喬普榮，湯琪，李芳，徐俊，尹謝添

1.湖北中醫(yī)藥大學附屬公安中醫(yī)醫(yī)院，湖北 公安 434300； 2.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；3.湖北中醫(yī)藥大學附屬湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430060

火郁發(fā)之出自《素問·六元正紀大論》，是治療火郁證的重要法則。火郁證，既有火的表現(xiàn)，又有郁的病機，為火熱被外感六淫、內(nèi)傷七情或氣血濕痰郁遏所致。風寒邪氣襲表入里，閉郁氣機，也可引發(fā)一系列火郁證候。以病位言之，有表里上下之別；以病理因素言之，有氣血濕痰之異；以臟腑言之，又有心肝脾肺腎的不同。探討如下。

1 表里上下之火郁證

1.1 火郁在表《傷寒論》第35條言：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之?！毙l(wèi)氣行于陽二十五度，行于陰二十五度，晝夜運行，環(huán)周不休。由于風寒襲表，衛(wèi)陽奮起反抗，勢必引起衛(wèi)氣運行失常，郁遏化熱，熱邪與火邪程度不同，但性質(zhì)相同，因此，麻黃湯證的病機屬于外感風寒，火郁在表，屬風寒閉郁于表，化火程度不重，在表者汗而發(fā)之，故以辛溫之麻黃湯發(fā)汗解表，宣通郁熱。

《傷寒論》第27條言：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！薄安豢砂l(fā)汗”是指微發(fā)其汗，與發(fā)汗力大的麻黃湯、大青龍湯有所區(qū)別。此為太陽病不解，郁久由寒化熱之輕證，故用桂枝湯、越婢湯減輕分量，取少量辛溫之麻黃、桂枝微發(fā)其汗，宣通陽氣，辛涼之石膏清解郁熱。劉河間在《素問玄機原病式》中指出：“麻黃類辛甘熱藥，攻表不中病者，其熱轉(zhuǎn)甚也，是故善用之者，添加涼藥，不然，則恐熱甚發(fā)黃，驚狂或出矣?！盵1]仲景以寒溫并用，辛涼解表之方垂示后人，后世劉河間曉暢其義，奠定了寒溫并用以解表的理論基礎(chǔ)。

1.2 化熱入里《傷寒論》第38條言：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！贝笄帻垳髦物L寒表實陽郁之證，此證與越婢二桂枝一湯證雖都有表實和郁熱的病機，治法亦類似，但有輕重之別。大青龍湯證的表實證較重，且郁熱的程度和深度也更重，桂枝二越婢一湯證僅有發(fā)熱惡寒，郁熱猶在衛(wèi)表，大青龍湯證有“不汗出而煩躁”的癥狀，說明此時郁熱已不僅在衛(wèi)表，而是已經(jīng)有熱擾胸膈入里之勢了，故較桂枝二加越婢一湯，解表之麻黃、桂枝，清熱之石膏用量更重。

1.3 郁熱在上《傷寒論》第313條言：“少陰病咽中痛，半夏散及湯主之?！毖屎頌槟I經(jīng)所過之所，風寒閉阻于少陰經(jīng)，郁而化熱，則咽喉疼痛。尤在涇云：“半夏散及湯，甘辛合用，而辛勝于甘，其氣又溫，不特能解客寒之氣，亦能劫散咽喉怫郁之熱也?！盵2]半夏辛開苦降，開咽喉之痹，桂枝辛溫解表，散少陰風寒，甘草甘寒，清熱瀉火。桔梗湯亦能療少陰咽痛，服甘草湯不效者，柯韻伯云：“但咽痛者，而無下利胸滿心煩等證，但甘以緩之足矣。不瘥者，配以桔梗，辛以散之。”[3]此因腎經(jīng)伏熱結(jié)于咽喉，亦有郁熱的病機，服甘草不瘥者，郁閉重故也，桔梗辛能開結(jié)消腫，善升提，入咽部，佐以甘草清熱解毒。

