高學(xué)林，鄭萬祥，蘇醒，馬帥軍，張龍龍，王福利，楊曉劍，袁建林

710032 西安, 空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院 泌尿外科

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤總數(shù)的2.2%，死亡率占1.8%[1]。隨著健康意識提高，越來越多的無癥狀腎腫瘤通過B超或/和CT檢查發(fā)現(xiàn)，臨床診斷為局限性腎腫瘤。2019年，《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》指出外生型cT1a期腎腫瘤手術(shù)治療建議行保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)[2]?，F(xiàn)在，cT1a期外生型腎腫瘤行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已成為主流術(shù)式[3]，但對于cT1a期完全內(nèi)生型腎腫瘤，因無腫瘤組織突出腎表面，無法確定腫瘤位置，腹腔鏡下NSS困難，曾以腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，或開放觸摸和/或B超輔助下行腎部分切除術(shù)為主。近年來，隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)這一新技術(shù)的出現(xiàn)，漸有微創(chuàng)切除完全內(nèi)生型腎腫瘤報道，使完全內(nèi)生型腎腫瘤達到精準(zhǔn)切除，同時最大限度地保留腎單位，增加了患者的長期獲益。目前，關(guān)于機器人技術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)B超治療完全內(nèi)生型腎腫瘤的報道較少。因此，筆者回顧性分析了本科室23例聯(lián)合腔內(nèi)B超機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術(shù)治療的cT1a期完全內(nèi)生型腎腫瘤患者的臨床資料，并以同期的cT1a期外生型腎腫瘤經(jīng)機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術(shù)治療的40例患者作為對照組，若機器人輔助后腹腔入路治療cT1a期完全內(nèi)生型腎腫瘤的安全性和有效性不亞于近標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的機器人輔助后腹腔入路治療cT1a期外生型腎腫瘤，則表明機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術(shù)治療完全內(nèi)生型腎腫瘤安全可行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月至2019年4月空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院泌尿外科收治的23例聯(lián)合腔內(nèi)B超機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術(shù)治療的cT1a期完全內(nèi)生型腎腫瘤患者的一般資料，同期機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術(shù)治療cT1a期外生型腎腫瘤40例患者作對照組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)CT提示腎腫瘤大小≤4 cm；2)單發(fā)、單側(cè)腫瘤，無遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)CT提示腎腫瘤大小>4 cm；2)多發(fā)、雙側(cè)腫瘤；3)腎盂、腎竇腫瘤；4)有心腦肺、凝血障礙等全身疾病，無法耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均完善術(shù)前檢查，泌尿系CT平掃+增強+腎動脈血管成像、腎動態(tài)檢查，臨床診斷為腎腫瘤，分期cT1a。向患者和/或家屬告知病情，簽署手術(shù)知情同意書。兩組手術(shù)操作均由同一個醫(yī)師完成，避免因不同醫(yī)師手術(shù)熟練程度不同而導(dǎo)致的結(jié)果差異。

全麻滿意后，患者取健側(cè)折刀位(右側(cè)為例)。完全內(nèi)生型組行聯(lián)合腔內(nèi)B超機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術(shù)：于髂脊上約3 cm做12 mm Trocar鏡頭孔、腋后線12肋緣下2 cm做機器人1臂專用8 mm Trocar孔，腋前線肋緣下2 cm做機器人2臂專用8 mm Trocar孔，于髂前上棘外上8 cm做12 mm 輔助Trocar孔。注入無菌CO2，維持腹膜后壓力為13 mmHg，將達芬奇機械操作臂套無菌操作套后移入手術(shù)區(qū)，將鏡頭、單極剪、雙極電凝與相應(yīng)的機械臂連接。助手通過輔助孔置入輔助器械協(xié)助手術(shù)。解剖出腎動脈待用。審閱CT片(圖1)了解完全內(nèi)生型腫瘤在腎表面投影區(qū)，充分游離腎臟后，自輔助孔置入腔內(nèi)B超探頭于投影區(qū)(圖2、3)，定位腫瘤位置、大小、距腎表面皮質(zhì)最薄距離、距腎集合系統(tǒng)距離、有無滋養(yǎng)血管，可操作超聲探頭擺動或術(shù)中翻轉(zhuǎn)腎臟協(xié)助精確定位。設(shè)計好切除途徑后無損傷腎蒂鉗阻斷腎動脈，銳性+鈍性切除腎腫瘤(圖4～6)，用2-0魚骨線連續(xù)縫合腎實質(zhì)止血，腔隙較大者，可填塞止血材料或行切緣鎖邊縫合[4]。若腎集合系統(tǒng)破損，用3-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)。松開腎蒂鉗，記錄熱缺血時間。取出腫瘤，留置引流管。外生型腫瘤組行機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術(shù)，打孔位置及手術(shù)操作基本同前，省去術(shù)中超聲定位步驟。

