薛 飛，許 莉，程 友，季俊峰，張 勇，王志頤，江滿杰，王 銳

0 引 言

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，以我國(guó)華南諸省及東南亞地區(qū)最為常見。由于其解剖位置比較隱蔽，且早期癥狀不明顯，一旦發(fā)現(xiàn)多數(shù)為腫瘤晚期，其中大多數(shù)鼻咽癌患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至以頸部包塊為首發(fā)癥狀[1]。鼻咽癌對(duì)放療高度敏感，頭頸部局部放射治療是有效的治療手段。采用調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)，聯(lián)合全身化療、生物靶向、中醫(yī)藥等綜合治療，多數(shù)NPC患者預(yù)后良好[2-3]。對(duì)于伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷，針對(duì)性制定個(gè)性化綜合治療方案，可達(dá)到改善鼻咽癌預(yù)后，提高生活質(zhì)量目的[4]。本研究通過總結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者臨床資料和隨訪結(jié)果，分析淋巴結(jié)活檢方式對(duì)鼻咽癌患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2008年5月至2015年10月期間我院經(jīng)頸部淋巴結(jié)穿刺或切開活檢確診為鼻咽癌的63例患者臨床資料。其中病理行淋巴結(jié)穿刺活檢確診為頸部轉(zhuǎn)移癌者34例(穿刺活檢組)；頜面外科按頸部包塊行淋巴結(jié)切開活檢確診為頸部轉(zhuǎn)移癌者29例(切開活檢組)。以上所有患者均再次經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻咽部活檢，確診為鼻咽癌。其中病理類型包括角化鱗狀細(xì)胞癌3例，非角化性癌分化型16例，非角化性癌未分化型44例。另選取同期在我院經(jīng)鼻咽部活檢確診為鼻咽癌者31例，其均有影像學(xué)證據(jù)表明已伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作為原發(fā)灶活檢對(duì)照組。

1.2治療方案所有患者采用WHO病理分型(1991)及AJCC(2002)TNM分期方法，參照中國(guó)CSCO(Chinese Society of Clinical Oncology)和美國(guó)NCCN(National Comprehensive Cancer Network)頭頸部腫瘤診療指南制訂個(gè)體化治療方案，治療手段包括一般對(duì)癥治療、局部放射治療、全身化學(xué)治療等。所有患者放射治療均在我院放療科進(jìn)行。采用直線加速器進(jìn)行鼻咽部、頸部根治性放療，放療劑量為66～70Gy(鼻咽)和54～60Gy(頸部淋巴結(jié))?；煱ǚ暖熐罢T導(dǎo)化療、放療中同步化療、放療后輔助化療等多種化療方式，根據(jù)患者腫瘤臨床分期及全身狀況聯(lián)合應(yīng)用，化療分別在我院腫瘤科、放療科或耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)行。同步化療采用單純鉑類方案，誘導(dǎo)和輔助化療以鉑類+紫杉醇或氟尿嘧啶方案為主，根據(jù)患者年齡、體重、分期及病人全身狀況選擇化療次數(shù)，累計(jì)不超過6個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)調(diào)閱患者病歷資料，包括性別、年齡、主訴、病史、病理類型、TNM分期、治療方案、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況等。通過電話、信件及門診隨訪得到患者的生存信息，隨訪項(xiàng)目包括生存狀態(tài)、死亡時(shí)間、腫瘤復(fù)發(fā)情況、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。治療周期結(jié)束后，隨訪按期復(fù)查鼻內(nèi)鏡、CT或MR等情況。第1年要求每3個(gè)月復(fù)查一次 ，第2年每半年復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料所有94例鼻咽癌患者中，男61例，女33例，男女性別比例為1.85∶1，年齡11～79歲，中位年齡為49歲，平均(48.86±14.06)歲。所有94例患者均有頸部淋巴結(jié)腫大，其中47例以頸部包塊為主訴，另有主訴為鼻涕帶血者21例、鼻塞者29例、頭痛者15例、耳悶者13例，同時(shí)伴有2個(gè)以上主訴者27例。隨訪期間7例出現(xiàn)鼻咽局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.4%，其中3例為放療結(jié)束后一年內(nèi)復(fù)發(fā)。隨訪期間共有11例(11.7%)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2臨床特征比較3組鼻咽癌患者間的年齡、性別、病理類型、腫瘤臨床分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表1。原發(fā)灶活檢組患者平均年齡大于切開活檢組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表 1 入組鼻咽癌患者間的臨床特征比較

