王大天，王蛟，白文博

（海南省中醫(yī)院骨科，海南?？?70000）

隨著人口老齡化的發(fā)展，近年來骨質(zhì)疏松導致的老年性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率逐年增多，其主要表現(xiàn)為脊柱畸形和腰背部疼痛，嚴重影響老年人的日常生活，且保守治療臥床時間長，并發(fā)癥多。經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP），作為近年來新興的微創(chuàng)技術，由于具有迅速緩解疼痛、創(chuàng)傷小、住院時間短、改善后凸畸形、骨水泥滲漏少等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床[1]。PKP 通過椎弓根穿刺將工作管道置入椎體，然后進行球囊擴張，最后將骨水泥注入椎體起到治療效果。而對于選擇雙側椎弓根穿刺或選擇單側椎弓根穿刺，國內(nèi)外學者尚存在爭議[2?5]。雙側椎弓根穿刺是經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術最常用入路，可有效恢復椎體高度，骨水泥彌散程度較好，可有效改善腰背部疼痛。其缺點是手術時間長、費用高、射線暴露時間長等[6]。為解決雙側穿刺存在的問題，有學者提出了“單側穿刺、單側球囊擴張、單側骨水泥注入”的方法。與雙側穿刺比較，單側穿刺穿刺次數(shù)少、治療時間短、患者痛苦少、射線暴露時間短、并發(fā)癥發(fā)生率少、醫(yī)療費用少[7]。但是，由于其存在另半側椎體高度和強度恢復不夠的嫌疑[8]，使其應用受到一定的限制。筆者通過改良胸腰椎椎體穿刺點及穿刺角度，使其穿刺終點到達中線甚至超過中線，以改善骨水泥的彌散程度。自2019年6月至2020年6月，應用改良經(jīng)皮穿刺后椎體凸成形術治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折32例，38椎體，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共32例，38椎體，男12例，女20例；年齡62～82 歲，平均66.5 歲。癥狀持續(xù)時間7～14 d，平均8 d。其中26 例為單個椎體骨折，兩椎體骨折6例，累及節(jié)段詳見表1。所有患者均為外傷導致不同程度的腰背部疼痛，腰背部活動受限，生活不能自理，經(jīng)?？漆t(yī)生檢查確定無脊髓、神經(jīng)根受損的癥狀和體征。X線片提示為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，傷椎楔形或魚尾樣改變，胸腰段可見不同程度的后凸畸形。CT 提示椎體后壁完整，無明顯破裂。MRI 顯示傷椎在T1 加權像為低信號，T2 加權像為高信號。骨密度測定結果提示所有患者T值均小于-2.5，即所有患者均骨質(zhì)疏松。

1.2 穿刺進針點與穿刺角度

如圖1所示，腰椎椎弓根較為粗大，取關節(jié)突外側橫突根部作為進釘點（即為椎弓根卵圓影外側邊約5 mm），以較大外傾角度（15～30°）穿刺，可使穿刺終點到達中線甚至超過中線。如圖2 所示，胸椎的椎弓根較腰椎細小，加大穿刺角度更易穿透椎弓根內(nèi)側壁，取椎弓根卵圓影外側邊約5 mm 作為穿刺點，此進針點可通過椎弓根外側、肋椎弓根復合體進入椎體，針尖往往能達到椎體中線甚至對側而不突入椎管內(nèi)。

