李瑾，張水玲，白雙杰

安陽(yáng)市人民醫(yī)院手術(shù)室，河南 安陽(yáng) 455000

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，對(duì)女性生命健康構(gòu)成巨大威脅。手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法之一，在直視下完成對(duì)患者病灶的切除，手術(shù)過(guò)程中需顯露清晰視野，便于醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)操作，清晰視野依賴麻醉效果及患者的體位擺放。相關(guān)研究顯示，手術(shù)質(zhì)量與患者體位及醫(yī)師操作均具有密切關(guān)系[2]。目前在考慮到手術(shù)質(zhì)量的情況下，多數(shù)乳腺癌患者術(shù)中采用強(qiáng)迫性體位，提高了術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率[3]，此外乳腺癌術(shù)中拉鉤的使用也可引起患者胸部相對(duì)缺血缺氧，引起壓力性損傷。出現(xiàn)壓力性損傷后不僅會(huì)增加患者痛苦，嚴(yán)重者還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至造成傷口延遲愈合，影響患者預(yù)后。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷病例中約23%與手術(shù)相關(guān)[4]，隨著目前手術(shù)室治療技術(shù)的不斷發(fā)展及多種新型醫(yī)療器械的使用，手術(shù)過(guò)程中極易造成患者骨隆突部位的皮膚及軟組織出現(xiàn)壓力性損傷。壓力性損傷不僅增加術(shù)后患者應(yīng)激，還可造成術(shù)后局部感染，甚至導(dǎo)致患者死亡。故目前預(yù)防壓力性損傷已成為乳腺癌圍手術(shù)期的目標(biāo)之一[5]。三時(shí)段干預(yù)是指醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)時(shí)段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施，以提高醫(yī)療服務(wù)水平為目的，貫穿手術(shù)室與術(shù)后病房全過(guò)程。本研究探討了三時(shí)段干預(yù)對(duì)乳腺癌患者術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2021年4月安陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查證實(shí)為乳腺癌；③在安陽(yáng)市人民醫(yī)院實(shí)施乳腺癌手術(shù)；④年齡22～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并皮膚軟組織感染；③有皮膚過(guò)敏史；④合并凝血系統(tǒng)疾??；⑤有精神病史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入81例乳腺癌患者，按干預(yù)方法不同分為對(duì)照組41例及觀察組40例。對(duì)照組患者采用常規(guī)干預(yù)，觀察組患者采用三時(shí)段干預(yù)。對(duì)照組患者，年齡35～63歲，平均（51.95±6.47）歲；病理類型：浸潤(rùn)性小葉癌13例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例，非浸潤(rùn)性癌7例；體重43～67 kg，平均（53.48±6.48）kg。觀察組患者，年齡36～67歲，平均（52.48±5.28）歲；病理類型：浸潤(rùn)性小葉癌13例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌22例，非浸潤(rùn)性癌5例；體重42～69 kg，平均（53.85±5.83）kg。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)干預(yù)。①術(shù)前：手術(shù)前1天，手術(shù)室護(hù)士了解患者情況，使用Braden壓力性損傷評(píng)分表[6]對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，常規(guī)給予患者健康教育。②術(shù)中：患者入室后再次由護(hù)士評(píng)估皮膚狀態(tài)，判斷是否存在震顫、肌肉僵硬等壓力性損傷高危因素，術(shù)前擺放適宜體位，減少術(shù)中皮膚暴露，注意保暖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)中生命體征。③術(shù)后：手術(shù)結(jié)束前約30 min由護(hù)士再次評(píng)估患者皮膚受壓情況，若發(fā)現(xiàn)壓力性損傷及時(shí)通知醫(yī)師，與病房護(hù)士交接。

觀察組患者接受三時(shí)段干預(yù)。①由護(hù)士長(zhǎng)組織成立三時(shí)段干預(yù)小組，成員包括2名高年資護(hù)師、2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病房護(hù)士、4名手術(shù)室護(hù)士及2名臨床醫(yī)師，明確小組成員職責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行三時(shí)段干預(yù)培訓(xùn)，具體內(nèi)容涵蓋手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后，小組成員采用頭腦風(fēng)暴的方式討論日常工作中存在的問(wèn)題，將各種問(wèn)題按照三時(shí)段的框架歸類，討論具體問(wèn)題的解決方法，最終制訂成三時(shí)段操作手冊(cè)。②術(shù)前：手術(shù)開始前1天由病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士共同評(píng)估患者皮膚狀態(tài)，了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，若發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)不良，需及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，進(jìn)行討論。③術(shù)中：患者入室后手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行二次皮膚檢查，在患者骶骨、髂骨等部位貼上泡沫敷料，完成全身麻醉后給患者貼上角膜眼貼，在入室后使用充氣式保溫毯對(duì)患者進(jìn)行保溫，維持皮膚表面溫度在38℃左右，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征；在手術(shù)結(jié)束前約30 min，再次評(píng)估患者皮膚狀態(tài)，觀察是否出現(xiàn)發(fā)熱、紅斑等情況，對(duì)已出現(xiàn)壓力性損傷的部位進(jìn)行按摩。④術(shù)后：術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士記錄手術(shù)患者皮膚狀態(tài)，包括手術(shù)中的體位、手術(shù)時(shí)間及壓力性損傷的詳細(xì)情況（損傷大小、嚴(yán)重程度、損傷部位等），與病房護(hù)士進(jìn)行交接。⑤術(shù)后訪視：手術(shù)室護(hù)士在術(shù)后5天對(duì)患者進(jìn)行訪視，對(duì)患者壓力性損傷情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)加強(qiáng)與患者及家屬溝通，避免某一部位長(zhǎng)期受壓，定時(shí)變換體位，預(yù)防壓力性損傷。

兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫發(fā)生率、術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間自麻醉切皮前開始計(jì)時(shí)，至患者完全蘇醒時(shí)為止；術(shù)中低體溫定義為進(jìn)入手術(shù)間時(shí)、麻醉后5 min時(shí)、切皮后30 min時(shí)、切皮后1 h時(shí)、切皮后2 h時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)，任一時(shí)刻體溫低于36℃[7]；術(shù)中出血量采用差量法計(jì)算，術(shù)中出血量=（術(shù)后止血紗布重量-術(shù)前止血紗布重量）/血液密度，血液密度取1.05 g/ml[8]。②比較兩組患者術(shù)中體溫變化情況。③比較兩組患者術(shù)后5天內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況，采用Braden壓力性損傷評(píng)分表評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生程度[6]，根據(jù)患者皮膚癥狀將其分期。全層組織及皮膚缺損，肌肉或肌腱暴露，判定為Ⅳ期；全皮層缺損，肉眼可見皮下腐肉，但未見肌腱或肌肉暴露，判定為Ⅲ期；部分皮膚缺損，未出現(xiàn)腐肉，出現(xiàn)淺層潰瘍，判定為Ⅱ期；皮膚可見局限性紅斑，皮膚組織完整，按壓不褪色，判定為Ⅰ期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類變量的比較采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)中低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 體溫變化情況的比較

切皮后30 min時(shí)、切皮后1 h時(shí)、切皮后2 h時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者體溫均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者體溫的比較

2.3 壓力性損傷發(fā)生情況的比較

觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率為5.00%（2/40），低于對(duì)照組的19.51%（8/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.940，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

乳腺癌是中國(guó)女性癌因性死亡第一位，對(duì)人們生命健康構(gòu)成極大威脅，目前乳腺癌的治療以手術(shù)切除結(jié)合化療、靶向治療及免疫治療等綜合治療為主，其中手術(shù)切除病灶是最有效的方法之一，可使患者獲得良好療效[9]。多項(xiàng)研究顯示，手術(shù)過(guò)程中在各種醫(yī)療器械的壓力、剪切力作用下，可引起接觸部位的軟組織及皮膚壓力性損傷，此外如骶骨、肩胛骨等骨隆突處在遭受長(zhǎng)期壓力下，也可引起壓力性損傷[10-13]。較重的壓力性損傷可使皮膚發(fā)生潰爛，導(dǎo)致術(shù)后感染，加重機(jī)體炎性反應(yīng)程度，影響患者預(yù)后，同時(shí)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前關(guān)于預(yù)防壓力性損傷已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，相關(guān)研究顯示，急性壓力性損傷發(fā)生機(jī)制為皮膚及軟組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，引起皮下組織營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，發(fā)生壞死及破潰[14]。三時(shí)段干預(yù)是一種結(jié)合術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后干預(yù)措施的手術(shù)室干預(yù)模式，與傳統(tǒng)干預(yù)方法相比，該模式加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)工作者提供滿足患者需求的思想，落實(shí)以患者為中心，銜接了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的3個(gè)時(shí)間段干預(yù)工作，做到全方位細(xì)致，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示三時(shí)段護(hù)理能降低乳腺癌患者壓力性損傷的發(fā)生率，與目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[15]。分析后認(rèn)為，三時(shí)段護(hù)理的術(shù)前干預(yù)階段，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者進(jìn)行皮膚及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，及時(shí)通知醫(yī)師及麻醉師，在手術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備；術(shù)中給予患者壓力性損傷的相關(guān)預(yù)防措施，如泡沫敷料的粘貼；術(shù)后階段由護(hù)士進(jìn)行及時(shí)訪視，告知患者及家屬相應(yīng)的預(yù)防措施，進(jìn)而降低壓力性損傷發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量多于對(duì)照組，術(shù)中低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組，切皮后30 min后各時(shí)間段體溫均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)研究顯示，術(shù)中低體溫是壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，由于手術(shù)室環(huán)境溫度較低，且術(shù)前禁飲禁食、術(shù)中麻醉藥物的使用，可使患者機(jī)體產(chǎn)熱較少，不利于體溫調(diào)節(jié)，低溫狀態(tài)下人體四肢及皮膚血管收縮，血液集中于軀干部位，易引起皮膚缺血缺氧，在手術(shù)器械作用下可導(dǎo)致壓力性損傷[16]。本研究結(jié)果提示，三時(shí)段干預(yù)可維持患者術(shù)中體溫，降低低體溫發(fā)生率，進(jìn)而降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[17]。同時(shí)由于體溫較高，導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)速度加快，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。

綜上所述，三時(shí)段干預(yù)可降低乳腺癌患者壓力性損傷發(fā)生率及術(shù)中低體溫發(fā)生率，維持患者術(shù)中體溫。