陳曉博，何少茹，鄭曼利，孫 新，劉玉梅，孫云霞，陳寄梅，莊 建

［1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）新生兒科，廣州 510080；2.廣東省心血管病研究所心外小兒科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州 510080］

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）約占小兒先天性心臟?。ㄏ刃牟。┛倲?shù)的25%～40%［1］。中-大型缺損目前仍首選外科手術(shù)治療［2-4］。近年來先心病外科手術(shù)發(fā)展迅速，多數(shù)VSD修補術(shù)后的小嬰兒，可在術(shù)后2 周內(nèi)達到臨床治愈出院［5-6］，但出院時心血管各項血流動力學(xué)指標尚未恢復(fù)正常。目前關(guān)于小兒室間隔修補術(shù)后患兒左心功能的評價，多數(shù)局限于左心室、左心房的大小及左心室射血分數(shù)、短軸縮短率等功能指標［7-8］，缺乏對左心室心肌收縮力和后負荷的直接評價。因此，本研究選取室間隔修補術(shù)后臨床癥狀已穩(wěn)定、臨出院時的小嬰兒為研究對象，采用超聲心排血量監(jiān)測儀（ultrasonic cardiac output monitor，USCOM）監(jiān)測其術(shù)后7～10 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的血流動力學(xué)指標，重點評估小嬰兒VSD修補術(shù)后左心室肌力指數(shù)（Smith-Madigan inotropy index，SMII）和外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）的變化特征，為術(shù)后隨訪和藥物治療提供指導(dǎo)，并探索USCOM 作為患兒術(shù)后隨訪檢查的一種新方法的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻觀察性研究，選取2011 年10 月至2013 年7 月在廣東省人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室（PICU）和新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）住院且已成功接受外科修補術(shù)的VSD 小嬰兒36 例為研究對象。所有患兒的入選及相關(guān)檢查，獲廣東省人民醫(yī)院機構(gòu)審查委員會的批準，且經(jīng)患兒家長的同意。入選標準：（1）術(shù)后7～10 d；（2）已撤離呼吸機；（3）術(shù)后復(fù)查超聲心動圖示VSD 殘余分流＜2 mm；（4）已停止靜脈用血管活性藥物，病情穩(wěn)定待出院。排除標準：（1）術(shù)后超聲心動圖發(fā)現(xiàn)存在主動脈瓣或肺動脈瓣膜畸形（明顯狹窄或反流），合并心內(nèi)分流或大血管異位等其他先天結(jié)構(gòu)異常；（2）全身情況差，如合并重癥感染、敗血癥；（3）合并嚴重的心律失常（如完全性房室傳導(dǎo)阻滯等）。所有患兒術(shù)后均予常規(guī)口服地高辛強心0.01 mg/（kg·d）、安體舒通利尿（3 mg/（kg·d）、卡托普利擴張血管（0.5～2.0 mg/（kg·d）治療1 個月。

1.2 檢查方法

采用USCOM 分別對VSD 修補術(shù)后的小嬰兒在術(shù)后7～10 d（待出院時）、術(shù)后3 個月、6 個月3 個時間點進行血流動力學(xué)隨訪檢查。血壓的測定使用GE公司生產(chǎn)的DINAMAP?Procare 100血壓計配合小嬰兒手臂袖帶完成。記錄每例患兒在術(shù)后3個時間點測得的左心室SMII、SVRI、心率（HR）、每搏輸出量指數(shù)（stroke volume index，SVI）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）等各項血流動力學(xué)指標。每公斤左心排血量（left ventricular output，LVO）由公式：LVO=心排血量（cardiac output，CO）/體質(zhì)量（wt）計算出。

1.3 隨訪方法

采用返院復(fù)診的方式進行隨訪，所有患兒于術(shù)后3 個月、6 個月在門診使用USCOM 隨訪檢查。隨訪截至2014 年1 月31 日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件和GraphPad Prism 9進行數(shù)據(jù)分析和作圖。符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)以（）表示，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)［M（P25～P75）］表示。計數(shù)資料以［n（%）］表示。前后各時間點的各項血流動力學(xué)指標比較采用方差分析，進一步組間多重比較采用Bonferroni法。與術(shù)后3個月時相比，隨訪至6 個月時數(shù)值缺失率小于10%，采用均數(shù)填補后分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的臨床資料

