郭 順 李 銘 楊 濤 潘立群▲

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)，是在非哺乳期、非妊娠期發(fā)生的急慢性乳腺炎癥，其以乳腺導管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎[1]，屬于中醫(yī)“粉刺性乳癰”范疇。本病病因尚不十分清楚，西醫(yī)手術是治療本病的重要方法，但有反復發(fā)作、影響美觀及功能等不足。中醫(yī)藥內(nèi)服外治具有損傷范圍局限、療效佳、乳房外形改變小等優(yōu)勢。

潘立群教授是全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、國務院政府特殊津貼專家、全國優(yōu)秀教師。潘師長期從事中醫(yī)臨床及外科手術實踐，在漿細胞性乳腺炎的中醫(yī)辨治中有著豐富的臨床經(jīng)驗，療效顯著。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術，分析潘師治療PCM的用藥規(guī)律，初步探討其治療PCM的用藥思想。

1 資料與方法

1.1 資料來源數(shù)據(jù)來源于南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2019 年1 月—2019 年12 月電子病歷數(shù)據(jù)庫，西醫(yī)診斷標準參照《現(xiàn)代外科學》[2]確定，中醫(yī)診斷標準參照高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學》[3]中關于粉刺性乳癰的相關診斷標準。共納入符合漿細胞性乳腺炎診斷標準的中醫(yī)診療處方數(shù)據(jù)72條。具體內(nèi)容包括：(1)患者一般信息：姓名、性別、年齡；(2)臨床信息：包括主訴、癥狀、舌脈、實驗室檢查等；(3)所選處方用藥：按門診實際處方記錄的藥物名稱及用量記錄。

1.2 研究方法參照《中藥學》[4]對藥物類型、名稱進行規(guī)范化。研究采用python（版本號3.0）內(nèi)置numpy、pandas 庫進行數(shù)據(jù)分析處理，包括數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)分析挖掘、數(shù)據(jù)可視化三部分。其中數(shù)據(jù)分析挖掘部分主要采用關聯(lián)規(guī)則，置信度（Confidence）、支持度（Support）和提升度（Lift）是關聯(lián)規(guī)則的重要評價指標，同時滿足最小置信度閾值、最小支持度閾值和最小提升度閾值的規(guī)則即為滿足條件的強關聯(lián)規(guī)則。以迭代分析的聚類方法Kmeans 法，將原始數(shù)據(jù)聚類為K類，尋找處方藥物組合規(guī)律。

2 結果

2.1 藥物頻次對72 張?zhí)幏竭M行統(tǒng)計，共使用藥次1260 次，涉及藥物145 種。頻次超過50%的是黃芪、甘草、皂角刺、附子、王不留行、桂枝，頻次前30 位的藥物見表1；對藥物類別進行統(tǒng)計，共34種藥物類別，頻次較多的是補氣藥、活血化瘀藥、理氣藥、補陰藥等，頻次前20位見表2；72張?zhí)幏街兴幬锒鄿?、平、寒，味屬苦、甘、辛，主歸肝、肺、脾經(jīng)，分布情況見表3。

表1 選用頻次前30位的藥物

表2 選用頻次前20位的藥物類別

表3 藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計表

2.2 處方藥物關聯(lián)分析利用關聯(lián)規(guī)則分析得到治療漿細胞性乳腺炎的藥物間關系。設置藥對頻數(shù)閾值為20，即支持度閾值為0.27，同時置信度閾值為0.27，提升度閾值為1.0，所得常見藥對34 組，其中頻次前三的是黃芪-甘草、皂角刺-甘草、附子-黃芪；提升度前三的是露蜂房-肉桂、菟絲子-桂枝、肉桂-附子，結果見表4。可視化結果見圖1。

表4 基于關聯(lián)規(guī)則分析治療漿細胞性乳腺炎的常用藥對（minConf=0.27，minSup=0.27，minLift=1.0）

2.3 Kmeans 聚類設置聚類數(shù)為20，得到味數(shù)≤15的處方6 首，具體藥物見表5。其中藥味數(shù)最少的處方含9味中藥，其余5首處方分別含11～15味藥。

表5 Kmeans聚類處方藥物

3 討論

漿細胞性乳腺炎是乳腺的疑難病，發(fā)病率約占乳房良性疾病的4%～5%，臨床常以乳暈周圍迅速增大、質(zhì)地較硬的腫塊為第一癥狀就診，腫塊與皮膚粘連，局部皮膚紅腫并出現(xiàn)橘皮樣改變、乳頭溢液及乳頭凹陷，易誤診為乳腺癌[5]。其病因與先天性乳頭回縮、外傷、炎癥、自身免疫及內(nèi)分泌紊亂等因素相關[6]，西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、TNF-α 抑制劑[7]、手術療法等為主[8]。潘師認為本病初期以內(nèi)治為先，宜疏肝和胃化痰散結，佐以外敷；中期可內(nèi)外合治，內(nèi)治以透毒為主；潰后期，宜扶正托毒以斂瘡[9]。

