呼慧蓮，顧 寧，戴毅敏

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008)

引產(chǎn)是自然臨產(chǎn)前啟動(dòng)分娩的方法，是產(chǎn)科常用的妊娠干預(yù)手段。相關(guān)研究表明，妊娠晚期伴有母胎并發(fā)癥且無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌者，適時(shí)引產(chǎn)分娩才有利于母兒結(jié)局[1]。隨著引產(chǎn)方法的改進(jìn)、臨床安全性的不斷提高和引產(chǎn)指征的放寬，近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家引產(chǎn)率已高達(dá)25%，發(fā)展中國(guó)家引產(chǎn)率也逐年上升[2]。陰道分娩成功與否取決于宮頸成熟度，控釋前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)因能有效促進(jìn)宮頸成熟且使用方便而得到廣泛應(yīng)用。宮縮過(guò)頻是使用PGE2最常見(jiàn)的副反應(yīng)，發(fā)生率約4.8%～17.4%[3-4]，可引起宮縮間隙期子宮松弛時(shí)間不足，胎盤血流灌注受限，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒缺氧和酸中毒。若能及時(shí)取出藥物、使用宮縮抑制劑糾正異常宮縮，則可能減少引產(chǎn)的不良結(jié)局[4]。然而，PGE2誘發(fā)的早期宮縮可表現(xiàn)為細(xì)小而頻繁，也可表現(xiàn)為疼痛性的頻繁宮縮，因此過(guò)早取出可致引產(chǎn)失敗，而過(guò)晚取出可致產(chǎn)程過(guò)快、嚴(yán)重產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。為探討恰當(dāng)?shù)娜∷帟r(shí)機(jī)，本研究嘗試增加PGE2取藥時(shí)的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，描述宮縮過(guò)頻孕婦取藥時(shí)的疼痛強(qiáng)度，為臨床安全有效引產(chǎn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年4月至8月在我院接受PGE2促宮頸促熟引產(chǎn)的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ピ凶阍骂^位初產(chǎn)婦，有終止妊娠指征，胎膜未破，宮頸Bishop評(píng)分<6分，孕婦知情同意且自愿接受PGE2促熟且無(wú)前列腺素類藥物使用禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用PGE2前，曾使用過(guò)Foley尿管水囊或米索前列醇藥物促熟或臨床資料不全者。收集孕婦的年齡、身高、體重、分娩孕周、宮頸Bishop評(píng)分、胎心監(jiān)護(hù)圖形、引產(chǎn)指征等資料，以及產(chǎn)后出血情況、分娩方式、新生兒臍帶血PH值、BE值、新生兒感染和黃疸發(fā)生情況。

1.2 促熟引產(chǎn)方法

1.2.1置藥方法

參照PGE2(欣普貝，英國(guó)FCT公司生產(chǎn))說(shuō)明書(shū)，將栓劑置于陰道后穹隆深處，并旋轉(zhuǎn)90度橫置于后穹隆，臥床30min。

1.2.2監(jiān)護(hù)方法

每3～4h行胎心監(jiān)護(hù)(cardiotocography，CTG)40min，持續(xù)9h，依據(jù)CTG情況行陰道檢查及增加胎心監(jiān)護(hù)次數(shù)。

1.2.3藥物取出

藥物取出標(biāo)準(zhǔn)如下：①出現(xiàn)規(guī)律宮縮(1次/3min)同時(shí)伴宮頸成熟度的改善；②Bishop評(píng)分≥6分；③自然破膜；④宮縮過(guò)頻；⑤置藥≥24h；⑥疑為胎兒窘迫：CTG持續(xù)為Ⅱ類或Ⅲ類；⑦出現(xiàn)不明原因的嘔吐、腹瀉、發(fā)熱或者產(chǎn)前出血等反應(yīng)。藥物取出時(shí)記錄VAS評(píng)分及宮頸Bishop評(píng)分，記錄用藥的各時(shí)間點(diǎn)。

1.2.4其他處理

自然臨產(chǎn)者按照正常產(chǎn)程規(guī)范處理；Bishop評(píng)分≥6分未臨產(chǎn)者行人工破膜后縮宮素引產(chǎn)。使用PGE2后宮頸仍不成熟者，如有宮縮則予小劑量縮宮素增縮；如無(wú)宮縮，則繼續(xù)使用藥物促熟引產(chǎn)，但再次促熟后的宮頸評(píng)分不記入統(tǒng)計(jì)結(jié)果中。

