劉珍，陳曉英，李明波，劉婷，陳弘嚴(yán)

宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是指由于腕管狹窄[1]或多種原因共同所致的腕管內(nèi)部壓力增大壓迫正中神經(jīng)造成正中神經(jīng)損傷的一系列癥狀和體征，可通過(guò)超聲檢查或肌電圖證實(shí)[2]。小針刀療法是近現(xiàn)代形成的一種中西醫(yī)結(jié)合的微創(chuàng)療法，在治療各種骨骼肌肉等疾病方面應(yīng)用廣泛[3-5]。目前，針對(duì)小針刀治療腕管綜合征的臨床報(bào)道越來(lái)越多[6-7]，有研究表明，在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用齒鉤針?biāo)山馔髾M韌帶能夠有效緩解疼痛[8]。此外，在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用針刀松解聯(lián)合正中神經(jīng)阻滯可顯著緩解患者手部臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能[9]，超聲可視化針刀治療腕管綜合征的療效較傳統(tǒng)針刀更佳[10]。本研究觀察小針刀基礎(chǔ)手法縱運(yùn)手法和提插手法治療CTS減輕正中神經(jīng)受壓程度的差異，以期擇優(yōu)選取一種手法運(yùn)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—12月宜賓市第一人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科確診為腕管綜合征的患者52例，病程1個(gè)月～3年，所有患者均知情同意，在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，觀察患者治療前后Levine腕管綜合征問(wèn)卷評(píng)分[11]、神經(jīng)電生理參數(shù)中感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)(motor nerve conduction velocity，MCV)[12]。將52例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組26例。A組中，男15例，女11例；平均年齡(42.95±1.37)歲；平均病程(16.19±10.44)個(gè)月。B組中，男13例，女13例；平均年齡(43.65±1.13)歲；平均病程(16.65±10.34)個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì) (American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS) 中腕管綜合征管理循證指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述腕管綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～50歲，男女不限；患者意識(shí)清醒，可以理解并配合整個(gè)診療過(guò)程。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述腕管綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；腕部外傷畸形、臂叢神經(jīng)疾病、神經(jīng)根型頸椎病有神經(jīng)根癥狀者、前臂旋前圓肌綜合征、胸廓出口綜合征等有類(lèi)似CTS主訴的其他疾?。粣盒阅[瘤、心肝腎功能衰竭、消化道出血、高熱、醉酒、高血壓及糖尿病控制欠佳者；不能理解和/或執(zhí)行治療方案的患者。

1.5 治療方法兩組患者實(shí)施不同的小針刀手法，A組使用提插手法，B組使用縱運(yùn)手法。A組：小針刀治療前進(jìn)行萊文(Levine)腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查并記錄資料?；颊呷⊙雠P位，手腕平放在治療臺(tái)上，掌心朝上，囑患者握拳，手腕向掌側(cè)屈曲。腕掌側(cè)具有三個(gè)縱向的皮下肌腱，其中，橈側(cè)為腕屈肌腱、尺側(cè)為腕屈肌腱而中間則為掌長(zhǎng)肌腱[14]。超聲引導(dǎo)下設(shè)置進(jìn)針點(diǎn)[15](見(jiàn)圖1)：腕橫紋遠(yuǎn)端邊緣尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，設(shè)置一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)a，向末端移動(dòng)2.5 cm到達(dá)尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)邊緣，設(shè)置一個(gè)點(diǎn)b。腕橫紋遠(yuǎn)端邊緣橈側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣定點(diǎn)c，向末端移動(dòng)2.5 cm到達(dá)橈側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣設(shè)置一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)d，見(jiàn)圖2。常規(guī)消毒、鋪巾，醫(yī)師戴消毒口罩、帽子、手套，在定好的四個(gè)點(diǎn)上分別注入2%利多卡因注射液2～5 mL，靜待3～5 min后分別進(jìn)針刀，a、c兩點(diǎn)刀口線與腕橫韌帶平行，垂直進(jìn)針刀，快速穿透皮膚后再緩慢進(jìn)針刀，深度0.5 cm左右到達(dá)腕橫韌帶，針刀下會(huì)有明顯的韌感，隨即穿透腕橫韌帶，然后旋轉(zhuǎn)針身90°，使刀口線與屈肌腱平行，進(jìn)入屈肌腱內(nèi)測(cè)緣(b、c兩點(diǎn)平行于橈側(cè)及尺側(cè)腕屈肌腱進(jìn)針)，繼而將針刀沿屈肌腱內(nèi)側(cè)緣行提插手法3～5次，見(jiàn)圖2，將屈肌腱和腕橫韌帶間的粘連疏通剝離開(kāi)后拔出針刀，擠出部分出血后再局部壓迫止血，再一次局部皮膚消毒后用消毒紗布及繃帶加壓包扎。兩周治療一次，共治療2次。治療 4周后，再次進(jìn)行Levine腕管綜合征問(wèn)卷、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，見(jiàn)圖3。

