花 蕾，吳 艷，伍 松，張 挺，劉燕妮

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院口腔科，四川 廣安 638000

在人類進化過程中，會出現(xiàn)牙量和骨量不協(xié)調(diào)，下頜第三磨牙往往會發(fā)生阻生，發(fā)生率可達66%～77%［1］。阻生第三磨牙會引發(fā)感染、牙周疾病、含牙囊腫、牙列擁擠、鄰牙齲齒、牙根吸收等并發(fā)癥，臨床多建議早期拔除下頜第三磨牙［2］。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)較為嚴重的并發(fā)癥之一是下槽牙神經(jīng)損傷，影像學(xué)檢查是判定下槽牙神經(jīng)損傷的重要手段，但常用的X線片無法滿足對高風(fēng)險人群的需求［3］。全景片因其方便、經(jīng)濟、可讀性高等優(yōu)點而成為術(shù)前檢查評估的主要方法，其是將三維立體的解剖關(guān)系以二維平面的形式呈現(xiàn)，但卻無法提供有關(guān)牙齒頰舌方向的信息［4-5］。錐形束CT（CBCT）是一種精確度更高的測量工具，在牙槽外科術(shù)前可從多角度清晰顯示埋伏牙形態(tài)、位置及與下牙槽神經(jīng)的關(guān)系，此外還可精準量化阻生牙頰、舌骨板厚度，分析拔牙阻力薄弱區(qū)，從而有利于術(shù)前精確手術(shù)路徑，避免損傷周圍組織［6,7］。目前，全景片、CBCT單獨用于評估下頜骨阻生牙拔除術(shù)前檢查的準確性欠佳，這兩者聯(lián)合用于術(shù)前檢查的準確性和術(shù)后效果還未經(jīng)證實。故本文對此開展研究，旨在為下頜骨阻生牙拔除術(shù)患者提供更好的診斷和術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月于本院就診的下頜骨阻生牙拔除患者為研究對象。納入標準：下頜第三磨牙水平或近中阻生，若為近中阻生位，則牙體長軸與水平線夾角＜30°；第二磨牙術(shù)前遠中牙周骨質(zhì)缺損范圍至少超過根長的1/2；年齡20～35歲；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并系統(tǒng)性疾病者；第三磨牙是不可恢復(fù)的齲齒；合并反復(fù)發(fā)作的冠周炎；合并第三磨牙相關(guān)的腫瘤或囊腫。根據(jù)以上標準，本研究共納入102例患者，男57例，女45例；年齡28.34±3.22歲；共計126顆，其中左側(cè)58顆，右側(cè)68顆。

1.2 方法

1.2.1 全景片 采用X線射機獲取患者的全景片圖像，參數(shù)：工作電壓為60～90 kVp，電流1～10 mA，焦斑0.5 mm，曝光時間為7.4 s。

1.2.2 CBCT 采用CBCT機獲取CBCT圖像，參數(shù)：工作電壓90 kVp，管電流15 mA，曝光時間3.6～5.4 s，掃描層厚0.25 mm。

1.2.3 圖像分析 由2位有豐富經(jīng)驗的口腔放射可醫(yī)師單獨對全景片和CBCT圖像進行評估，并記錄第三磨牙的相關(guān)變量：牙根成角、牙根數(shù)、牙根遠端和近中根形態(tài)、與下頜骨管的關(guān)系等。下頜管直接接觸標準：在全景片中符合以下條件中的一條即可判定為下頜管直接接觸：管邊界白線中斷；管轉(zhuǎn)移；根部變黑；CBCT圖像中牙齒根部與下頜管之間無骨肉分離。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CBCT和全景片圖像結(jié)果

從5例患者的CBCT和全景片可以看出，全景片圖像中并未顯示第三磨牙牙根與下牙槽神經(jīng)管相鄰的具體位置，CBCT圖像中顯示第三磨牙根具體位置，圖像清晰（圖1～5）。

圖1 患者1全景片和CBCTFig.1 Panoramic radiography and CBCT of patient 1.

2.2 CBCT和全景片評估結(jié)果分布情況

全景片、CBCT、CBCT聯(lián)合全景片在評估成角、牙根數(shù)、遠中根的彎曲情況、遠中根向近中或遠中彎曲、近中根彎曲、近中根近中或向遠中彎曲中無明顯差異（P＞0.05）；這三者評估牙根與下頜管關(guān)系方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 CBCT和全景片評估結(jié)果分布情況Tab.1 Distribution of evaluation results of CBCT and panoramic film［n(%)］

2.3 CBCT聯(lián)合全景片術(shù)前評估對拔牙情況的影響

患者拔牙時間為14.93±3.24 min，出血量為26.45±3.15 mL，僅有1顆（0.79%）出現(xiàn)斷根。

2.4 CBCT聯(lián)合全景片術(shù)前評估對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的影響

圖2 患者2全景片和CBCTFig.2 Panoramic radiography and CBCT of patient 2.