1.3 宮縮過(guò)頻的處理

①有痛感的宮縮下，如胎心正常，觀察30min無(wú)好轉(zhuǎn)，則陰道檢查取出藥物；②取出藥物后繼續(xù)觀察30min，期間予側(cè)臥位、吸氧、補(bǔ)液，持續(xù)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行陰道檢查。對(duì)CTGⅡ類者，給予硝苯地平、硫酸鎂或特布他林抑制宮縮；③宮縮過(guò)頻伴有持續(xù)Ⅱ類或Ⅲ類CTG，經(jīng)上述處理無(wú)好轉(zhuǎn)，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法陰道分娩者，急診手術(shù)終止妊娠。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮縮過(guò)頻：10分鐘內(nèi)宮縮>5次，持續(xù)>30min，伴或不伴CTG異常。過(guò)頻時(shí)長(zhǎng)：PGE2促熟直接導(dǎo)致宮縮過(guò)頻的持續(xù)時(shí)間(不包括促熟結(jié)束或產(chǎn)程當(dāng)中的過(guò)頻時(shí)間)。引產(chǎn)失?。浩颇ず?，縮宮素引產(chǎn)18h未進(jìn)入活躍期，或經(jīng)過(guò)充分藥物促熟，使用小劑量縮宮素增縮大于24h但仍未臨產(chǎn)者。羊水異常包括Ⅱ～Ⅲ度或呈血性者。CTG的三級(jí)分類按照指南[6]，以持續(xù)>30min的最高級(jí)別圖形為準(zhǔn)，由兩位主治以上醫(yī)生確認(rèn)。

1.5 分組和觀察指標(biāo)

PGE2放置期間出現(xiàn)宮縮過(guò)頻需取藥和/或使用宮縮抑制劑者為過(guò)頻組，其余則為正常組。比較兩組孕婦的一般特征、用藥情況(藥物放置時(shí)長(zhǎng)、宮縮過(guò)頻時(shí)長(zhǎng)、放藥至胎兒娩出時(shí)長(zhǎng))、母兒結(jié)局(催引產(chǎn)及24h內(nèi)陰道分娩率、羊水污染程度、新生兒體重、5min Apgar評(píng)分、新生兒黃疸、感染)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦臨床資料的比較

研究共納入226例孕婦，其中宮縮過(guò)頻組39例(17.3%)，正常組187例(82.7%)。兩組孕婦的身高、體重、分娩孕周、用藥前后宮頸Bishop評(píng)分、新生兒出生體重及各項(xiàng)引產(chǎn)指征的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦臨床資料的比較

2.2 兩組孕婦母兒結(jié)局的比較

經(jīng)宮頸促熟引產(chǎn)后，兩組孕婦24h陰道分娩率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003，P>0.05)，但過(guò)頻組孕婦的剖宮產(chǎn)率和因引產(chǎn)失敗致剖宮產(chǎn)者均顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是4.067、4.141，P<0.05)。促熟引產(chǎn)期間，過(guò)頻組孕婦較正常組更容易出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常，更容易發(fā)生新生兒黃疸，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是33.684、4.960，P<0.05)；而新生兒臍帶血PH<7.15及BE<-12的情況，以及新生兒感染的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是2.143、0.643、0.066，P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦母兒結(jié)局的比較[n(%)]

2.3 兩組孕婦PGE2用藥情況比較

與正常組孕婦相比，過(guò)頻組孕婦持續(xù)置藥時(shí)間短、取藥時(shí)宮頸Bishop評(píng)分低(Z值分別是-5.353、-4.276，P<0.05)，而宮縮抑制劑使用率高(χ2=128.749，P<0.05)。兩組孕婦的置藥-分娩時(shí)長(zhǎng)和取藥時(shí)VAS評(píng)分間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別是-0.495、-1.399，P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦PGE2用藥情況比較 [M(Q1,Q3)，n(%)]

進(jìn)一步比較兩組患者取藥時(shí)間的分布情況，發(fā)現(xiàn)過(guò)頻組孕婦均在用藥后18h內(nèi)取藥，其中25例(64%)在8h內(nèi)即取出；正常組孕婦中，有121例(64.7%)在用藥后18h內(nèi)取出，50例(27.3%)在用藥后24h取出，詳見(jiàn)圖1。關(guān)于兩組孕婦取藥時(shí)的VAS疼痛評(píng)分比較，過(guò)頻組有92.3%的孕婦(36例)取藥時(shí)VAS評(píng)分在5～8分之間；正常組則有86.1%(161例)的評(píng)分在4～8分之間，見(jiàn)圖2。此外，取藥時(shí)，VAS在0～3分、4～8分者的剖宮產(chǎn)率分別為61.5%(16/26例)、18.69%(37/198例)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.364，P<0.05)，見(jiàn)圖3。