1.4 郁熱在下《傷寒論》第220條言：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！崩餆崤c糟粕互結(jié)，陽明彌漫之熱成集聚之勢，潮熱每發(fā)于申酉時，因此時陽明經(jīng)氣最盛，里熱為陽明糟粕所阻，欲發(fā)不得發(fā)，故作潮熱，也屬郁熱范疇。在下者引而竭之，欲除胃腸邪熱，需導糟粕下行，故以大黃攻逐里實，蕩滌腸胃，芒硝咸寒，軟化糟粕，兩者又有泄熱作用，枳實、厚樸辛溫行散，通腸胃氣機，助糟粕下行。

2 氣血濕痰虛之火郁證

2.1 氣分郁熱除桃核承氣湯證和火郁在表證外，本文所述郁熱均為氣分郁熱，茲不贅言。

2.2 血分郁熱《傷寒論》第106條言：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯方?！碧柋碜C不解，邪熱循經(jīng)犯下焦血分，熱與血結(jié)，稱之為太陽蓄血證。由此觀之，雖感風寒之邪，入里總?cè)菀壮霈F(xiàn)化熱的傾向。升降出入，無器不有，人體氣機處于不斷的運動中，一旦有所阻滯，就容易形成郁熱。桃核承氣湯共有五味藥，一除血結(jié)，二泄邪熱。除血結(jié)者，辛溫也；泄邪熱者，苦寒也。桃仁、桂枝辛溫，通陽活血，大黃、芒硝苦寒，導瘀熱從大便而出，甘草調(diào)和寒溫之藥性?？梢姡獬魺岵灰吮M用寒涼，而是應(yīng)該以辛溫藥舒展氣機，祛其導致郁熱的病因。

2.3 濕阻郁熱《傷寒論》第236條言：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”發(fā)熱汗出，濕熱有外出之勢，故不發(fā)黃；但頭汗出，身無汗，陽明之熱不能外出，故發(fā)黃。黃疸病濕熱交蒸，熱郁濕中，屬郁熱范疇，治療需清利濕熱，茵陳為君，是療黃疸之專藥，善清濕熱，具有疏利開郁之性，張錫純云：“茵陳者，經(jīng)立春則勃然生長……稟少陽初生之氣，原與少陽同氣相求，是以善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁。”[4]梔子質(zhì)輕中空，能升能降，使三焦?jié)駸釓男”愣?，大黃通利二陰，導濕熱從下而出。

此處為何不用辛溫之品宣導郁熱？答曰：辛溫藥的使用也需審時度勢。茵陳蒿湯證屬濕熱并重之陽黃，“但頭汗出”已有傷津之象，陽明病最易化熱化燥，結(jié)成里實，故不可用辛溫之品再耗津液，加重熱勢。茵陳、梔子性雖寒涼，但輕靈宣散，不比黃芩、黃連，純屬苦寒，有冰伏氣機之虞。

2.4 痰阻郁熱《傷寒論》第138條言：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！北碜C誤下后，邪氣乘虛入里，痰熱結(jié)于心下而成結(jié)胸，痰阻熱郁，如油入面，亦屬火郁。國醫(yī)大師梅國強臨證善用小陷胸湯治療痰熱郁阻胸膈所致的各種病證，如痰熱上犯所致的肺炎、胸膜炎，痰熱下注所致的腹膜炎、胰腺炎等，加用枳實以理氣化痰散結(jié)。方子雖小，但仲景處處都在為痰阻化熱的病機立法，方中黃連苦寒，清熱燥濕；半夏辛溫，燥濕化痰；瓜蔞質(zhì)潤，寬胸利腸，寒溫并用，共奏開郁結(jié)，化痰涎，清邪熱之功。

2.5 因虛致火郁《傷寒論》第102條言：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！背蔁o己《注解傷寒論》云：“傷寒二三日，邪氣在表，未當傳里之時，心下悸而煩，是非邪氣搏所致。心悸者，氣虛也；煩者，血虛也。以氣血內(nèi)虛，與小建中湯先建其里?！盵5]因此，悸煩為脾陽不足，氣血虛弱，氣機運行無力，郁而化火所致，審證求因，故用小建中湯溫運中陽，緩圖氣血，此方被后世視為“甘溫除大熱”的祖方。補中益氣湯、當歸補血湯均受因虛致火郁的啟發(fā)而創(chuàng)立，方中桂枝湯倍芍藥則中焦得建，再加飴糖則脾胃得養(yǎng)，中焦為氣機升降的樞紐，脾升胃降，則郁火自然消散。

