劉勝珊，呂俊遠，周武琳，程曉明

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院甲狀腺及乳腺外科，貴州 遵義 563099

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%[1]。甲狀腺癌的發(fā)病機制較為復雜，是多種因素交互演變的結果。目前，關于甲狀腺癌的研究報道日益增多，炎癥與甲狀腺癌的關系越來越受到臨床重視。本文對慢性炎癥與甲狀腺癌的研究進展進行綜述。

1 外源性通路

外源性通路由腫瘤浸潤性炎性細胞及其產生的炎性介質觸發(fā)，如白細胞、腫瘤相關巨噬細胞（tumor associated macrophage，TAM）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、細胞因子、趨化因子等。在甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）中，TAM 與未成熟的樹突細胞在腫瘤間質和腫瘤侵襲前沿積聚，其浸潤強度與腫瘤包膜浸潤和甲狀腺外侵襲呈正相關[2]。腫瘤間質有助于形成腫瘤微環(huán)境（tumour microenvironment，TME），TME中包含了各種炎性浸潤細胞，如巨噬細胞、粒細胞、單核細胞和肥大細胞等。一些細胞[如樹突狀細胞、典型活化型巨噬細胞（M1型）]參與抗腫瘤作用時，另一些細胞[如中性粒細胞、肥大細胞、自然殺傷細胞、交替活化型巨噬細胞（M2型）]則發(fā)揮促腫瘤作用，從而影響腫瘤的進展[3]。

1.1 巨噬細胞

巨噬細胞是廣泛分布的天然免疫細胞，在機體生長發(fā)育等多種生理病理過程中均發(fā)揮著重要作用。巨噬細胞起源包括卵黃囊中產生祖細胞的組織駐留形成巨噬細胞、骨髓造血干細胞中單核細胞分化形成巨噬細胞。在不同的微環(huán)境中巨噬細胞可分化為不同功能和表型的亞群，即巨噬細胞極化，有兩種不同表型的巨噬細胞，即M1型和M2型。M1型巨噬細胞可殺傷腫瘤細胞，具有抑制腫瘤發(fā)生發(fā)展的作用，M2型巨噬細胞的作用則與之相反。TME中的巨噬細胞又被稱為腫瘤相關巨噬細胞，多表現(xiàn)為M2型。甲狀腺腫瘤中的TAM表現(xiàn)為M2型，即表達CD163和白細胞介素（interleukin，IL）-10，并可能促進腫瘤進展。Liu等[4]為驗證博來霉素處理的M2型巨噬細胞對甲狀腺癌細胞的作用，建立了巨噬細胞與人PTC細胞系TPC-1的共培養(yǎng)體系，結果發(fā)現(xiàn)，經博來霉素處理的M2型巨噬細胞在凋亡早期和晚期細胞數(shù)量均增加，可抑制TPC-1細胞的增殖、侵襲和遷移過程。Onuma等[5]研究發(fā)現(xiàn)，當分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）中缺乏腫瘤相關中性粒細胞時，高密度的腫瘤相關巨噬細胞與較差的預后相關。也有研究發(fā)現(xiàn)，PTC腫瘤邊緣淋巴管周圍的M2型巨噬細胞與淋巴侵襲顯著相關[6]。上述研究均證實了腫瘤相關巨噬細胞可以促進甲狀腺癌的惡性進展。

1.2 肥大細胞

肥大細胞是存在于組織中的免疫細胞，廣泛分布于幾乎所有的組織和人類惡性腫瘤中[7]。肥大細胞通過腫瘤衍生的趨化因子（如干細胞因子、血管內皮生長因子、趨化因子和細胞因子）被募集到TME中[8]。肥大細胞在大多數(shù)實體腫瘤和血液腫瘤中發(fā)揮促腫瘤作用。Ferrari等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，95%的PTC標本中可出現(xiàn)肥大細胞浸潤，其密度與PTC的甲狀腺腺外侵襲有關，而正常甲狀腺組織中類胰蛋白酶（肥大細胞的一種特殊標志物）染色陰性。Melillo等[10]通過比較PTC患者與健康者體內甲狀腺組織中肥大細胞的密度發(fā)現(xiàn)，PTC患者體內肥大細胞的密度較高，患者的預后較差；此外，肥大細胞還具有促進腫瘤細胞生長、增殖、遷移能力。由此可見，TAM和肥大細胞均可促進PTC的發(fā)生發(fā)展。

2 內源性通路

內源性通路主要由與腫瘤相關的遺傳變異驅動，如RET/PTC重排和鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）點突變，有研究發(fā)現(xiàn)，RET/PTC重排和BRAF點突變發(fā)生率在PTC患者中高達70%，這些基因可編碼促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）的轉錄。MAPK通路是將信號從細胞表面向細胞內轉導的重要途徑，通過細胞表面受體酪氨酸激酶活化后引起級聯(lián)反應，從而向細胞核傳遞有絲分裂信號，該通路激活可促進細胞無限分裂，導致PTC的發(fā)生。