1.3 手術方式

本組病例均由同一組醫(yī)師共同操作完成?；颊呷「┡P位，X線透視下準確定位并標記進針點，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉。經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根入路穿刺進針，以患者疼痛嚴重側或壓縮嚴重側單側穿刺，若患者不能區(qū)分疼痛嚴重側和不能準確判斷椎體壓縮嚴重側，則以術者方便操作側穿刺。在X線透視監(jiān)視下進行穿刺，正位片上顯示針尖位于椎弓根影內(nèi)側緣時，透視側位片，當側位顯示針尖到達椎體后壁時，說明進針方向正確，繼續(xù)進針2～3 mm。拔出穿刺針的針芯，透視下調(diào)整工作套管前端位于椎體后緣前方5～10 mm。將精細鉆沿工作套管緩慢鉆入，當側位顯示鉆頭尖離椎體前壁5～10 mm 時停止鉆入，此時正位片中鉆頭尖應到達或剛好越過椎體中線。取出精細鉆，沿工作套管置入可擴張球囊，側位顯示其理想位置為椎體前3/4處，連接注射裝置，透視監(jiān)測下注入造影劑緩慢擴張球囊，透視監(jiān)測當椎體復位滿意和/或球囊擴張達椎體上下終板時停止注射。調(diào)配骨水泥于拉絲期時，抽出造影劑并撤出球囊裝置。將骨水泥通過穿刺管道緩慢注入椎體，注射時速度應較慢，少量多次注入，多次透視確保骨水泥不外漏。透視下當骨水泥填充滿意或骨水泥將要溢出椎體范圍時停止注射。分別透視正位片和側位片，骨水泥分布滿意，于骨水泥凝固前旋轉注射導管數(shù)圈，使之與骨水泥分離，當骨水泥固化后撤出注射裝置，以無菌敷料覆蓋。觀察片刻，患者生命體征平穩(wěn)后返回病房。術后平臥6 h，12 h 后坐起，下地活動。術后給予鈣劑及密鈣息等常規(guī)藥物抗骨質(zhì)疏松治療。

表1 患者的一般資料情況Table 1 General information of patients

圖1 腰椎穿刺進針點與穿刺角度Figure 1 Puncture point and puncture angle of lumbar vertebra

圖2 胸椎穿刺進針點與穿刺角度Figure 2 Puncture point and puncture angle of thoracic vertebra

1.4 觀察指標

采用VAS 評分評價患者術前、術后24 h 及術后1 年疼痛緩解情況。通過測量脊柱側位X 線片上術椎前緣、中部高度、Cobb 角以及正位X 線片上椎體術側和對側高度評價患者術前、術后24 h 及術后1 年整個椎體復位的效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計軟件包SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)用xˉ±s表示，手術前后各組數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對t檢驗，手術前后各組數(shù)據(jù)間比較采用獨立t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均成功在局麻下行改良單側PKP 手術，椎體穿刺操作均一次性成功（圖3，圖4）。所有傷椎穿刺終點均達到或超過中線，球囊均勻分布于椎體中心，未發(fā)生球囊破裂。單節(jié)椎體骨水泥填充量為3.5～5.5 mL，平均4.5 mL；手術時間為30～55 min，平均42 min；出血量2～5 mL，平均3 mL。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、骨水泥椎管內(nèi)滲漏等嚴重并發(fā)癥，未見切口感染、出血、肺栓塞等并發(fā)癥。

圖4 L2椎體壓縮性骨折（女，72歲）Figure 4 L2 vertebral compression fracture（female，72 years old）

2.1 疼痛緩解情況

32 例患者的疼痛癥狀術后都得到顯著緩解。術后12 h 佩戴腰圍下床行走，1 周內(nèi)生活自理，停止服用止痛藥。由表2 可知，術后24 h 及術后1 年患者VAS 評分均明顯降低（P＜0.01）；與術后24 h 比較，術后1 年患者VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；說明手術能有效緩解骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者傷后疼痛癥狀，且療效持久。

表2 手術前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores before and after operation

2.2 側位X線片椎體高度恢復及Cobb角矯正情況

由表3可知，與術前比較，術后24 h患者術椎前緣、中部高度均明顯抬升（P＜0.01），Cobb 角明顯減?。≒＜0.01）；與術前比較，術后1 年患者術椎前緣、中部高度均明顯抬升（P＜0.01），Cobb 角明顯減?。≒＜0.01）；與術后24 h 比較，術后1 年患者術椎前緣、中部高度均無明顯變化（P＞0.05），Cobb 角無明顯變化（P＞0.05）。說明手術能有效恢復骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者整個術椎高度并矯正Cobb角，且療效持久。

表3 手術前后術椎高度、Cobb角比較Table 3 Comparison of vertebral height and Cobb angle be?fore and after operation(±s,n=38)

