劉 曄 沈 莉▲

中醫(yī)神志病學(xué)是在“五神”“五志”的理論基礎(chǔ)上進(jìn)行深入發(fā)掘，通過(guò)與當(dāng)代精神病學(xué)、心身醫(yī)學(xué)以及心理學(xué)的最新研究成果進(jìn)行比較而建立起來(lái)的將理論與臨床進(jìn)行結(jié)合的一項(xiàng)學(xué)科[1]。中醫(yī)認(rèn)為人的精神思維與形體是統(tǒng)一的整體?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒憂悲恐?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“五味入口，藏于腸胃，味有所藏……津液相成，神乃自生?！闭f(shuō)明了人的氣血津液、五臟六腑等形體與精神、思維等神志活動(dòng)之間是互相依存的關(guān)系。

目前常用的精神藥物的不良反應(yīng)都相對(duì)較輕，但仍然明顯地困擾著病人[2]，如口干、便秘、肥胖等。這些不良反應(yīng)不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還削弱了患者的依從性，使其使用受到限制，而中醫(yī)可以發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，采取辨病施治、辨證論治等手段，雜合以治[3]。

安神定志丸是神志病的常用治療方劑，其在《活人心統(tǒng)》《醫(yī)便》《醫(yī)學(xué)心悟》等書(shū)中均有記載?，F(xiàn)將近年來(lái)安神定志丸在神志病中的研究狀況進(jìn)行總結(jié)。

1 安神定志丸的古籍記載

筆者通過(guò)查閱《中醫(yī)方劑大辭典》發(fā)現(xiàn)安神定志丸在不同書(shū)籍中組方略有不同，具體出處及組成見(jiàn)表1。

表1 安神定志丸的出處及組成

《活人心統(tǒng)》曰：“臨事而驚，用心而作，脈弦而濡，氣血虛也……以養(yǎng)心丹、歸神丸、定志丸治之?！薄夺t(yī)林繩墨大全》曰：“驚則心不自安神不自守，夢(mèng)寐不寧起居不定……此當(dāng)安神定志為要，治宜養(yǎng)心湯或安神定志丸?！薄夺t(yī)便》曰：“清心肺，補(bǔ)脾腎，安神定志，消痰祛熱，臺(tái)閣勤政勞心，燈窗讀書(shū)刻苦，皆宜服之，累用奇效?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“有驚恐不安臥者，其人夢(mèng)中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之。”

雖然在不同書(shū)籍記載的組方不同，但皆以安神定志為要義，健忘、驚悸、不安為核心癥狀，心膽氣虛為共同病機(jī)，在藥物組成上多為益氣養(yǎng)血安神之品，或配伍理氣化痰藥，或配伍滋陰清熱藥，或配伍芳香開(kāi)竅藥。清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》所載方因其用藥精簡(jiǎn)，可隨證加減，所以最為常用，以下研究均基于此。

2 安神定志丸的臨床應(yīng)用

2.1 抗抑郁作用抑郁癥是以持續(xù)的情緒低落、興趣減退、意志喪失為主要表現(xiàn)的精神疾病。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將60 例證屬心膽氣虛的抑郁癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組服用安神定志方，對(duì)照組服用氟西汀，治療1 w 后發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的HAMD減分率低于治療組，安神定志湯劑治療心膽氣虛型抑郁癥起效更快，在各時(shí)間點(diǎn)比較兩組的中醫(yī)證候療效可見(jiàn)治療組優(yōu)于對(duì)照組[4]。林杜峰[5]以同樣的治療方式對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行了觀察，觀察組的顯效率、有效率及SDS 評(píng)分、睡眠治療評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、精力評(píng)分、軀體活動(dòng)評(píng)分的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。張芳[6]對(duì)88 例證屬心膽氣虛的抑郁癥患者進(jìn)行研究，治療組采用安神定志方結(jié)合氟西汀進(jìn)行治療，對(duì)照組單純應(yīng)用氟西汀，結(jié)果同樣表明治療組的總有效率及HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分的改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 抗焦慮作用祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)“焦慮癥”病名，從臨床癥狀看，焦慮癥可歸為“驚悸”“卑惵”“不寐”等范疇，均屬心系類病。最早表述此類癥狀表現(xiàn)的文獻(xiàn)則見(jiàn)于《素問(wèn)·舉痛論》：“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣”[7]。驚恐障礙又稱急性焦慮發(fā)作，以反復(fù)出現(xiàn)顯著的心慌、自汗、震顫等自主神經(jīng)癥狀，伴以劇烈的瀕死感或失控感，畏懼發(fā)生不幸后果的驚恐發(fā)作為特征[8]。