2.1 BRAF突變

甲狀腺癌最常見的基因突變是BRAF突變。BRAF基因最常見的突變是1796位胸腺嘧啶與腺嘌呤的轉換（T1796A）。這一點突變可導致纈氨酸在殘基599被谷氨酸取代（V599E），激活BRAF激酶的組成性和致癌性。da Silva等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E突變與BRAF蛋白過表達、BRAF蛋白過表達與甲狀腺腺外侵襲均密切相關。Song等[12]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E突變與PTC患者的淋巴結轉移密切相關。BRAFV600E突變可作為PTC患者淋巴結轉移的危險因素。Husain等[13]在間變性甲狀腺癌組織中發(fā)現(xiàn)，VEGFA、VEGFC和IL-6等促炎性因子水平升高與BRAFV600E的突變有關。IL-12是一種具有抗腫瘤活性的促炎細胞因子，在甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）小鼠異種移植模型中，IL-12通過激活CD8+T細胞和自然殺傷細胞，抑制腫瘤細胞的生長并延長生存期[14]。此外，Bommarito 等[15]發(fā)現(xiàn) ，BRAFV600E可調節(jié)核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的活性，從而促進PTC的發(fā)生和發(fā)展。

2.2 RET重排

RET是一個與PTC發(fā)生有關的原癌基因。PTC中的RET原癌基因通過酪氨酸激酶結構域與另一個基因的5'區(qū)融合而被組成性激活，從而產生RET/PTC的嵌合產物。RET基因重排已在多種惡性腫瘤中被證實，包括甲狀腺癌、肺癌、結直腸癌和乳腺癌等。此外，RET重排與多種內分泌腫瘤有關，后者可發(fā)展為甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid cancer，MTC）和嗜鉻細胞瘤。5%～35%的成年PTC患者中存在RET融合，其中最常見的是RET/PTC1重排。Zhang等[16]納入114例PTC患者，結果表明所有癌旁組織均未發(fā)現(xiàn)RET/PTC重排，23.68%的PTC患者中存在RET/PTC重排；在無伴發(fā)疾病的PTC亞組中，RET/PTC重排與腫瘤多灶性相關，RET/PTC陽性的PTC患者發(fā)生腫瘤多灶性的風險較高。在MTC中，腫瘤直徑越大，RET陽性率越高，其侵襲性越強、預后越差[17]。此外，TME的改變與RET介導的家族性甲狀腺髓樣癌（familial medullary thyroid cancer，F(xiàn)MTC）/多發(fā)性內分泌腫瘤2型（multiple endocrine neoplasia 2，MEN2）相關腫瘤蛋白有關。RET-FMTC/MEN2相關腫瘤蛋白可影響腫瘤周圍基質，激活腫瘤相關成纖維細胞，促進腫瘤相關炎癥，抑制抗腫瘤免疫反應[18]。

2.3 RAS突變

RAS是一種原癌基因，在PTC中的突變率僅次于BRAF基因。RAS家族蛋白是能激活MAPK和其他信號通路的G蛋白。活化狀態(tài)下，RAS蛋白可結合鳥苷三磷酸（guanosine triphosphate，GTP）；當GTP水解為GDP時，RAS蛋白為非活性狀態(tài)。RAS基因有3種亞型，即H-RAS、K-RAS和N-RAS，其中N-RAS在分化型甲狀腺腫瘤中突變最多，主要位于12、13和61密碼子，而H-RAS、K-RAS在MTC中突變最多。Liu等[19]發(fā)現(xiàn)，Harvery鼠肉瘤病毒癌基因（v-Ha-ras Harvey rat sarcoma viral oncogene homolog，HRAS）和KRASG12V突變可以誘導人類卵巢細胞中各種細胞因子的表達，包括IL-1α、IL-1β、IL-6、CXC 趨化因子配體 8（C-X-C chemokine ligand 8，CXCL8）和IL-11。Ancrile等[20]證實，HRASG12V在不同的細胞類型中均可誘導IL-6的表達，IL-6可以通過促血管生成來降低血流速度；此外，IL-6中和抗體時還可以延緩RAS驅動的腫瘤發(fā)生。Kobawala等[21]研究證實，PTC患者腫瘤組織中IL-6mRNA的表達水平高于鄰近的正常組織，且血清IL-6高表達與甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展相關。RAS突變對于細胞學性質未明的甲狀腺結節(jié)具有較高的特異度和靈敏度，可作為甲狀腺癌的分子診斷標志物。

