鐘儒婷，周 圍，麥林琳，劉靜玲，徐榮浩

南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院1核醫(yī)學科，2心血管內科，廣東 佛山528308

我國冠心病患者基數大，診療費用持續(xù)上升［1］。如何制訂合理的冠心病治療方案是臨床關注的焦點。負荷/靜息單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）心肌灌注顯像與冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（CCTA）分別從心肌血流灌注與冠脈病變程度兩個方面對冠心病進行評價，均可應用于輔助冠心病治療決策［2-4］，目前關于兩種檢查方法指導冠心病治療決策的對比研究較少。既往國外研究對比了單獨負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像與單獨CCTA分別指導兩組冠心病患者治療的結果，但并未進行兩種檢查對同一組患者的治療指導比較［5］。有學者對同一組冠心病患者同期進行了負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像和CCTA，但對于兩種檢查治療指導結果不一致的情況仍有待進一步分析［6］。本研究旨在比較一日法多巴酚丁胺負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像與CCTA對冠心病患者的治療指導結果，尤其是比較兩者對同一組患者指導建議不一致時的結果，為臨床優(yōu)化冠心病治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2019年5月～2021年7月因胸悶、胸痛就診的冠心病患者68例，常規(guī)行CCTA檢查，其中34例同期行一日法多巴酚丁胺負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像并依據SPECT結果選擇治療方案，為研究組；另34例患者依據CCTA結果選擇治療方案作為對照組。補充記錄兩組病例的年齡、性別及高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等心血管病危險因素。納入標準：既往有冠心病病史；因胸悶、胸痛就診。排除標準：年齡＜18歲；急性冠脈綜合征；因急性冠脈綜合征行急診血運重建術者；先天性心臟??；嚴重心律失常；有心臟病家族史；孕產婦或哺乳期婦女；隨診期間失聯(lián)；對多巴酚丁胺和碘佛醇過敏。兩組年齡、性別及高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等心血管病危險因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。本研究經我院倫理委員會允許，且參與患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料及心血管病危險因素比較Tab.1 Comparison of general information and cardiovascular disease risk factors between the two groups(n=34)

1.2 檢查方法

一日法多巴酚丁胺負荷/靜息SPECT心肌灌注檢查：使用INFINIA_VC HAWKEYE 4 SPECT/CT設備（GE），示蹤劑使用99m锝標記的甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI，國藥準字H10973065，廣州市原子高科同位素醫(yī)藥有限公司），使用負荷藥物鹽酸多巴酚丁胺注射液（2 mL∶20 mg，國藥準字H32021061，上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司）。圖像采集方案：雙探頭各旋轉90°采集（3°/幀，共30幀，靜息顯像每幀采集30 s，負荷顯像每幀采集25 s），采集矩陣64×64，放大倍數1.3。先進行靜息顯像，再行藥物負荷顯像。靜脈注射99mTc-MIBI 10 mCi后30 min進食脂餐，60 min后采集靜息心肌灌注圖像數據。負荷試驗根據患者體質量確定鹽酸多巴酚丁胺注射液用量并使用0.9%氯化鈉注射液稀釋，總體積為10 mL，使用靜脈泵控制注射速率，分級遞進緩慢靜注，試驗全程監(jiān)測心電圖、心率、血壓，達到預期心率（基礎心率×1.3）時靜注99mTc-MIBI 30 mCi，30 min后進脂餐，60 min后采集負荷心肌灌注圖像數據。使用XelerisTMFunctional imaging workstation后處理工作站行圖像重建和數據處理，用靶心圖評估左室心肌灌注稀疏-缺損區(qū)，統(tǒng)計心肌灌注缺損區(qū)、可逆缺損區(qū)（負荷狀態(tài)下灌注缺損，靜息狀態(tài)下缺損區(qū)內填充的區(qū)域定義為可逆缺損區(qū)，代表心肌缺血）在整體左心室肌及各冠脈供血區(qū)所占的比例。由兩位核醫(yī)學診斷醫(yī)師閱片，評估分析左室心肌血流灌注情況，取得一致意見。根據指南［7-9］：當缺血面積＞左室心肌10%時，建議血運重建治療。