圖1 術(shù)前內(nèi)生型腎腫瘤CT片

1.4 觀察指標(biāo)

包括中山評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、熱缺血時間(指從腎動脈阻斷到開放時間)、中轉(zhuǎn)腎切例數(shù)(指術(shù)中中轉(zhuǎn)腹腔鏡腎根治性切除患者例數(shù))、切緣陽性率、估算腎小球濾過率(estimation of glomerular filtration rate,eGFR)、術(shù)后引流管帶管時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后出血例數(shù)(指術(shù)后出血需外科干預(yù)例數(shù))及術(shù)后漏尿例數(shù)。

圖2 術(shù)中腔內(nèi)B超定位內(nèi)生型腎腫瘤

圖3 內(nèi)生型腎腫瘤術(shù)中B超圖像

圖4 切開內(nèi)生型腎腫瘤腎實質(zhì)表面

圖5 顯露內(nèi)生型腎腫瘤

圖6 內(nèi)生型腎腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面

1.5 隨訪

患者門診隨訪，復(fù)查項目為血尿常規(guī)、腎功能離子、泌尿系B超，3月復(fù)查一次B超，6月復(fù)查一次胸部和泌尿系CT平掃和增強。

1.6 統(tǒng)計方法

用SPSS 21.0軟件分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(熱缺血時間、術(shù)后eGFR)，不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)(范圍)表示(中山評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷口引流管帶管時間和術(shù)后住院天數(shù))，定性資料用例數(shù)和百分比(%)表示，定量資料的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(中山評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷口引流管帶管時間和術(shù)后住院天數(shù))或t檢驗(熱缺血時間、術(shù)后eGFR)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般情況見表1，入組患者年齡、性別、腫瘤發(fā)生側(cè)別以及腫瘤大小的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)對比

從表2可知，兩組患者中山評分(Z=313.00,P=0.024)、手術(shù)時間(Z=182.00,P<0.001)和熱缺血時間(t=5.04,P<0.001)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中出血量、切緣陽性率、術(shù)后eGFR、傷口引流管帶管時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后漏尿發(fā)生率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；完全內(nèi)生型組有1例因出血多中轉(zhuǎn)根治性腎切除，而完全外生型組無中轉(zhuǎn)例數(shù)，但兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.365)。兩組患者術(shù)中均無手術(shù)副損傷、瘤體破裂及殘留等情況發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況對比

2.3 隨訪情況

兩組患者中位隨訪9個月(6～12個月)后，無因創(chuàng)面出血需二次外科干預(yù)如介入或腎切除，行CT檢查創(chuàng)面局部和遠處均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，復(fù)查腎功能，內(nèi)生型組術(shù)后eGFR同術(shù)前基本持平。

3 討 論

根治性腎切除術(shù)是局限性腎腫瘤公認可能治愈的手段[2]。但術(shù)后健側(cè)腎高灌注、高壓力、高濾過的血流動力學(xué)改變可能損傷腎小球，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)腎功能損傷，影響其生活和生存質(zhì)量[5]。隨著技術(shù)進步，局限性腎腫瘤的手術(shù)方式已由經(jīng)典的根治性腎切除術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ裟I單位的腎部分切除術(shù)，對cT1a期腎腫瘤行NSS，循證醫(yī)學(xué)已證明兩種術(shù)式預(yù)后無明顯差異[6]。雖然腎腫瘤行腎部分切除術(shù)后切緣陽性可能與術(shù)后腫瘤進展相關(guān)，但不等同預(yù)后不良[7]。因此保留腎單位的腎部分切除術(shù)有利于患者遠期生活質(zhì)量[8-9]，并可降低腎功能損傷等不良事件的發(fā)生。腎部分切除術(shù)的核心技術(shù)為：1)完整的腫瘤切除；2)精細的創(chuàng)面縫合重建。其中良好的縫合可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，如出血和漏尿等。而機器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D手術(shù)視野、靈活的機械臂，有利于術(shù)者精細操作，提高腫瘤解剖性切除和精準(zhǔn)縫合，增加了NSS成功幾率，并縮短了泌尿外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)周期[10]。本研究中兩組患者均成功切除腎腫瘤，術(shù)后病理切緣均為陰性。創(chuàng)面縫合后，術(shù)后無出血和漏尿需手術(shù)干預(yù)患者，尤其是完全內(nèi)生型組。反映了機器人手術(shù)切除和縫合的有效性，大大提高了手術(shù)的安全性。