3 腫瘤相關炎性因子激活

NF-κB是一種轉錄因子，位于與腫瘤發(fā)生相關的內源性和外源性促炎通路的交叉點。NF-κB可存在于任何細胞中，通過結合DNA特定序列可以啟動其轉錄。NF-κB的激活受多種致癌因素的影響，如紫外線照射、吸煙和飲酒等。NF-κB包括5種亞基，p65、Re1B、c-Re1、NF-κB1、NF-κB2。有研究表明，各種炎性因子，如IL-6、IL-15、IL-17、IL-8、TNF-α、IL-22的表達均與NF-κB的調節(jié)有關，從而導致慢性炎癥與各種腫瘤的發(fā)生。Zhou等[22]研究發(fā)現(xiàn)，50例PTC患者中，86%的PTC患者NF-κB表達陽性，20%的良性甲狀腺腺瘤患者的NF-κB也表達陽性，但NF-κB的陽性表達與BRAFV600E和RET/PTC重排同時存在最為常見。因此，BRAFV600E基因突變、RET/PTC重排促進了PTC患者NF-κB活性、炎性因子的表達和淋巴結轉移。此外，Mardente等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺炎微環(huán)境可產生一氧化氮和高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1，HMGB1），二者具有吸引巨噬細胞、促進新生血管生成、基質重塑和抑制炎性反應等作用。一氧化氮可由炎性細胞釋放，并在PTC中顯著增加，從而促進HMGB1的產生，進一步激活NF-κB，維持甲狀腺癌周圍的炎性反應，增加了PTC侵襲轉移風險。

4 自身免疫性疾病

甲狀腺自身免疫性疾病主要包括橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）和Graves’病。HT是自身免疫反應的結果，其以攻擊自身甲狀腺組織為特點，使甲狀腺組織出現(xiàn)淋巴細胞浸潤、纖維化、間質萎縮等改變，最終導致HT。Lindsay等[24]首次發(fā)現(xiàn)HT合并甲狀腺癌病例，Silva de Moraiss等[25]發(fā)現(xiàn)，HT患者PTC的發(fā)生率是無HT患者的數(shù)倍。表明HT與甲狀腺癌有相關性。研究發(fā)現(xiàn)，RET/PTC重排有助于調節(jié)自身免疫反應，其在PTC合并甲狀腺炎患者中的表達明顯高于單純PTC患者，而單純PTC患者的BRAF基因突變更為常見[26]。因此，與炎癥有關的因素均可誘發(fā)RET/PTC重排，并促使腫瘤的發(fā)生。此外，RET/PTC重排可激活下游信號轉導通路從而誘發(fā)甲狀腺炎。有證據(jù)表明，RET/PTC1重排能夠誘導CXCL5、CXC趨化因子受體 2（C-X-C motif chemokine receptor 2，CXCR2）等炎癥和腫瘤侵襲相關基因的表達[27]。甲狀腺癌合并HT患者中，蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）1、AKT2、磷酸化AKT的表達均上調，證實了磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphoinositide 3-kinases，PI3K）/AKT通路參與了這兩種疾病的發(fā)生發(fā)展過程。此外，Graceffa等[28]研究發(fā)現(xiàn)，合并HT的PTC患者的甲狀腺腺外侵襲和淋巴結轉移發(fā)生率更低，無復發(fā)生存期更長。由此可見，PTC患者的預后與免疫細胞浸潤呈正相關。

5 小結與展望

綜上所述，炎癥與甲狀腺癌密切相關，HT患者的PTC風險增加；在分子水平上，RET/PTC重排激活MAPK信號通路被認為是PTC的驅動力。甲狀腺的慢性炎癥可能通過分泌高水平的致突變劑（如活性氧、一氧化氮）促使基因突變。BRAFV600E突變和RET/PTC重排促進了PTC患者的NF-κB活性、炎性因子的表達和淋巴結轉移。RET/PTC/RAS/BRAF/MAPK信號通路的激活會啟動促炎程序，使腫瘤細胞產生與之相關的多種細胞因子及趨化因子，這些產物通過激活關鍵信號通路，促進腫瘤細胞存活、增殖、遷移和侵襲，進而維持腫瘤的惡性表型；還可以募集免疫細胞到TME中，促進新生血管生成和腫瘤細胞轉移。

目前，慢性炎癥和惡性腫瘤間的關系仍未完全闡明，且慢性炎癥與甲狀腺癌關系的相關研究較少，尚需進一步探索相關的機制，如在不同惡性腫瘤中，由于致癌通路有所不同，腫瘤相關性炎癥是否存在共同點？腫瘤相關炎性因子在不同類型腫瘤或同一腫瘤不同分型中的作用原理是否一致？在未來甲狀腺癌治療藥物的開發(fā)中，還應考慮炎性TME，如RET/PTC/RAS/BRAF/MAPK信號通路的不同成分?？傊钊肓私庹{節(jié)免疫網絡的分子機制及不同類型的免疫細胞在TME中的作用可能會為甲狀腺癌的診斷、治療和預后提供新的靶點。