注：Ⅰ：三個(gè)紅色箭頭指示處為受壓的正中神經(jīng)；Ⅱ：進(jìn)針點(diǎn)彩超內(nèi)示意圖：a點(diǎn)：腕橫紋遠(yuǎn)端尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，c點(diǎn)：腕橫紋遠(yuǎn)端橈側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，a1：超聲下經(jīng)a點(diǎn)進(jìn)針后針刀到達(dá)處，c1：超聲下經(jīng)c點(diǎn)進(jìn)針后針刀到達(dá)處；Ⅲ：進(jìn)針點(diǎn)彩超內(nèi)指示圖：b點(diǎn)：a點(diǎn)向遠(yuǎn)端移動(dòng)2.5 cm的尺側(cè)屈腕肌腱達(dá)內(nèi)側(cè)邊緣，d點(diǎn)：c點(diǎn)向遠(yuǎn)端移動(dòng)2.5 cm達(dá)橈側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣，b1：超聲下經(jīng)b點(diǎn)進(jìn)針后針刀到達(dá)處，d1：超聲下經(jīng)d點(diǎn)進(jìn)針后針刀到達(dá)處圖1 超聲引導(dǎo)下設(shè)置進(jìn)針點(diǎn)圖

B組：小針刀治療前進(jìn)行Levine腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查并記錄資料?；颊呷⊙雠P位，手腕平放在治療臺(tái)上，掌心朝上，囑患者握拳，手腕向掌側(cè)屈曲。所有操作方法同A組，但針刀沿屈肌腱內(nèi)側(cè)緣行縱運(yùn)手法3～5次，見(jiàn)圖2，在將屈肌腱與腕橫韌帶間的粘連疏通剝離開(kāi)后拔出針刀，擠出部分出血后再局部壓迫止血，再一次局部皮膚消毒后用消毒紗布及繃帶加壓包扎。兩周治療一次，共治療2次。治療4周后，再次進(jìn)行Levine 腕管綜合征問(wèn)卷調(diào)查及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，見(jiàn)圖3，收集數(shù)據(jù)。

注：Ⅰ：進(jìn)針點(diǎn)體表定位：a點(diǎn)：腕橫紋遠(yuǎn)端邊緣尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，b點(diǎn)：a點(diǎn)向遠(yuǎn)端移動(dòng)2.5 cm的尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)邊緣，c點(diǎn)：腕橫紋遠(yuǎn)端邊緣橈側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，d點(diǎn)：c點(diǎn)向遠(yuǎn)端移動(dòng)2.5 cm的橈側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣；Ⅱ：小針刀治療操作圖圖2 進(jìn)針點(diǎn)體表定位和小針刀治療操作圖

注：Ⅰ：小針刀治療4周后行超聲檢查，A組正中神經(jīng)(紅色箭頭處)直徑大致恢復(fù)正常大?。虎颍盒♂樀吨委?周后行超聲檢查，B組正中神經(jīng)(紅色箭頭處)直徑恢復(fù)正常大小圖3 兩組CTS患者治療4周后超聲檢查結(jié)果

1.6 觀察指標(biāo)采用Levine腕管綜合征問(wèn)卷評(píng)分對(duì)患者近一個(gè)月內(nèi)疼痛、麻木、無(wú)力、夜間癥狀及抓握能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]。每個(gè)問(wèn)題的范圍為1～5分，分?jǐn)?shù)越低，癥狀越輕。所有問(wèn)題的總得分除以問(wèn)題的數(shù)量就是總分[17]。

MCV[18]檢測(cè)：將正中神經(jīng)記錄電極置于拇短展肌，在腕橫紋處給予電刺激，然后測(cè)量運(yùn)動(dòng)的振幅和速度。SCV[18]檢測(cè)：前向法分別刺激中指和小指，記錄腕部神經(jīng)電位，測(cè)量振幅和感覺(jué)傳導(dǎo)速度。

2 結(jié)果

2.1 兩組CTS患者治療前后Levine腕管綜合征問(wèn)卷評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組CTS患者治療前后Levine腕管綜合征問(wèn)卷評(píng)分比較 ±s，分)

2.2 兩組CTS患者治療前后正中神經(jīng)電生理參數(shù)MCV及SCV比較具體結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組CTS患者治療前后正中神經(jīng)MCV比較 ±s，m·s-1)

