莊 靜，王奕萍，張 婷，繆 青

0 引 言

乳腺癌目前高居我國女性惡性腫瘤的首位[1]，檢查手段主要包括乳腺鉬靶、超聲、核磁共振等，超聲能實時動態(tài)觀察病灶且方便、經濟而成為篩查首選。超聲較易分辨典型的乳腺腫塊，但對于乳腺非腫塊樣病變的診斷目前缺少系統(tǒng)研究[2]。乳腺非腫塊樣病變主要是指病灶形狀不規(guī)則，沒有明顯的邊界，對周圍組織沒有明顯擠壓和牽拉，兩個不同切面上掃查不具備占位效應。自動乳腺全容積成像(automated breast ultrasound system,ABUS)可以從冠狀位上顯示病灶的位置、大小、邊緣、與周圍組織的關系。國內多模態(tài)超聲對乳腺非腫塊病變的研究主要通過灰階超聲、彩色多普勒或彈性成像中的兩到三項進行描述，本研究旨在分析多模態(tài)超聲在乳腺非腫塊樣病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年6月至2020年12月江蘇省腫瘤醫(yī)院超聲科診治的62例乳腺非腫塊樣病變患者臨床資料。均單側發(fā)病，均為女性，年齡26～73歲，平均年齡為(46.3±9.2)歲。納入標準：均有穿刺或手術病理結果以及多模態(tài)超聲檢查結果。排除標準：①病變超聲圖像上具有明確邊界的病變；②病變在兩個不同的超聲掃查切面上具備空間占位效應；③妊娠及哺乳期患者。

1.2超聲檢查方法

1.2.1 常規(guī)超聲使用SuperSonic公司的SuperSonic Imaging Aixplorer線陣探頭、頻率設置為7.0-12.0 MHz。首先對患者進行常規(guī)二維超聲檢測：患者取仰臥位，上舉雙手，使乳腺充分暴露。詳細記錄病變的部位、大小、形狀、邊界、內部回聲、有無鈣化點、成角、聲暈、衰減等情況，采用彩色多普勒血流顯像檢測病灶內部及周邊血流信號分布。隨后將常規(guī)二維圖像模式切換為剪切波彈性成像模式，啟動Q-BOX軟件測量病變的彈性最大值和平均值，均測量3次，取平均值。

1.2.2ABUS使用GE公司的Invenia ABUS Scan Station系統(tǒng)探頭，頻率6-15 MHz。患者取仰臥位，手臂外展緊貼同側耳廓，肩下墊枕，使患者雙乳充分暴露出來，給探頭施加輕微的壓力使探頭能夠緊貼患者的胸部表面，且以患者無明顯痛感為適宜。選取、調整好條件，開啟自動掃描并囑咐患者保持平穩(wěn)的呼吸。常規(guī)進行乳腺的正中前后位、外側位和內側位的掃描，乳腺體積較大或病灶位于腺體邊緣可加做上方位和下方位的掃描。掃描結束后以乳頭為定位標志并傳輸至ABUS工作站，分析其冠狀面、橫切面及矢狀面。

1.2.3多模態(tài)超聲指常規(guī)超聲和ABUS兩種超聲診斷方法的聯(lián)合應用。常規(guī)超聲和ABUS診斷不一致時，若常規(guī)超聲診斷為3級，ABUS有大于等于一項惡性征時，多模態(tài)診斷為4級；若常規(guī)超聲診斷為4A級，ABUS無惡性征時，多模態(tài)診斷為3級。若常規(guī)超聲診斷為4B及以上時，無論ABUS有無惡性征，多模態(tài)均診斷為惡性。

1.3分析指標采用回顧性分析方法。病理檢查結果分為良性和惡性；超聲檢查以BI-RADS分級4、5級為惡性，統(tǒng)計采用常規(guī)超聲診斷、ABUS檢測和多模態(tài)超聲方法診斷的良性和惡性情況。以病理結果為金標準，分析比較不同超聲檢查手段的診斷一致性及效能[3]。

2 結 果

2.1 基本情況良性、惡性均表現(xiàn)為沒有明顯境界的片狀低回聲區(qū)。25例經病理證實的導管內癌中，出現(xiàn)散在或簇狀微鈣化有17例(68%)，另有15例浸潤性導管癌常規(guī)灰階超聲和ABUS圖像顯示呈現(xiàn)非腫塊樣表現(xiàn)。見表1，圖1。