表3 手術前后術椎高度、Cobb角比較Table 3 Comparison of vertebral height and Cobb angle be?fore and after operation(±s,n=38)

配對t檢驗，與術前比較：*P＜0.01。

評估時間術前術后24 h術后1年側位X線片術椎高度/cm前緣1.79±0.12 2.21±0.10*2.20±0.10*中部1.45±0.10 2.33±0.09*2.32±0.09*Cobb角/（°）30.02±5.59 18.72±2.82*18.78±2.83*

2.3 正位X線片椎體前緣手術側與對側高度恢復情況

由表4 可知，與術前比較，術后24 h 及術后1 年患者術側與對側術椎前緣高度均明顯抬升（P＜0.01），與術后24 h 比較，術后1 年患者術側與對側術椎前緣高度均無明顯變化（P＞0.05），說明手術能同時有效恢復骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者術椎前緣術側與對側高度，且療效持久。

由表4 可知，與術側比較，術前、術后24 h 及術后1 年患者對側術椎前緣高度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明手術對骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者術椎前緣術側與對側高度的恢復程度相當。

表4 手術前后術椎前緣術側與對側高度比較Table 4 Comparison of anterior and contralateral vertebral heights before and after operation(±s,n=38)

表4 手術前后術椎前緣術側與對側高度比較Table 4 Comparison of anterior and contralateral vertebral heights before and after operation(±s,n=38)

獨立t檢驗，與術前比較，*P＜0.01。

評估時間術前術后24 h術后1年正位X線片術椎前緣高度/cm術側1.80±0.12 2.18±0.12*2.17±0.11*對側1.81±0.10 2.20±0.12*2.18±0.12*

3 討論

骨質(zhì)疏松導致的老年性胸腰椎壓縮性骨折為臨床上常見疾病，可引起嚴重的腰背部疼痛，甚至導致相應的神經(jīng)癥狀，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者85%有疼痛癥狀，其他15%可無癥狀[9]。無癥狀的老年性胸腰椎壓縮性骨折無需治療，有癥狀的老年性椎體壓縮性骨折傳統(tǒng)的保守治療方案主要是臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、腰背肌功能鍛煉、佩戴支具等。但劇烈的疼痛以及長期臥床易導致生活質(zhì)量降低、骨量丟失、肌肉萎縮以及肺部感染、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥，死亡率明顯增加[10]。而老年人對傳統(tǒng)的手術治療方案的耐受性的不足及由于骨質(zhì)疏松導致的椎弓根螺釘?shù)陌殉至Σ蛔愕龋故中g的效果和安全性受到很大的影響。PKP 由于其操作相對簡單、療效確切、并發(fā)癥少，已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要方式，其有效率可達90%[11?12]。其止痛機制為：利用球囊擴張恢復傷椎高度，減輕椎體變扁對脊神經(jīng)后支的牽拉；骨水泥發(fā)生聚合反應時會發(fā)熱，產(chǎn)生的熱量可破壞患椎的感覺神經(jīng)末梢；將骨水泥注入椎體，填補椎體空腔，穩(wěn)定椎體，從而緩解疼痛。