2.3生存曲線比較所有94例鼻咽癌患者總隨訪時(shí)間為16～144個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為84個(gè)月，失訪17例，失訪率為18.1%。其中切開活檢組5例失訪，穿刺活檢組4例失訪，原發(fā)灶活檢組8例失訪。所有94例患者中，穿刺活檢組、切開活檢組、原發(fā)灶活檢組的3年生存率分別為79.4%、72.4%、80.6%，5年生存率分別為70.6%、44.8%、67.7%。94例患者5年總生存率為59.6%。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行組間的生存率分析，Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.07，P=0.048)。見圖1。

圖 1 不同活檢方式鼻咽癌患者的生存曲線

3 討 論

3.1鼻咽癌的早期診斷鼻咽癌是我國(guó)最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，尤以我國(guó)華南諸省發(fā)病率較高，如廣東四會(huì)1978-2007年鼻咽癌患者相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，該地區(qū)年均發(fā)病率為19.53/10萬，世界標(biāo)化后發(fā)病率為20.98/10萬[5]。鼻咽部由于位置特殊隱蔽，毗鄰顱底、眼眶等重要解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)生在此處的腫瘤多數(shù)癥狀不明顯，早期鼻涕帶血容易被患者忽視，一旦出現(xiàn)鼻塞、耳悶、頭痛等癥狀，多數(shù)情況下腫瘤已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至可能已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在NPC高發(fā)地區(qū)，或在有NPC家族史的人群中，定期進(jìn)行必要的鼻咽癌篩查，如鼻內(nèi)鏡檢查、鼻咽部CT或MR掃描、EB病毒相關(guān)抗體檢測(cè)等，對(duì)于鼻咽癌的早期診斷有重要價(jià)值[6-8]。

3.2鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的處理原則由于鼻咽癌早期診斷困難，極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，一部分NPC患者原發(fā)灶癥狀不明顯，首發(fā)癥狀即為腫瘤轉(zhuǎn)移引起的頸部包塊[4]。對(duì)于此類患者，可能會(huì)首先就診于頜面外科、普通外科、整形科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室，而非就診于耳鼻咽喉頭頸外科。首診于其他科室的患者，極容易發(fā)生漏診、誤診現(xiàn)象，因而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)于頸部包塊患者的處理，首先需要盡量尋找原發(fā)病灶，并在原發(fā)灶處取檢進(jìn)行病理學(xué)診斷，待NPC診斷明確后，再按照相關(guān)指南進(jìn)行鼻咽癌分型分期及狀況評(píng)估，制訂個(gè)體化治療方案[9]。本文研究結(jié)果亦提示，頸部淋巴結(jié)穿刺活檢對(duì)NPC患者治療的最終結(jié)局影響不大，但淋巴結(jié)切開活檢組預(yù)后相對(duì)較差，患者的五年生存率為44.8%，低于其他兩組(P<0.05)。因此，對(duì)于懷疑為鼻咽癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，首選在鼻內(nèi)鏡下行鼻咽部原發(fā)灶活檢，慎重選擇行頸部淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，不建議采取頸部淋巴結(jié)切開活檢的方式。