CCTA檢查：使用SOMATOM Definition Flash雙源CT 設備（Siemens），使用非離子碘對比劑碘佛醇（100 mL∶67.8 g，國藥準字H20113430，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下1 cm，屏氣掃描，采用前瞻性心電門控技術掃描，掃描參數：管電壓120 kV，智能管電流，準直器寬度128 mm×0.6 mm，層厚3 mm，重建層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，旋轉時間0.53 s/r。采用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)確定延遲時間，興趣區(qū)選取在升主動脈，注射對比劑后當CT值達到80 Hu 即觸發(fā)掃描。使用后處理工作站（syngo.via client:02.00.0000.0015）在圖像質量最佳的R-R時相予以最大密度投影、多平面重建、血管曲面重建和容積成像等后處理。由2位影像診斷醫(yī)師閱片，對左主干、回旋支、前降支及右冠4支血管的狹窄程度進行分析，取得一致意見。根據指南［7］：當左主干狹窄程度≥50%或回旋支、前降支及右冠中任一血管狹窄程度≥70%時，建議數字減影血管造影（DSA）。

1.3 隨診

觀察患者癥狀是否緩解、是否發(fā)生心血管不良事件（包括因心血管相關疾病死亡、急性冠脈綜合征住院、非計劃的血運重建）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0對數據進行統(tǒng)計學分析，對于符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，以中位數表示。計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher's精確檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的冠脈病變嚴重程度情況比較

兩組間冠脈狹窄程度、病變部位及數量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組的冠脈病變嚴重程度情況比較Tab.2 Comparison of the degree of coronary artery lesions between the two groups(n,n=34)

2.2 兩組輔助冠心病治療決策的結果比較

研究組中，1例左室心肌可逆灌注缺損面積等于10%，右冠狀動脈狹窄100%，采用血運重建治療（圖1A～J），占3%（1/34），其余12例左室心肌灌注未見異常，21例左室心肌可逆灌注缺損面積＜10%，均采用單純藥物治療，占97%（33/34）。

圖1 患者男，58歲，因胸悶、胸痛就診Fig.1 A 58-year-old male patient presented with chest tightness and chest pain.

對照組中，17例左主干狹窄≥50%或回旋支、前降支以及右冠中任一血管狹窄≥70%，進行DSA及血運重建治療（50%，17/34），其余17 例采用單純藥物治療（50%，17/34）。研究組血運重建率低于對照組（χ2=19.342，P＜0.05）。

2.3 兩組的隨診結果

所有入組患者隨診7～33月（中位時間28月），兩組癥狀緩解率100%。隨診期間，對照組中有1例進行了非計劃的血運重建。心血管不良事件發(fā)生率對照組3%（1/34），研究組為0。研究組中有14例患者SPECT建議單純藥物治療而CCTA建議DSA，均依據SPECT結果選擇了單純藥物治療，比依據CCTA結果做決策的冠脈造影率減少41%（14/34），診療費用節(jié)省約50%，隨診中均未發(fā)生心血管不良事件。2例典型病例（圖2A～F、圖3A～F）。

圖2 患者男，67歲，因胸悶、胸痛就診Fig.2 A 67-year-old male patient presented with chest tightness and chest pain.

圖3 患者男，35歲，1年前曾行回旋支支架植入術，因再發(fā)胸悶、胸痛就診Fig.3 A 35-year-old male patient who had undergone circumflex stent implantation more than a year ago presented to t hospital due to recurrent chest tightness and chest pain.

3 討論

血運重建及藥物治療是常用的冠心病治療方法，是否行血運重建需要結合冠脈狹窄程度和心肌血流灌注信息。冠脈造影是評價冠脈狹窄程度的“金標準”，但由于其為有創(chuàng)性檢查，費用較高且易發(fā)生并發(fā)癥，臨床不作為常規(guī)檢查項目［10］。CCTA診斷冠心病與冠脈造影具有很好的一致性［11］，無創(chuàng)篩查冠脈狹窄的陰性預測值很高［12］，操作較簡便，檢查時間短，是目前臨床常規(guī)用于評估冠脈管腔狹窄情況的影像方法。在《穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識》中［13］，負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像被推薦為診斷心肌缺血的“金標準”，可顯示冠脈狹窄所致心肌血流灌注減少或心肌微循環(huán)障礙，獲得心肌是否缺血、缺血范圍及程度、左心射血分數等參數。CCTA與負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像均可用于指導冠心病治療決策。