有學(xué)者將50 例驚恐障礙患者隨機(jī)分成對(duì)照組及治療組，對(duì)照組給予艾司西酞普蘭，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服安神定志方，在治療1、3、6 w 時(shí)發(fā)現(xiàn)2 組在HAMA、PASS、TESS 評(píng)分上無(wú)差異，但治療組的各評(píng)分減少量更明顯，且不良反應(yīng)少[9]。一項(xiàng)研究對(duì)80例驚恐癥患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)安神定志丸結(jié)合坦度螺酮組有效率、治療后的CGI評(píng)分改善情況均優(yōu)于坦度螺酮組，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低[10]。另一項(xiàng)試驗(yàn)按照就診先后順序?qū)⒔箲]癥患者分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組服用丁螺環(huán)酮，研究組服用安神定志方及丁螺環(huán)酮治療，治療組總有效率及HAMA評(píng)分的降低方面均優(yōu)于對(duì)照組[11]。張婉[12]選取相同的治療方案觀察安神定志湯聯(lián)合西藥對(duì)冠心病合并焦慮狀態(tài)患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)安神定志方結(jié)合丁螺環(huán)酮可顯著改善冠心病患者的中醫(yī)癥狀及焦慮抑郁狀態(tài)，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。陳克文等[13]研究證實(shí)，安神定志丸結(jié)合氟西汀可以提高心血管疾病伴焦慮癥患者的治療效果。

2.3 改善睡眠質(zhì)量失眠是臨床常見(jiàn)疾病，中醫(yī)亦稱為“不寐”“不得臥”，由于失眠患者病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，較難速愈，其醫(yī)治一貫是臨床常面對(duì)的棘手問(wèn)題[14]。中醫(yī)治療失眠的經(jīng)驗(yàn)較為豐富，其辨證施治時(shí)標(biāo)本兼治、不良反應(yīng)少，不易帶來(lái)依賴作用[15]。

王同付等[16]研究指出，安神定志丸加減方對(duì)頑固性失眠患者療效確切，不良反應(yīng)少，而且能對(duì)患者的體能、精力、心情、活動(dòng)等方面綜合調(diào)理，起到改善患者生活質(zhì)量的效果。董宏利[17]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用安神定志丸加減治療心膽氣虛型失眠，可以有效改善患者的臨床癥狀，并且臨床療效優(yōu)于口服艾司唑侖治療。一項(xiàng)治療脾胃不和型失眠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將患者隨機(jī)分為2組，治療組服用安神定志湯加減及鹽酸曲唑酮片，對(duì)照組只服用鹽酸曲唑酮片，結(jié)果表明安神定志湯結(jié)合鹽酸曲唑酮在改善睡眠質(zhì)量方面更具療效，并且對(duì)患者覺(jué)醒時(shí)的精神狀態(tài)有明顯改善[18]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究給予對(duì)照組酒石酸唑吡坦治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用安神定志丸加減方，兩組均治療4 w，結(jié)果顯示兩組間患者治療后的入睡時(shí)間、PSQI 評(píng)分、中醫(yī)證候量表積分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]。韋剛等[20]研究分析中醫(yī)辨證理論治療失眠的臨床效果時(shí)，對(duì)心膽氣虛型選用安神定志丸加減進(jìn)行治療。唐智等[21]總結(jié)張有民教授論治失眠的經(jīng)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其常使用安神定志丸對(duì)心膽氣虛型患者進(jìn)行施治。