完全內(nèi)生型腎腫瘤能否成功行腹腔鏡下NSS，必須滿足以下條件：1)術(shù)中精準(zhǔn)定位腫瘤；2)術(shù)中精準(zhǔn)切除腫瘤組織；3)縫合重建切除后深大的組織創(chuàng)面。其中術(shù)中精確定位是完全內(nèi)生型腎腫瘤能否精確切除的關(guān)鍵。本科室使用過CT/MRI三維成像、CT導(dǎo)航技術(shù)和腔內(nèi)B超技術(shù)等定位方法[11-12]，各有利弊。CT/MRI三維成像定位與個人閱片能力和手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)，在實際應(yīng)用指導(dǎo)手術(shù)操作中可能與腫瘤確切位置有偏差，導(dǎo)致選擇切口距腫瘤表面垂直距離遠或術(shù)中腫瘤破裂等，增加副損傷或并發(fā)癥。CT導(dǎo)航技術(shù)是術(shù)前患者CT影像學(xué)圖像信息經(jīng)計算機專業(yè)軟件處理后形成的虛擬患腎及腫瘤解剖圖像，術(shù)中將虛擬患腎與實體患腎相疊加，通過虛擬腎腫瘤位置定位實體腎腫瘤位置，但缺點為價格昂貴、術(shù)中實體腎臟位置改變后虛擬圖像不可實時變更，不利于術(shù)中操作。就定位實用性、性價比及精確度而言，腔內(nèi)B超是首選[13]。術(shù)中將腔內(nèi)超聲探頭與腎臟表面接觸，可清晰地識別腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤距腎表面和集合系統(tǒng)距離、有無較粗血管分支。另外，超聲探頭可靈活、多角度、多方位顯像測量，并且術(shù)中不受調(diào)節(jié)翻轉(zhuǎn)腎臟位置的影響，可從腎臟不同位置協(xié)助定位，為完整切除腫瘤提供參數(shù)依據(jù)，從而設(shè)計腫瘤切除路徑，減少出血，縮短熱缺血時間，降低切緣陽性率，最大程度地保留腎單位。本研究中通過eGFR來準(zhǔn)確的反映腎功能，雖然健康腎會影響eGFR數(shù)據(jù)，但兩組患者均有健康腎，故可排除健康腎所引起的偏倚。完全內(nèi)生型組患者術(shù)后的eGFR數(shù)據(jù)與近標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式完全外生型組患者術(shù)后eGFR相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.12，P=0.900)，說明聯(lián)合腔內(nèi)B超的機器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤部分切除術(shù)在保留完全內(nèi)生型腎腫瘤患者腎單位方面是有效可行的，既完整切除腫瘤，又能最大限度保護腎組織。其中B超準(zhǔn)確定位起到關(guān)鍵作用。