3.1 核心用藥分析潘師臨證中，漿細胞性乳腺炎患者以中后期為多。女子乳頭屬肝，乳房屬胃，早期治療時多從肝胃著手；中后期治療強調(diào)“托”法的運用。使用頻次較高的藥物黃芪有益氣生血之功，血充則肉長，故而謂其排膿內(nèi)托，乃瘡癰之圣藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主治癰疽久敗瘡，排膿止痛”。此處的黃芪是生黃芪，王維德提出“炙芪只補氣而不能托毒，炙草只補中而不能解毒”。皂角刺消腫排膿托毒，《本草匯言》云：“凡癰疽未成者，能引之以消散；將破者，能引之以出頭；已潰者，能引之以行膿?！蓖醪涣粜谢钛ń?jīng)，《本草經(jīng)疏》云：“稟土金火之氣，故味苦甘平?？嗄苄梗聊苌?，甘入血，溫能行，故主金瘡，止血，遂痛出刺……入血活血之要藥也。”附子補火助陽，《本經(jīng)逢原》云：“其主金瘡者，是傷久氣血虛寒，不能收斂，非血出不止之金瘡也?！比夤鹉堋皟?nèi)托陰疽潰癰久不斂”。枳殼為氣藥，能破氣化痰，泄肺而走大腸。

3.2 核心藥對分析關聯(lián)規(guī)則分析得到核心藥對34組。支持度是二者同時出現(xiàn)的概率，若支持度大，則表示二者相關程度較大。支持度頻次在前的是黃芪-甘草、皂角刺-甘草、附子-黃芪、王不留行-皂角刺等。提升度是反映二者的相關性，如果提升度＞1，二者相關；如果提升度=1，二者無關。提升度頻次在前的是露蜂房-肉桂、菟絲子-桂枝、肉桂-附子、露蜂房-王不留行等。頻次在前的藥對，藥物多屬溫、平，味屬苦、甘、辛。藥物類別多屬益氣、溫里、理氣活血藥等。潘師治療中忌用太過寒涼，以防血瘀寒凝，不利邪毒的消散。其中用藥露蜂房外形如蓋，中空多竅，形與乳腺相似，取象比類，常用于乳癰類疾病，《本草便讀》云：“入陽明經(jīng)，其用無論內(nèi)服外敷，皆是以毒攻毒，去風痹、死肌?！甭斗浞颗湮槿夤鹬卦谛岸緩臍馔馔?，配伍王不留行則重在從血而治。菟絲子滋補肝腎，溫而不燥，《本草蒙筌》云：“味辛、甘，氣平。無毒……解熱毒痱疹，散癢塌痘瘡?！惫鹬φ{(diào)和營衛(wèi)，暢通血脈，與菟絲子相伍，可暢和表里陽氣，正合王洪緒所主張之“陽和通腠，溫補氣血”。

3.3 核心方劑分析Kmeans 聚類分析得到新方6首，體現(xiàn)了潘師在疾病的不同時期用方特色。疾病早期，強調(diào)清透，以疏泄消散為主，此時形癥未成，用藥符合《靈樞·癰疽》的學術思想，酌選溫熱透表之藥，以解因“寒”邪所致的經(jīng)絡不通，衛(wèi)氣歸之而產(chǎn)生的癰腫，以防毒邪凝滯。中期，形癥已成，使用益氣溫陽、托毒透膿的藥物，以助正氣托毒外出，常用透膿散加減治療。透膿散出自《外科正宗》，陳實功云：“治癰疽、諸毒，內(nèi)膿已成，不穿破者。”疾病后期，進入潰后期，此時毒邪未盡，正氣已傷，予益氣助陽、化瘀之藥，以鼓舞氣血，活血散瘀。

3.4 核心理法分析潘師在本病診治中擅用托法。托法是使用補益氣血和透膿的方藥以扶助正氣，托毒外出的治法總則。一般適用于外科疾病的中期，有正虛與正實之區(qū)別。故有透托和補托之分，相應的病機都是邪盛，而前者正實，后者正虛?！巴姓咂鹨玻弦病?，其意是啟發(fā)透達外出，將毒邪由深及淺，由里出表加以祛除之意。這一祛邪的內(nèi)在動力是正氣，正氣的強弱決定了祛邪的力量對比。因此，托法使用補益氣血之品的用意乃在扶正而非補虛，其實質(zhì)可以用“扶正達邪”表述，即扶助正氣透邪外出之意。據(jù)此理法，方中黃芪、甘草生用，乃在于生黃芪托瘡消腫善于走表，生甘草清熱解毒，均應重用。皂角刺透膿外達，與生黃芪、生甘草同用正體現(xiàn)出托法透邪外出的組方主旨，如方中配以四君、四物等藥，是扶助正氣之意，故均用草木之流而非血肉有情之品。

4 結語

數(shù)據(jù)挖掘是從海量數(shù)據(jù)中揭示出隱含的、先前未知的并有潛在價值的信息的過程，近年在中醫(yī)經(jīng)驗傳承領域發(fā)揮著重要作用[10-12]。關聯(lián)規(guī)則、聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘方法是挖掘名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗及用藥特點的有力工具[13]，其應用于名老中醫(yī)用藥規(guī)律的研究不但極大地提高了研究工作的水平和質(zhì)量，更能利用數(shù)學方法免除研究者的主觀影響，進而使研究結果更加符合實際情況[14]。本研究為潘立群教授治療漿細胞性乳腺炎用藥規(guī)律提供一定的數(shù)據(jù)支持，但因資料有限、部分患者缺乏更長期的隨訪跟蹤，病案質(zhì)量仍有所欠缺，需要在后續(xù)研究中積累更多完整、長期的病案資料來完善。數(shù)據(jù)挖掘和分析是醫(yī)者繼承名老中醫(yī)經(jīng)驗的一種手段，而將數(shù)據(jù)分析結果與臨床相互印證，并創(chuàng)建解決問題的新方法是醫(yī)者亟需思考和解決的現(xiàn)實問題。