3 臟腑之火郁證

3.2 肺經(jīng)火郁《傷寒論》第63條言：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！卑Y見：身熱不解，咳逆氣急鼻煽，口渴，有汗或無汗，脈滑而數(shù)。本方主治肺熱郁閉見氣喘之證，麻黃開宣肺氣，杏仁降氣平喘，兩藥可調(diào)節(jié)肺臟氣機，獨不能清解肺熱，故用辛涼之石膏，張錫純曰：“石膏善排擠內(nèi)蘊之熱息息自毛孔達出也。”[4]甘草防藥傷中，一宣一降，一溫一寒，通肺經(jīng)閉郁之熱邪，則咳喘自平。

3.3 脾胃火郁《傷寒論》第154條言：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”心下為胃之所，關(guān)脈浮，為中焦有熱之象，“心下痞，按之濡”，無形邪熱阻于中焦，用大黃、黃連兩味，以沸水浸泡須臾，取汁溫服。劉渡舟云：“此法在于取其寒氣之輕揚以泄熱，避其苦味之重濁以攻下[6]?！泵钤谄浞兴莘?，把味重苦寒的大黃、黃連輕輕泡服，去性取用，亦寓有火郁發(fā)之之意，輕揚之氣宣其郁，苦寒之味解其熱，雖不用辛溫發(fā)散，意在其中矣。

3.4 肝膽火郁《傷寒論》第326條言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。”厥陰肝臟最易出現(xiàn)寒熱錯雜證，論其緣由，國醫(yī)大師李士懋認為，肝為剛臟寄相火，肝寒則肝陽不得舒發(fā)而肝郁，肝中相火也不能隨君游行于周身，亦為郁，相火郁則化熱，因而形成了寒熱錯雜證[7]。故以烏梅丸平調(diào)寒熱，附子、細辛、桂枝、蜀椒辛溫，可暖肝散寒，黃連、黃柏苦寒，既清相火，又能制約桂枝、附子等藥的溫燥之性。

《傷寒論》第96條言：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！鄙訇枌倌懞腿梗訇柌≌龤馀c邪氣相爭，故寒熱往來；少陽經(jīng)氣不舒，郁而化火，犯胃、熏心則出現(xiàn)一系列胃心病證，三焦氣機不利，則口渴、小便不利、咳嗽。故用柴胡發(fā)散少陽之邪，黃芩清在里之熱，亦寓火郁發(fā)之之意。

3.5 腎經(jīng)火郁《傷寒論》第318條言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散所致之四肢厥逆證，是肝脾陽氣不能宣通，陽氣不能達于四肢，故手足冷不過肘膝。為何名之少陰病，卻選用疏達肝脾郁滯的藥物？一身陽氣雖為腎所主，必借肝氣疏泄、脾氣升清才能到達四肢百骸，所以疏肝理脾，正是在解腎經(jīng)之郁。故以柴胡疏達肝郁，枳實燮理脾郁，則腎經(jīng)火郁可解。

4 小結(jié)

《傷寒論》火郁發(fā)之理論自成體系，根據(jù)郁熱部位的不同，采取因勢利導的法則，在上在表者，開之發(fā)之；在里在下者，瀉之導之。根據(jù)導致郁熱的病因不同，祛其致病之因則郁熱易散，如瘀熱互結(jié)則祛瘀泄熱，因虛致郁熱則甘溫除熱。根據(jù)五臟火郁的不同，需結(jié)合五臟各自的生理病理特點來解除郁熱。在用藥方面，有解郁和除熱兩端，多寒溫并用，選用溫藥開其郁結(jié)、展布氣機；寒藥解散郁熱，藥宜清輕，切忌過用苦寒，致冰伏氣機。