中山評分是我國首個腎癌手術(shù)相關(guān)評分，用于評估NSS的難度和術(shù)后并發(fā)癥，由腫瘤腎內(nèi)直徑、位置和深度三個參數(shù)組成，術(shù)前審閱泌尿系CT，根據(jù)賦值標(biāo)準(zhǔn)賦予三個參數(shù)不同分值，相加總和，分值越高手術(shù)難度和并發(fā)癥越多，簡單易行[14]。完全內(nèi)生型腎腫瘤位于腎實質(zhì)內(nèi)，腎內(nèi)直徑就是腎腫瘤直徑，且位置較深，因此中山評分中腫瘤腎內(nèi)直徑、腫瘤深度兩項參數(shù)顯著高于外生型腎腫瘤。本研究中，兩組患者的中山評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)，反映了完全內(nèi)生型腫瘤的切除難度高于外生型腫瘤。因為完全內(nèi)生型腎腫瘤無腫瘤組織突出腎臟表面，腔鏡下難以辨別腫瘤位置。并且腎腫瘤位置深，術(shù)中創(chuàng)面大、出血多、縫合困難，增大了手術(shù)難度，延長了熱缺血時間，同時可能增加副損傷和切腎率。本研究中，兩組患者的手術(shù)時間和熱缺血時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，也說明了上述問題。陳暮霖等[15]提出NSS的根本原則是使患者最大獲益，術(shù)前需充分評估完全內(nèi)生型腫瘤是否可行NSS，除考慮臨床分期外，對于術(shù)中可能的腫瘤破裂、殘留、或副損傷較大的高風(fēng)險患者，不建議強行NSS。而完全內(nèi)生型腎腫瘤腹腔鏡下縫合重建受術(shù)者經(jīng)驗、鏡下視野和器械限制，增加操作難度，延長熱缺血時間，一度是腹腔鏡下NSS的禁區(qū)。

直到先進的機器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于泌尿系手術(shù)，2001年，Guillonneau等[16]首次應(yīng)用機器人手術(shù)系統(tǒng)行腎切除術(shù)，2016年，高宇等[17]提出機器人輔助腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥可擴展至內(nèi)生型腎腫瘤治療。Abdeld等[18]認為機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(robot-assisted retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RA-RLPN)治療完全內(nèi)生型腎腫瘤安全可行。過菲等[19]稱RA-RLPN是治療內(nèi)生型腎腫瘤安全可行的微創(chuàng)手術(shù)方式。蔣國松和王正等[20-21]稱RA-RLPN處理內(nèi)生型腎腫瘤的近期療效確切。鑒于上述報道，本科室嘗試開展RA-RLPN聯(lián)合術(shù)中腔內(nèi)B超治療完全內(nèi)生型腎腫瘤。其入路方式有腹腔和后腹腔兩種方法，各有利弊[22-23]。經(jīng)腹入路優(yōu)點為空間大，但缺點為不利于腎動脈顯露，術(shù)后易發(fā)生腸粘連，并且創(chuàng)面滲血和滲尿會流入腹腔，增加腹腔感染率，延長住院時間。而后腹腔入路優(yōu)點為腎動脈易顯露，不干擾腹腔，盡早進食加速了患者術(shù)后恢復(fù)，缺點為空間小。本科室病例均為后腹腔入路，23例完全內(nèi)生型腎腫瘤行機器人輔助腹腔鏡下NSS成功22例，1例因術(shù)中出血行腎切除，表示內(nèi)生型手術(shù)難度和風(fēng)險系數(shù)較外生型高，但腎部分切除成功患者術(shù)后腫瘤完整，切緣均為陰性，無出血、漏尿等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，表明該術(shù)式安全可行。術(shù)后短期隨訪無局部和遠處轉(zhuǎn)移，eGFR基本持平，保留腎功能有效。雖然病例數(shù)較少，但也提供了相關(guān)經(jīng)驗，為以后更好的開展此類手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

總之，隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)和腔內(nèi)B超等醫(yī)工技術(shù)的發(fā)展，以及腹腔鏡手術(shù)臨床經(jīng)驗的累積。術(shù)中使用腔內(nèi)B超可精準(zhǔn)定位完全內(nèi)生型腎腫瘤，指導(dǎo)機器人手術(shù)系統(tǒng)解剖性切除腫瘤，而術(shù)后深大的創(chuàng)面，靈活的機械臂可精密縫合。雖然我中心病例數(shù)少，結(jié)果有一定局限性，但結(jié)果顯示術(shù)中聯(lián)合腔內(nèi)B超RA-RLPN治療完全內(nèi)生型cT1a期腎腫瘤的安全性和有效性與cT1a外生型腎腫瘤相當(dāng)，至少為完全內(nèi)生型腎腫瘤保留腎單位治療提供了一種新方法。

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