36 例VSD 修補術(shù)后小嬰兒，男24 例，女12 例；月齡3（1～5）個月，體質(zhì)量（4.32 ± 0.87）kg。術(shù)前超聲心動圖檢查提示膜周部VSD 32 例，肌部VSD 2 例，干下型VSD 2 例。外科術(shù)中所見：VSD 大小為8.75（8.00～10.00）mm。35例（97%）伴有中-重度肺動脈高壓。其中合并卵圓孔未閉（PFO）20例，合并房間隔缺損（ASD）9 例、合并動脈導(dǎo)管未閉（PDA）2 例，術(shù)中均予補片修補或結(jié)扎、縫閉。術(shù)后1 周左右復(fù)查超聲心動圖提示VSD 外科修補術(shù)后殘余漏10 例，大小均＜2 mm，術(shù)后6 個月復(fù)查超聲心動圖提示殘余漏3 例，大小均＜2 mm。所有患兒術(shù)后均未發(fā)生嚴重的心律失常?；純翰糠峙R床資料詳見表1。

表1 VSD 患兒的臨床資料［n=36，n（%），M（Q1～Q3），］

表1 VSD 患兒的臨床資料［n=36，n（%），M（Q1～Q3），］

2.2 隨訪情況

術(shù)后3 個月隨訪率為89%（32/36）；術(shù)后6 個月隨訪率為81%（29/36）。隨訪至術(shù)后6 個月時共死亡2 例，其中1 例在術(shù)后2 個月左右死于肺部感染引起的敗血癥、心力衰竭；另1 例在術(shù)后5 個月左右死于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所有患兒行USCOM 隨訪檢查時均無氣促、心率增快、肝大、水腫等心力衰竭表現(xiàn)，并同時進行超聲心動圖檢查，左心室射血分數(shù)、短軸縮短率均在正常范圍內(nèi)。

2.3 小嬰兒室間隔缺損修補術(shù)后早-中期的心功能指標變化情況

小嬰兒VSD 修補術(shù)后3 個時間點測得的血流動力學(xué)指標變化詳見表2，圖1A～圖1E。左心室SMII 在術(shù)后3 個月較術(shù)后7～10 d 明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 個月與術(shù)后3 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SVRI 在術(shù)后3 個月較術(shù)后7～10 d 有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.072）；術(shù)后6 個月較術(shù)后3 個月升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。LVO 在術(shù)后3 個月較術(shù)后7～10 d 明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 個月繼續(xù)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。CI 術(shù)后3 個月與術(shù)后7～10 d 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；到術(shù)后6 個月時出現(xiàn)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。心率在術(shù)后6 個月內(nèi)持續(xù)下降（P＜0.01）。

圖1 VSD 修補術(shù)后3 個時間點SMII、SVRI、LVO、CI 和心率比較的盒形圖（A 為VSD 修補術(shù)后3 個時間點SMII 的比較；B 為VSD 修補術(shù)后3 個時間點SVRI 的比較；C 為VSD 修補術(shù)后3 個時間點LVO 的比較；D 為VSD 修補術(shù)后3 個時間點CI 的比較；E 為VSD 修補術(shù)后3 個時間點心率的比較）

表2 小嬰兒VSD 修補術(shù)后7～10 d、3 個月、6 個月時心功能指標的比較［n=32，M（Q1～Q3），］

表2 小嬰兒VSD 修補術(shù)后7～10 d、3 個月、6 個月時心功能指標的比較［n=32，M（Q1～Q3），］

注：與術(shù)后7～10 d 比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 個月比較，1）*P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