經(jīng)典的PKP 手術常用雙側穿刺和雙側球囊同時擴張，可使骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻、對稱，該方法手術時間較長、患者與術者射線暴露時間較長、醫(yī)療費用高。近年來，許多學者對PKP 進行了一系列改進，通過“單側穿刺、單側球囊擴張”進行PKP，收到了滿意效果。Song 等[13]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，單側穿刺和雙側穿刺在椎體壓縮率和后凸角改善上無明顯差別。Chen 等[14]研究表明，單側操作具有和雙側相同的止痛效果?！皢蝹却┐蹋瑔蝹葦U張”與雙側穿刺比較，在不影響效果前提下，單側穿刺具有手術時間短、創(chuàng)傷小、射線暴露時間短、醫(yī)療費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但是，有學者提出，由于單側穿刺骨水泥彌散程度兩側不對稱，其存在另半側椎體高度和強度恢復不夠的嫌疑。但是，本組病例32例（38 個椎體）的研究結果表明，單側椎體穿刺側的椎體高度恢復與對側比較差異并無統(tǒng)計學意義，可以認為單側穿刺對于椎體雙側椎體高度恢復效果相當。國內(nèi)外學者近期研究成果亦證實了此觀點。曾勇等[15]發(fā)現(xiàn)單側椎體穿刺高度穿刺側椎體高度恢復與對側比較僅差0.1 cm，兩者差異無統(tǒng)計學意義。Steinmann等[16]采用體外穿刺注入骨水泥實驗方法，比較PKP 單側穿刺與雙側穿刺對椎體強度、剛度以及雙側椎體高度變化的影響，結果表明單側穿刺球囊擴張與雙側穿刺效果差異不顯著，并未出現(xiàn)受力后椎體側方楔形改變。該研究為“單側穿刺、單側擴張”治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折提供了生物力學依據(jù)。

研究表明，“單側人路，單側球囊擴張，單側骨水泥注入”也可讓椎體獲得比較滿意的填充[17?18]。本組病例32 例（38 個椎體）均采用“單側穿刺、單側球囊擴張、單側骨水泥注入”的PKP 手術方式，術后疼痛及功能均得到明顯改善。筆者認為，取得單側入路骨水泥彌散程度效果好的關鍵是穿刺進針點和穿刺角度的正確選擇。如果要骨水泥彌散均勻，單側穿刺要求穿刺終點到達甚至超過中線。傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根螺釘開放置釘進釘點在上關節(jié)突外緣，即X 線正位片椎弓根卵圓影的外側邊，穿刺角度為與矢狀面呈10～15°。如果選此進針點，且以此角度進行穿刺，穿刺終點無法達到椎體中線，而一味強求穿刺終點到達椎體中線而加大外展角度，穿刺針尖容易穿破椎弓根內(nèi)側壁突入椎管，傷及脊髓、神經(jīng)根。為使穿刺終點到達甚至超過中線，且不穿透椎弓根內(nèi)側壁進入椎管，我們對胸腰椎的單側穿刺進針點及進針角度進行了改良，將進針點外移，并加大外傾角度至15～30°[19]，該通道建立不拘泥于必須在椎弓根內(nèi)，只要保證椎弓根內(nèi)側壁不穿透即可。腰椎椎弓根較為粗大，取關節(jié)突外側橫突根部作為進釘點，以較大外傾角度（15～30°）穿刺，可使穿刺終點到達中線甚至超過中線。胸椎的椎弓根較腰椎細小，加大穿刺角度更易穿透椎弓根內(nèi)側壁，取椎弓根卵圓影外側邊約5 mm 作為穿刺點，此進針點可通過椎弓根外側、肋椎弓根復合體進入椎體，針尖往往能達到椎體中線甚至對側而不進入椎管內(nèi)。

為使“單側穿刺、單側球囊擴張、單側骨水泥注入”獲得良好的手術效果，我們體會手術中操作應該注意以下幾點：①術中穿刺點較傳統(tǒng)的雙側穿刺的穿刺點外移，穿刺外傾角度加大，保證穿刺終點到達甚至超過椎體中線；②建立通道時，可不拘泥于必須在椎弓根內(nèi)，但是為保證安全，穿刺時一定不能穿透椎弓根內(nèi)側壁。要求在X線側位顯示穿刺針針尖到達椎體后壁時，正位上針尖不能越過椎弓根內(nèi)側壁，確保操作不進入椎管；③應盡量放置球囊于椎體中線處中前部，甚至超過中線；④球囊擴張應充分；⑤骨水泥注入量需充足，注入宜少量多次，且速度不宜過快。

綜上所述，應用改良單側經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折臨床效果滿意?！皢蝹却┐獭蝹惹蚰覕U張、單側骨水泥注入”具有操作簡單、手術時間短、創(chuàng)傷小、止痛效果好、糾正脊柱后凸畸形且手術并發(fā)癥少等特點，是一種安全有效的方法，值得應用與推廣。