表 1 乳腺非腫塊樣病變組織的病理結果[n(%)]

a:常規(guī)灰階超聲圖像;b:ABUS圖像

2.2不同檢查手段診斷結果常規(guī)超聲診斷、ABUS檢測和多模態(tài)超聲三種超聲診斷結果與病理結果的一致性檢驗均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其kappa值分別為0.337、0.499和0.531，依次升高。其中多模態(tài)超聲的kappa值>0.5，達到中等(>0.4)并接近好(>0.6)的標準。診斷效能比較，多模態(tài)超聲的診斷敏感度和特異度等指標也優(yōu)于前兩者，見表2、表3。

表 2 乳腺非腫塊樣病變患者不同檢查手段診斷結果分析

表 3 乳腺非腫塊樣病變患者不同檢查手段診斷效能對比(%)

3 討 論

乳腺非腫塊樣病變的超聲表現(xiàn)復雜多樣[4]，單一的超聲模式對其診斷有一定的困難。因惡性腫瘤大多浸潤性生長，使周圍組織受牽連后硬度增加，SWE利用脈沖聲輻射力成像，可實時定量分析組織的彈性特征[5]。ABUS通過三維重建將冠狀面成像引進乳腺超聲成像中，成像客觀，不受檢查者技術影響。在特有的冠狀圖像上，乳腺惡性病變有可呈現(xiàn)其特有的聲像圖特征[6]，包括“匯聚征”、“蓮藕征”、“高回聲暈”等，這些圖像表現(xiàn)給乳腺非腫塊樣病變的診斷提了更加詳細、豐富、重要的信息。

本研究62例病灶中，不論良性、惡性均表現(xiàn)為沒有明顯境界的片狀低回聲區(qū)，其中導管內癌占比最高，達40.3%，而導管內癌中，出現(xiàn)散在或簇狀微鈣化達68%。另有15例浸潤性導管癌呈現(xiàn)非腫塊樣表現(xiàn)，這與傳統(tǒng)中認為的浸潤性導管癌呈占位性病變有一定出入[7]。本研究多模態(tài)超聲判定惡性，病理證實為良性有8例，其中5例為肉芽腫性炎，3例為腺病及硬化型腺病。肉芽腫性炎多發(fā)生于青年女性，表現(xiàn)為大片不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界欠清，血運增加，周圍因纖維組織包繞形成高回聲，硬度增加，極易誤診為乳腺癌。硬化型腺病病理特征為小葉中心性生長，內可見腺泡、肌上皮及結締組織增生硬化，形成假浸潤的表現(xiàn)[8]，超聲極易誤診。本研究另有3例多模態(tài)超聲判定良性，病理證實為惡性，其病理類型均為小葉癌。因浸潤性小葉癌呈線條狀生長[9]，腫瘤細胞逐步置換并取代周圍的正常組織，這種特殊的生長方式不破壞周圍的正常組織結構，因此易引起誤診。

乳腺非腫塊樣病變超聲表現(xiàn)多樣，部分病變組織中可能夾雜正常腺體組織，良性及惡性征象存在交叉[10]，單一模態(tài)并不能全面反應乳腺非腫塊病變特征，不同模態(tài)聯(lián)合使用可以相互補充，對乳腺非腫塊樣病變診斷提供更為準確、重要的信息。本研究發(fā)現(xiàn)多模態(tài)超聲對乳腺非腫塊樣病變有較高的診斷效能，敏感度、特異度、準確性均較高，并且多模態(tài)超聲具有操作簡單、分辨率高、無創(chuàng)及重復性強等優(yōu)勢，有著良好的臨床價值。

綜上所述，本研究結果說明常規(guī)超聲診斷、ABUS檢測和多模態(tài)超聲三種超聲診斷結果與病理結果的一致性檢驗均具有統(tǒng)計學意義，其kappa值依次升高。其中多模態(tài)超聲的kappa值為，0.531大于0.5，達到中等(>0.4)并接近好(>0.6)的標準。診斷效能比較，多模態(tài)超聲的診斷敏感度和特異度等指標也大多優(yōu)于前兩者。說明多模態(tài)超聲對乳腺非腫塊樣病變具有較高的臨床診斷意義。