3.3淋巴結(jié)活檢方式影響預(yù)后的原因由于鼻咽位置隱蔽深在，鼻咽癌患者癥狀表現(xiàn)多樣，對(duì)于部分確定原發(fā)灶有困難的鼻咽癌患者，或首診于非耳鼻咽喉頭頸外科的患者，有些醫(yī)師建議采取頸部淋巴結(jié)切開活檢或整塊切除送檢的方式；但由于NPC腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移引起的頸部淋巴結(jié)腫大，多表現(xiàn)為成串腫大包塊、邊界不清、質(zhì)硬、固定，手術(shù)時(shí)無法徹底切除。如只需明確頸部包塊性質(zhì)，建議在超聲引導(dǎo)下行局部穿刺活檢即可。有研究表明，頸部淋巴結(jié)穿刺活檢對(duì)NPC患者的預(yù)后無顯著影響[4, 10]。但頸部淋巴結(jié)切開活檢的NPC患者預(yù)后相對(duì)較差。這可能是由于此類患者確診難度較大，診斷周期較長(zhǎng)，從初診到開始實(shí)施腫瘤治療的時(shí)間延長(zhǎng)，少部分患者在就診初期甚至存在誤診漏診現(xiàn)象。另外，惡性腫瘤患者頸部淋巴結(jié)切開活檢創(chuàng)傷相對(duì)較大，且未能行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，處理原發(fā)灶不及時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷可加速腫瘤細(xì)胞的遠(yuǎn)處擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9-10]。

3.4鼻咽癌的綜合治療對(duì)于鼻咽癌患者的治療，指南推薦仍以根治性鼻咽部及頸部放療為首選，目前多采用調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)。根據(jù)患者的腫瘤分型分期，聯(lián)合全身化療、生物靶向、中醫(yī)藥等綜合治療，多數(shù)NPC患者預(yù)后良好[1-2, 11]。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期NPC單純放療五年生存率可達(dá)90%以上，Ⅱ、Ⅲ期NPC建議聯(lián)合同步放化療及誘導(dǎo)化療，五年生存率可達(dá)50%～70%[2-3, 12]。

目前對(duì)于早期鼻咽癌(Ⅰ期和部分Ⅱ期)，選擇單純放療預(yù)后佳；但為避免放療后并發(fā)癥的發(fā)生，有學(xué)者認(rèn)為患者經(jīng)過全面慎重評(píng)估后，如能保證腫瘤安全切除邊界，可以選擇在鼻內(nèi)鏡直視下行鼻咽部腫瘤徹底切除術(shù)[13]。初診NPC患者如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且鼻咽部腫瘤范圍相對(duì)局限，為T1或T2期時(shí)，可考慮選擇內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療[14]。如手術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可視情再行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，或頸部調(diào)強(qiáng)適形放療。對(duì)于確診時(shí)即伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，是否行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，意見尚未統(tǒng)一，初診NPC患者如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不建議手術(shù)治療，以放療聯(lián)合化療的綜合治療為首選[11]。對(duì)于放療后腫瘤復(fù)發(fā)患者，如全身情況允許，可考慮施行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+鼻咽部腫瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病情輔以對(duì)癥治療、放療、化療及生物治療等綜合治療，此為姑息性治療選擇[15-16]。

總之，對(duì)于鼻咽癌患者的診治應(yīng)力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量原發(fā)灶活檢確診。根據(jù)NPC患者的腫瘤分型分期，結(jié)合其年齡、性別、家庭背景、個(gè)人偏好等特征，根據(jù)現(xiàn)有NPC治療指南，兼顧病人的個(gè)體差異，制訂個(gè)性化的一般對(duì)癥、放射治療、全身化療、生物靶向、微創(chuàng)手術(shù)、中醫(yī)藥等綜合治療方案。在NPC治療過程中，充分利用健康教育、網(wǎng)絡(luò)隨訪等手段，患者本人及家屬積極參與治療方案的決策選擇，有利于醫(yī)患雙方密切配合，進(jìn)而改善NPC患者的治療依從性和預(yù)后[17]。