，佐以益氣養(yǎng)陰之品。繼服1個(gè)月，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 淋證后期，補(bǔ)腎清利還需化瘀

若患者因各種原因?qū)е履蚵犯腥痉磸?fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，則進(jìn)入淋證后期。進(jìn)入后期，患者發(fā)病特點(diǎn)為臨床癥狀不典型，次數(shù)頻繁，癥狀較輕，容易忽略造成誤診而延誤治療。

3.1? 證治思路

與急性期相比，后期患者遇勞即發(fā)，以稍感尿頻，排尿刺痛，稍感腰酸為主，大多數(shù)自行短期服用抗生素或中成藥制劑癥狀即可緩解，但余邪蘊(yùn)伏，伺機(jī)而動(dòng)，一旦再次遇勞感邪，則立刻發(fā)作。久而久之形成惡性循環(huán)，患者因長(zhǎng)期受本病困擾，多性格焦慮緊張，對(duì)正常生活造成一定影響。且這類患者多為復(fù)雜性尿路感染，其中又以慢性腎盂腎炎居多，可引起腎臟損傷，如不及時(shí)規(guī)范治療，最終可導(dǎo)致腎衰竭。朱良春教授認(rèn)為，由于患者淋證遷延不愈，導(dǎo)致久病體虛，窮必及腎，最終致腎氣虛弱，病性屬虛實(shí)夾雜，以虛為主[15]?！吨T病源候論·諸淋候》云：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！庇纱丝芍I虛是導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)病因[16]。此外，治療淋證時(shí)，歷代醫(yī)家常選用苦寒滲利之品，若妄投苦寒或長(zhǎng)期服用寒涼之藥，則容易損傷腎氣;進(jìn)入現(xiàn)代，治療尿路感染，西醫(yī)常用抗生素口服或靜脈注射，且需足療程使用。西醫(yī)雖然可以迅速改善尿路刺激癥狀，但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抗生素乃寒涼之品，淋證后期患者，若每次癥狀發(fā)作則使用抗生素治療，則會(huì)使元?dú)膺M(jìn)一步虧損[17]?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊， 其氣必虛?！敝旖淌谡J(rèn)為，正氣虧虛是淋證發(fā)展至本階段的重要病機(jī)。隨著疾病的發(fā)展，濕熱之邪膠著黏膩，易耗傷正氣，腎氣不足，封藏失司，導(dǎo)致腰酸乏力，小便點(diǎn)滴不盡，過(guò)勞即發(fā)，時(shí)發(fā)時(shí)止;濕邪耗傷陽(yáng)氣，熱邪損傷氣陰，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，導(dǎo)致五心煩躁，體型偏瘦或神氣怯弱，四肢冰冷，心煩怕冷等癥[18];濕熱蒸熬精液，小便出現(xiàn)如膏、如石、如沙狀，難以排出，日久則濁瘀潴留，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀[19]。患者久病致虛，因虛致瘀，加之現(xiàn)代人大多工作、生活壓力較大，多有久坐、久臥、熬夜、飲食不節(jié)等不良生活習(xí)慣，或情志不暢、缺少運(yùn)動(dòng)，加重了血瘀之癥[20]。故臨床上?？梢?jiàn)腎虛、濕濁、血瘀同時(shí)存在，互相夾雜，病勢(shì)雖緩，但往往導(dǎo)致病情遷延難愈。“治淋亦須治腎”，朱教授認(rèn)為此階段治療大法應(yīng)以益腎固攝為主，輔以泄?jié)峄?，始能獲效[2]28。

在用藥選擇上，朱教授常選用淫羊藿、肉蓯蓉、蜂房、菟絲子，配伍生地黃、熟地黃、山藥、女貞子、山茱萸益腎固本，陰陽(yáng)并調(diào)，使益腎貫穿疾病治療的始終[21]。對(duì)于病久反復(fù)發(fā)作者，佐以粉萆薢、薏苡仁、茯苓、丹參、敗醬草、赤芍、川芎泄?jié)峄?。陰虛有熱者，加知母、黃柏;陽(yáng)虛者加鹿角霜、附子、肉桂。

3.2? 醫(yī)案舉例

周某某，男，38 歲，職員。初診：2006年12月7日?；颊?年前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)肉眼血尿如洗肉水樣，小便頻數(shù)，時(shí)感尿痛，小便點(diǎn)滴不盡，腰痛隱隱，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示：白細(xì)胞（+++），隱血（++），診斷為尿路感染，予抗生素（具體不詳）靜脈滴注治療后，尿頻尿痛癥狀緩解，尿色轉(zhuǎn)清。6年來(lái)患者尿頻、尿急、尿痛癥狀時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞則發(fā)，休息后稍緩解，遂至朱教授處求診。刻下：尿頻時(shí)作，點(diǎn)滴不盡，無(wú)尿痛、尿急，無(wú)肉眼血尿，面色■白，腰膝酸軟，四肢乏力，困倦，少氣懶言，神疲乏力，手足不溫，畏冷喜熱飲，大便溏稀，日行1～2次，納食一般，食后腹脹，夜寐尚安。舌淡紅，苔薄白微膩，舌邊紫，舌下脈絡(luò)深紫，脈沉細(xì)緩。證屬脾腎兩虛，瘀濁殘留，治以補(bǔ)益脾腎，清利泄?jié)?。處方：黃芪30 g，白術(shù)10 g，淫羊藿15 g，山藥30 g，沙苑子12 g，粉萆薢15 g，敗醬草20 g，桃仁10 g，桑螵蛸10 g，蜂房10 g，女貞子15 g，山茱萸12 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診：2006年12月22日?；颊叻幒?，尿頻，小便淋漓癥狀明顯改善，仍感腰背不適，稍活動(dòng)后即腰酸乏力，神疲萎軟，舌淡紅，苔薄白，舌邊紫，脈沉細(xì)緩?；颊呓?jīng)治療，濁毒清解，正虛尚存，繼予原方加菟絲子30 g，丹參15 g益腎固本。患者服用2個(gè)月后尿頻、尿急、尿痛未再發(fā)作，腰酸乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，納谷馨，二便調(diào)，夜寐安和。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

淋證為內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，歷代醫(yī)家均對(duì)本病的病機(jī)治法有不同論述。朱良春教授采用分期辨治的方法，急性期清熱利濕涼血，遷延期清熱通淋同時(shí)顧護(hù)氣陰，后期補(bǔ)腎清利不忘化瘀，體現(xiàn)了《素問(wèn)》“小大不利治其標(biāo)，先小大不利而后生病者治其本”的辨證思路，值得我們進(jìn)一步挖掘與學(xué)習(xí)。

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