圖3 患者3全景片和CBCTFig.3 Panoramic radiography and CBCT of patient 3.

圖4 患者4全景片和CBCTFig.4 Panorama radiography and CBCT of patient 4.

術(shù)中僅有1例患者出現(xiàn)斷根、根折，1例出現(xiàn)舌側(cè)骨板骨折；術(shù)后無出血、感染患者，有2例患者出現(xiàn)感覺麻木、1例患者出現(xiàn)腫脹和受限。

3 討論

圖5 患者5全景片和CBCTFig.5 Panorama radiography and CBCT of patient 5.

為保證完整拔出阻生第三磨牙，臨床一般采用常規(guī)X線片或多斷層牙片，雖其可滿足手術(shù)操作的基本要求，但無法評判磨牙的解剖位置、牙根分布情況及與相鄰牙齒的關(guān)系；且傳統(tǒng)X線片拍攝層次有限，又加上術(shù)中操作視野狹窄，會增加術(shù)中并發(fā)癥［8-9］。下頜阻生牙齒拔除術(shù)前還有采用根尖片，這很難得到有參考價值的準確三維信息，根尖片雖然在攝片使可通過改變球管投照角度連續(xù)拍攝2次，并根據(jù)所獲影像的改變以推測阻生牙大致位置，但根尖片無法準確判斷位置，與鄰牙距離、阻生牙的牙根數(shù)目等信息不足；且在攝片時牙片要深入口腔舌頜溝后，這還會引起患者的不適感［10-11］。全景片是一種二維X線片，呈現(xiàn)一個平面，圖像重疊，無法準確得到阻生牙在下頜骨中的具體位置［12］。CBCT屬于數(shù)字容積體層攝影，可彌補全景片無法準確定位的缺點，可顯示下頜骨內(nèi)三維影像，采用平板探測器技術(shù)，掃描范圍包括上、下頜骨，切片最薄為0.2 mm，通過對阻生牙進行矢狀面、冠狀面及橫斷面層的觀察以建立牙齒的三維外形，可更好地顯示病變組織和正常組織，避免二維影像學(xué)的缺陷［13-15］。本研究旨在分析CBCT聯(lián)合全景片在下頜骨阻生牙拔除術(shù)前檢查的應(yīng)用價值。

本研究顯示，全景片圖像無法顯示牙根與下牙槽神經(jīng)管關(guān)系，CBCT圖像中顯示清晰。全景片、CBCT及CBCT聯(lián)合全景片在評估成角、牙根數(shù)、遠中根的彎曲情況、遠中根向近中或遠中彎曲、近中根彎曲、近中根近中或向遠中彎曲的準確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這三者評估牙根與下頜管關(guān)系方面有明顯差異。有學(xué)者采用牙齒與下頜管之間的有關(guān)系的7個體征好術(shù)中下牙槽神經(jīng)的可見度作為驗證標準，結(jié)果顯示全景片用于確定下頜第三磨牙與下頜管關(guān)系的敏感度和特異性分布為66%和74%［15］；也有研究顯示，CBCT預(yù)測下頜第三磨牙拔除過程中神經(jīng)暴露的發(fā)生明顯優(yōu)于全景片［16］。本研究結(jié)果顯示，患者拔牙時間為15.93±3.24 min，出血量為26.45±3.15 mL，僅1顆（0.79%）出現(xiàn)斷根。分析原因如下：CBCT與全景片聯(lián)合可直觀、清晰、全面呈現(xiàn)下頜阻生第三磨牙的影像信息，有助于口腔醫(yī)師精準定位和評估手術(shù)情況，從而更便于制定最佳手術(shù)方式，減少手術(shù)對周邊組織的損傷和手術(shù)操作的盲目性，進而縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量［17-18］。術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因主要是，術(shù)前制定手術(shù)方案時未能充分進行術(shù)前分析，未對下頜第三磨牙的周圍阻力、磨牙組織生成情況等進行正確評估［20-21］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中僅有1例患者出現(xiàn)斷根、根折，1例出現(xiàn)舌側(cè)骨板骨折；術(shù)后無出血、感染患者，有2例患者出現(xiàn)感覺麻木，1例患者出現(xiàn)腫脹和受限。分析原因如下：CBCT與全景片聯(lián)合可綜合兩種影像學(xué)方法以對下頜第三磨牙周邊阻力進行準確預(yù)估，此外其可對術(shù)中操作視野進行有效指導(dǎo)，獲取兩種影像學(xué)技術(shù)對術(shù)中相關(guān)情況的預(yù)估，因而可降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［22］。

綜上所述，全景片、CBCT是下頜骨阻生牙拔除術(shù)前有效的檢查手段，這二者聯(lián)合用于評估患者直接接觸下頜管效果更佳，還可減少手術(shù)拔除時間和術(shù)中出血量，以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床考慮。本研究的創(chuàng)新點在于首次將CBCT與全景片聯(lián)合用于下頜骨阻生牙拔除術(shù)前檢查，并取得了令人滿意的結(jié)果。