2.4 其他作用現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)安神定志丸的臨床使用并不拘于抑郁、焦慮、失眠等疾病的治療。有針對(duì)海洛因依賴的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，安神定志丸可輔助美沙酮治療海洛因依賴，在停服美沙酮后的維持療效中具有優(yōu)勢(shì)[22]。王興等[23]將孤獨(dú)癥譜系障礙患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)康復(fù)治療結(jié)合針刺及安神定志丸治療的總有效率及ABC 量表評(píng)分改善情況均優(yōu)于單純基礎(chǔ)康復(fù)治療。另有學(xué)者針對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒進(jìn)行研究，連續(xù)治療6 w 并隨訪半年，安神定志湯組的總有效率及耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表各維度評(píng)分改善情況均優(yōu)于靜靈口服液組，復(fù)發(fā)率明顯更低[24]。黃仰模教授對(duì)證屬心氣虧虛型的甲亢患者選用安神定志丸加生龍骨、生牡蠣進(jìn)行治療[25]。閆雁對(duì)易受情志刺激而神經(jīng)功能失調(diào)出現(xiàn)尿頻的患兒常使用安神定志丸合甘麥大棗湯進(jìn)行治療[26]。劉永家[27]則認(rèn)為β受體亢進(jìn)綜合征應(yīng)屬“驚悸”“怔忡”范疇，而心悸發(fā)病的主要病機(jī)在于心膽氣虛，所以對(duì)β受體亢進(jìn)綜合征常使用安神定志丸治療。

3 安神定志丸的動(dòng)物研究

安神定志丸能協(xié)同戊巴比妥鈉延長(zhǎng)小鼠的睡眠時(shí)長(zhǎng)及抑制戊四氮或士的寧導(dǎo)致的小鼠驚厥[28-29]，并且通過(guò)抑制海馬組織miR-103a-3p 的表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)BDNF的表達(dá)，激活TrkB信號(hào)通路，調(diào)控Tau蛋白的磷酸化水平起到抗癡呆作用[30-31]。

4 小結(jié)與展望

《醫(yī)學(xué)心悟》所載方中茯苓及茯神甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎四經(jīng)，起寧心安神之效[32]；人參大補(bǔ)元?dú)?；石菖蒲辛、苦、溫，歸心、胃經(jīng)，功在豁痰開(kāi)竅，醒神益智；遠(yuǎn)志辛、苦、溫，歸心、腎、肺三經(jīng)，可安神益智，祛痰，消腫，與石菖蒲合用則可豁痰開(kāi)竅，安神益智[33]；龍齒、朱砂鎮(zhèn)靜安神。全方共奏安神定志之效。

綜上所述，安神定志丸可以更好地調(diào)節(jié)情緒，改善癥狀，臨床上在抑郁癥、焦慮障礙、失眠等疾病的治療中應(yīng)用廣泛，并且療效明顯，不良反應(yīng)少。本文納入研究對(duì)分配方法及盲法的描述不足，并且對(duì)精神類疾病的診治缺乏深入認(rèn)識(shí)，以致于在使用精神藥物的方式上有所欠缺，結(jié)局指標(biāo)多樣化，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，樣本量不充足，并且大部分研究缺乏對(duì)隨訪的設(shè)計(jì)，提示未來(lái)需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在治療孤獨(dú)癥、多發(fā)性抽動(dòng)癥、小兒神經(jīng)性尿頻、海洛因依賴、β受體亢進(jìn)綜合征、甲亢等疾病的研究存在，但數(shù)量較少，是否療效顯著尚需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)代動(dòng)物研究揭示了抗癡呆的可能作用機(jī)制，并發(fā)現(xiàn)具有抗驚厥及協(xié)同戊巴比妥的作用，但治療其他神志病的作用機(jī)制尚需挖掘。臨床觀察方面則可以針對(duì)抗癡呆和抗驚厥的療效進(jìn)一步研究。