圖1 兩組孕婦PGE2取藥時(shí)間的分布情況

圖2 兩組孕婦取藥時(shí)的VAS疼痛評(píng)分比較

圖3 不同VAS評(píng)分下剖宮產(chǎn)情況

3 討論

3.1 PGE2應(yīng)用廣泛，但宮縮過(guò)頻是其引產(chǎn)失敗的主要原因

促宮頸成熟是足月妊娠引產(chǎn)是否成功的重要步驟，常用的方式有給予藥物和機(jī)械擴(kuò)張兩種。藥物方式包括控釋地諾前列酮栓、其他前列素E類藥物、米索前列醇、縮宮素等；非藥物方式主要通過(guò)機(jī)械性擴(kuò)張宮頸促使其成熟，如近年來(lái)較為常用的宮頸擴(kuò)張球囊等。有研究認(rèn)為宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)效果明顯優(yōu)于控釋地諾前列酮栓[7]，亦有研究認(rèn)為PGE2總體效率高于宮頸擴(kuò)張球囊[8]，不同方式的優(yōu)缺點(diǎn)有待更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。本文通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在胎膜完整的足月單胎頭位初產(chǎn)婦中，PGE2引產(chǎn)的總體陰道分娩率為76.5%，宮縮過(guò)頻發(fā)生率為17.3%，宮縮過(guò)頻者剖宮產(chǎn)率升高，引產(chǎn)失敗為其主要原因。盡管宮縮過(guò)頻組孕婦的CTG異常、新生兒黃疸增加，新生兒感染和剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)增加趨勢(shì)，但新生兒窒息、NICU入住甚至子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥并未增加，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[9]，為探討取藥時(shí)機(jī)和安全引產(chǎn)問(wèn)題提供了參考。

3.2 結(jié)合VAS評(píng)分確定PGE2取藥時(shí)機(jī)提高引產(chǎn)成功率

PGE2在促宮頸成熟過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)弱不等的不規(guī)則宮縮，如何規(guī)范處理以獲得安全有效引產(chǎn)的方法尚存有爭(zhēng)議性：2013年發(fā)布的專家共識(shí)指出，置藥后出現(xiàn)細(xì)小宮縮為藥物性宮縮，可繼續(xù)放置[10]，但共識(shí)對(duì)該類宮縮缺乏頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間的定義，以及宮縮過(guò)頻難以界定；2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南中則推薦，出現(xiàn)宮縮過(guò)頻需及時(shí)取藥[11]，具有臨床干預(yù)指征。本研究中首次嘗試結(jié)合VAS疼痛評(píng)分來(lái)描述取藥時(shí)間點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是過(guò)頻組還是正常組，取藥時(shí)的VAS評(píng)分中位數(shù)均在5分；除外滿24h取藥者后，二組均有85%以上的孕婦取藥時(shí)的VAS評(píng)分不小于4分，提示VAS評(píng)分小于4分者應(yīng)慎重取藥，以避免引產(chǎn)失?。欢?～8分之間者，即使無(wú)宮縮過(guò)頻也應(yīng)行陰道檢查，及時(shí)評(píng)估宮頸成熟度，適時(shí)取藥，以降低不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 結(jié)合PGE2藥物特點(diǎn)，制定管理模式，提高引產(chǎn)安全

國(guó)內(nèi)指南和規(guī)范表明，引產(chǎn)者均需有醫(yī)學(xué)指征。進(jìn)入引產(chǎn)流程者本就是高危妊娠，因此需要頻繁、定期監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生宮縮過(guò)頻，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)有效處理。可控制釋放PGE2栓劑在設(shè)計(jì)制作中是以恒定速度進(jìn)行釋放，但其作用存在峰值。本研究中，過(guò)頻組孕婦的取藥時(shí)間集中在用藥后8h內(nèi)，正常組則集中16h內(nèi)，這很可能與用藥后體內(nèi)孕激素水平下降集中在4～8h，脫氫表雄酮下降集中在16h的藥代動(dòng)力學(xué)特征相關(guān)[12]。因此，我們有如下建議：①合理安排引產(chǎn)時(shí)間，晨間8:00前用藥，用藥后8h內(nèi)可關(guān)注是否伴發(fā)宮縮過(guò)頻，以便在18:00前的白班時(shí)間段以及0點(diǎn)午夜前完成大部分中途取藥和評(píng)估工作；②由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員專職管理、定時(shí)監(jiān)護(hù)、定期質(zhì)控引產(chǎn)的母兒結(jié)局。

本研究使用診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)指南和規(guī)范，客觀描述研究數(shù)據(jù)，具有外部推廣價(jià)值；引入VAS評(píng)分來(lái)量化評(píng)估宮縮強(qiáng)度，有助于識(shí)別取藥時(shí)機(jī)，但促熟引產(chǎn)過(guò)程中有母體和胎兒的多種混雜因素干擾，引入VAS疼痛評(píng)分來(lái)評(píng)估取藥時(shí)機(jī)是否能改善臨床結(jié)局，尚需要前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，PGE2宮頸促熟引產(chǎn)是一種高危的產(chǎn)科干預(yù)手段，要充分認(rèn)識(shí)PGE2催引產(chǎn)過(guò)程、產(chǎn)程的特征和藥物副反應(yīng)，制定工作流程，采用專人管理模式。早上8點(diǎn)前用藥，結(jié)合VAS疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)宮縮過(guò)頻很可能會(huì)有助于提高臨床安全性。

[專業(yè)責(zé)任編輯：馮 玲]

[中文編輯：李 晶；英文編輯：楊力仁]