有研究對比了單獨負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像與單獨CCTA分別指導兩組冠心病患者治療的結果，結果顯示SPECT指導組與CCTA指導組心血管不良事件無明顯差異，SPECT指導組血運重建率低于CCTA指導組［5］。但在該研究中，SPECT 指導組并未進行CCTA檢查，缺少冠脈解剖病變信息，無法判斷兩組間冠脈病變情況是否存在差異，且該研究未比較兩種檢查對同一組患者的治療指導結果。有學者對同一組冠心病患者同期進行了負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像與CCTA 檢查，結果顯示匹配組（CCTA 提示冠脈狹窄≥50%，SPECT顯示存在缺血）的血運重建率要高于不匹配組（CCTA提示冠脈狹窄≥50%，SPECT顯示無缺血或CCTA提示冠脈狹窄＜50%，SPECT顯示存在缺血）［6］。但該項研究對于兩種檢查治療指導結果不一致的情況并未進一步分析，且沒有對患者進行隨診，其臨床效益缺乏數據支持。

本研究中，SPECT指導組增加了CCTA檢查，補充了冠脈解剖病變信息，且比較了兩種檢查對同一組患者治療指導結果不一致的情況，并對所有患者進行了隨診。結果顯示SPECT指導組與CCTA指導組患者癥狀緩解率及心血管不良事件情況并無明顯差異，SPECT指導組血運重建率低于CCTA指導組，與前述研究［5］結果相仿；且兩組間冠脈病變情況也無明顯差異，這說明相較于CCTA指導，SPECT指導可降低冠心病血運重建率。本研究的研究組中有14例患者SPECT建議單純藥物治療而CCTA建議DSA，均依據SPECT結果選擇了單純藥物治療，比依據CCTA結果做決策的冠脈造影率減少約41%（14/34），單次住院診療費用節(jié)省約50%。上述14例在隨診中均未發(fā)生心血管不良事件，這提示對于同一冠心病患者而言，當SPECT治療指導建議與CCTA治療指導建議不一致時，遵循SPECT指導，可能有利于減少不必要的有創(chuàng)檢查及介入手術，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用支出。

導致SPECT檢查結果與CCTA結果不一致的原因可能有：（1）冠脈狹窄程度與心肌缺血程度并不一定相關［14］；（2）CCTA對微循環(huán)小血管情況的評估能力有限［15］；（3）CCTA易受患者心率影響，當控制不佳的時候易形成偽影，影響圖像質量［16］；（4）CT對鈣化病變較敏感，X線很容易被其吸收反射，從而影響對冠脈病變的觀察，高估冠脈狹窄程度，影響診斷［17］。負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像相比于CCTA，可以反映負荷狀態(tài)和靜息狀態(tài)下左室心肌血流灌注信息，而CCTA僅獲得靜息狀態(tài)的情況。此外，負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像輻射劑量率（約0.4 mSv/h）小于CCTA（約36 mSv/h），負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像對人體的輻射影響更?。?8-19］。因此負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像近來越來越獲得臨床重視。

相關指南推薦存在較大范圍心肌缺血（缺血面積＞左室心肌的10%）證據的冠心病患者采用冠脈血運重建治療［7-9］。本研究SPECT指導組中1例患者負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像顯示左室心肌缺血面積為10%（主要為右冠供血區(qū)域），CCTA顯示右冠遠段閉塞，其供血區(qū)由前降支側支供血，前降支狹窄50%～60%，回旋支狹窄20%～30%。經與臨床討論，考慮到患者較年輕，癥狀反復發(fā)作，右冠慢性完全閉塞，開通右冠患者可能獲益更大，因此最終行血運重建治療。這提示左室心肌缺血面積在臨界值10%時，除了參考指南以外，更需要結合患者的臨床情況綜合考量選擇治療方案。

綜上所述，一日法多巴酚丁胺負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像有利于篩選出不需要血運重建的冠心病患者，其采用單純藥物治療方案安全有效，相較于目前常用的CCTA篩查，可減少不必要的有創(chuàng)檢查及介入手術，降低醫(yī)療總費用，縮短住院時間。但本研究仍有局限性：本研究為單中心研究，樣本量較小，還需要持續(xù)納入更多的樣本進一步驗證；觀察時間僅7～33月，需要隨診更長時間進一步驗證；對照組未進行負荷/靜息SPECT心肌灌注顯像，后續(xù)對照組需要納入同期進行兩種檢查的患者。