VSD 患兒因持續(xù)存在心室水平左向右的分流，導(dǎo)致肺循環(huán)的血流量增加，回流至左心房與左心室的血流量相應(yīng)增加，左心房、左心室擴大，血流動力學(xué)的早期改變是以左心容量超負荷為主。VSD 分流量的大小和方向取決于VSD 的大小和體、肺血管床阻力的相對大小。中-大型缺損（直徑≥5 mm）左向右分流量大，肺與體循環(huán)的血流量之比常大于2.5∶1，尤其是大型缺損（直徑＞10 mm）肺血流量超過肺血管床的容量限度，出現(xiàn)容量性肺動脈高壓，繼而肺小動脈痙攣，肺小動脈中層和內(nèi)膜逐漸增厚，管腔變小，漸變?yōu)椴豢赡娴淖枇π苑蝿用}高壓，同時左心容量超負荷更加嚴重，導(dǎo)致左心房、左心室明顯擴大、心肌肥厚［1］。本組患兒VSD大小為8.75 mm（8.00～10.00 mm），屬于中-大型VSD，術(shù)前97%伴有中-重度肺動脈高壓，左心房擴大、左心室重構(gòu)明顯。隨著小兒先心病外科手術(shù)的發(fā)展和圍術(shù)期重癥監(jiān)護水平的提高，即使是中-大型VSD，多數(shù)患兒可在術(shù)后1～2 周達臨床出院標準。但出院時患兒左心各項血流動力學(xué)指標并未恢復(fù)至正常水平，需要出院后繼續(xù)藥物治療和定期隨訪，我們前期的研究也證實了這一點［9］，同時也驗證了USCOM 這種無創(chuàng)簡便的血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備，在用于測定小嬰兒VSD 修補術(shù)后左心排血量時準確性好［10］。因此，本研究繼續(xù)使用USCOM 隨訪觀察小嬰兒VSD 修補術(shù)后出院至術(shù)后6 個月內(nèi)左心功能的變化，重點評價左心室心肌收縮力和后負荷的變化特點。

心率反映心臟的基礎(chǔ)功能狀態(tài)。本研究患兒的心率在術(shù)后7～10 d 時為（127±18）次/min，術(shù)后3 個月時心率明顯下降至（117±10）次/min，隨訪至術(shù)后6 個月時心率進一步下降至（108±7）次/min。心率逐漸減慢表現(xiàn)為時間依賴性，有兩方面因素影響。一方面由于患兒術(shù)后心功能逐漸好轉(zhuǎn)，機體交感神經(jīng)活性較前下降［11］，導(dǎo)致心率逐漸變慢；另一方面隨著患兒月齡的增長，自身迷走神經(jīng)發(fā)育逐漸成熟，心率與年齡呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系?；純盒g(shù)后的心率改變表現(xiàn)為正常小兒的變化趨勢，提示基礎(chǔ)代謝狀態(tài)的好轉(zhuǎn)。

左心室SMII 是一項直接反映左心室心肌收縮力的指標，不依賴于前負荷、后負荷［12］。根據(jù)我們前期的研究結(jié)果［9］，VSD 修補術(shù)后患兒出院前的SMII 較健康對照組明顯升高［（1.4±0.4）W·m-2vs.（1.1±0.2）W·m-2］，心肌表現(xiàn)為高動力狀態(tài)，現(xiàn)隨訪至術(shù)后3 個月時發(fā)現(xiàn)SMII 下降至（1.2±0.2）W·m-2，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），反映VSD修補術(shù)后隨著左向右分流的消失，左心室容量超負荷得到糾正，擴張的心室逐漸恢復(fù)、左心室心肌纖維逐步回縮，使得因代償增加的左心室心肌收縮力逐漸恢復(fù)。繼續(xù)隨訪至術(shù)后6 個月，SMII 未見繼續(xù)下降，可能與術(shù)后3 個月SMII 已接近正常有關(guān)，延長隨訪時間，已接近正常水平的心室肌難以進一步明顯縮小。文獻報道有關(guān)VSD 外科手術(shù)修補術(shù)后或內(nèi)科介入封堵術(shù)后心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變也與此基本相符。任敏等［13］采用超聲瞬時波強（WI）技術(shù)對42 例VSD 患者封堵前后左心功能的變化進行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d 左心室代償收縮功能增強沒有明顯恢復(fù)，術(shù)后3 個月時左心室內(nèi)徑基本恢復(fù)至正常范圍，左心室收縮功能也得到恢復(fù)，與健康對照組沒有明顯差異。鄭昭芬等［14］使用超聲心動圖觀察了30 例VSD 患者封堵術(shù)前、術(shù)后一段時間的左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，發(fā)現(xiàn)封堵術(shù)后第3 天左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室舒張末期容積（LVEDV）較術(shù)前縮小，術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月隨訪時，左心室舒張末期內(nèi)徑與左心室舒張末期容積進一步縮小。

LVO 和CI 是臨床上用于評價心功能的常用指標，但二者均取決于心率、心肌收縮力及前后負荷等多種因素的影響，不能直接反映心肌收縮力的大小。根據(jù)前期研究結(jié)果，VSD 修補術(shù)后患兒出院前的LVO 較健康對照組明顯偏高，而CI 與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果顯示，LVO 在術(shù)后7～10 d 時為（293±83）mL·kg-1·min-1，隨訪至術(shù)后3 個月時為（264±39）mL·kg-1·min-1，較前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮主要與術(shù)后心肌收縮力回降、心率下降有關(guān)；至術(shù)后6 個月時進一步下降至（221±29）mL·kg-1·min-1，考慮與術(shù)后心率進一步下降、SVRI 回升有關(guān)；LVO 變化趨勢與SMII保持基本一致。而CI 在術(shù)后7～10 d 時為（4.6±1.3）L·m-2·min-1，隨訪至術(shù)后3 個月時較前無明顯變化（P＞0.05），繼續(xù)隨訪至術(shù)后6 個月出現(xiàn)明顯降低（P＜0.01），考慮為心率下降、前負荷（FTc 可反映前負荷的大小［12］）下降、后負荷升高綜合作用的結(jié)果，在反映心肌收縮力方面的敏感性較LVO更低。

SVRI是反映血管功能的重要指標［15-16］，代表左心室的后負荷。雖然超聲心動圖仍是目前小兒先心病診斷及隨訪的主要方法［17-18］，可以發(fā)現(xiàn)血管有無狹窄、畸形，通過測量血管內(nèi)徑、血流速度及壓差估計狹窄的程度，但無法直接測出外周血管阻力的具體數(shù)值，因此，目前文獻報道缺乏對VSD 術(shù)后外周血管阻力變化的研究。本研究發(fā)現(xiàn)SVRI 在VSD 修補術(shù)后7～10 d 時為（1 055±268）ds·cm-5·m2，隨訪至術(shù)后3 個月時為（973±143）ds·cm-5·m2，較前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.072），可能與樣本量小有關(guān)，但有下降趨勢，分析其原因可能有兩方面：（1）VSD 患兒術(shù)后心功能好轉(zhuǎn)，原本增強的交感神經(jīng)及內(nèi)分泌活動減弱，引起外周血管的緊張性下降［11］；（2）術(shù)后利尿擴管藥物減弱交感活性、舒張血管作用。繼續(xù)隨訪至術(shù)后6 個月時，SVRI 為（1 101±122）ds·cm-5·m2，較術(shù)后3 個月時升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），此時考慮患兒的外周血管功能已符合正常小兒血管的功能特點，隨著年齡的增長，血管管壁的硬度增加、血管阻力增加，多項研究已證實這一生理性血管機制的存在［19-20］。結(jié)合前期的研究結(jié)果，VSD 修補術(shù)后患兒出院前的舒張壓較健康對照組有升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮外周血管緊張性偏高，而SVRI 與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)（P＞0.05）。本研究中術(shù)后3 個月時舒張壓、外周血管阻力指數(shù)均與術(shù)后7～10 d 時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)（P＞0.05），因此，考慮VSD 患兒的血管功能在術(shù)后3 個月內(nèi)可能已恢復(fù)至正常水平，當然針對每個患兒仍需個體化監(jiān)測。

綜上所述，本研究總結(jié)了VSD 修補術(shù)后小嬰兒的左心功能在出院至術(shù)后6 個月內(nèi)的變化特點。在術(shù)后3 個月內(nèi)，SMII、SVRI 均從早期的偏高水平，呈現(xiàn)不同程度的下降過程；繼續(xù)隨訪至術(shù)后6 個月，SMII 維持不變，SVRI 出現(xiàn)生理性升高；LVO、CI 和心率在術(shù)后6 個月內(nèi)從術(shù)后早期的偏高水平逐漸下降。使用USCOM 對VSD 修補術(shù)后患兒的左心功能進行個體化評估，指導(dǎo)出院后患兒合理用藥，對提高臨床治療效果意義重大。本研究有以下兩個方面局限：（1）未收集術(shù)后1 個月的無創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)，對明確術(shù)后口服藥物對血流動力學(xué)的影響存在困難；（2）缺乏同月齡健康小嬰兒的血流動力學(xué)指標作對照。后續(xù)本課題組將納入上述臨床和無創(chuàng)血流動力學(xué)數(shù)據(jù)進一步研究。