表3 兩組CTS患者治療前后正中神經(jīng)SCV比較 ±s，m·s-1)

3 討論

腕管是由屈肌支持帶和腕骨溝共同組成且管內(nèi)有深屈、指淺肌腱、屈肌總腱鞘、拇長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘和正中神經(jīng)通過(guò)[19]。若腕骨骨折，腕管腔變小會(huì)導(dǎo)致腕管腔內(nèi)容物變多，腕管體積變大，可壓迫正中神經(jīng)，從而導(dǎo)致腕管綜合征發(fā)生。其主要癥狀為正中神經(jīng)分布區(qū)疼痛、麻木及夜間加重，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)手指感覺(jué)喪失或大魚(yú)際肌肌肉萎縮[20]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腕管綜合征的治療方法越來(lái)越多，可分為手術(shù)[21-22]與非手術(shù)治療[23]，也可分為中醫(yī)[24-25]與西醫(yī)治療[26-27]。腕管開(kāi)放松解術(shù)逐漸優(yōu)化為一種微型開(kāi)放松解術(shù)，例如安全角引導(dǎo)小切口掌腱膜下腕橫韌帶切開(kāi)治療腕管綜合征也能達(dá)到腕管減壓、神經(jīng)松解的治療要求[28]，近年來(lái)，內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)已成為手外科手術(shù)的熱點(diǎn)[29-30]。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[31]，我們更需要一種療效好、風(fēng)險(xiǎn)小的方法治療腕管綜合征。

小針刀治療腕管綜合征是通過(guò)切割剝離腕管周?chē)慕钅そM織，減輕腕管周?chē)膲毫?，同時(shí)減輕正中神經(jīng)受壓，緩解患者手指麻木疼痛等癥狀，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，花費(fèi)時(shí)間少，痛苦較小，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)一次治療癥狀即可得到改善，少數(shù)頑固性患者需治療2～3次，與住院手術(shù)治療相比，患者承受的壓力較小[32]。然小針刀治療具有一些局限性，若醫(yī)者手法操作失誤，可造成腕管周?chē)窠?jīng)血管等醫(yī)源性損傷；本治療兩周進(jìn)行一次，共治療兩次，對(duì)于某些利多卡因不敏感的患者來(lái)說(shuō)，痛苦會(huì)較大。

對(duì)于腕管綜合征的檢查及診斷，核磁共振(MRI)[33-34]、超聲(US)[35-39]、神經(jīng)肌電圖檢查[40]是臨床上常用的檢查方法[41]，剪切波彈性成像對(duì)診斷腕管綜合征具有明確的價(jià)值[42-43]，本研究亦選用超聲檢查來(lái)確診腕管綜合征。淺表皮肉組織，神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)附著的韌帶、腹腔、胸腔臟器等，由小到大、由淺入深，均可使用超聲檢測(cè)。本研究使用超聲檢測(cè)，可以看到腕管是否有腫脹、正中神經(jīng)受壓情況，是否有異物壓迫正中神經(jīng)等。因此，通過(guò)超聲下定位，選出合適點(diǎn)位做小針刀進(jìn)針點(diǎn)，可以避免不必要的損傷。本研究中，部分患者由于腕部腱鞘囊腫壓迫腕管或破裂后組織液久久不能吸收引發(fā)炎癥，使正中神經(jīng)受到影響，導(dǎo)致腕部及手指、大魚(yú)際肌等疼痛麻木，對(duì)于這些患者，通過(guò)超聲下定點(diǎn)進(jìn)針，小針刀可直達(dá)病灶處進(jìn)行剝離分解，出針后進(jìn)行有效擠壓出血及積液，當(dāng)時(shí)就有麻木減輕，四周后麻木疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。操作時(shí)，由于每一例患者超聲下肌腱及神經(jīng)血管走向分布不可能一樣，故操作時(shí)應(yīng)因人制宜。

“人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)及網(wǎng)眼理論”是近年來(lái)小針刀治療疾病的解剖理論基礎(chǔ)之一[44]，張?zhí)烀裉岢鐾箨P(guān)節(jié)屬于四肢弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的靜態(tài)弓弦力學(xué)單元，針刀治療通過(guò)調(diào)整骨-軟組織之間的力學(xué)平衡達(dá)到治療疾病的作用。本研究分別運(yùn)用小針刀的提插手法和縱運(yùn)手法，通過(guò)切開(kāi)、分離弓弦結(jié)合部及弦的行經(jīng)路線的粘連、瘢痕和攣縮來(lái)調(diào)節(jié)異常應(yīng)力，使其在人體自身代償范圍以?xún)?nèi)。兩種方法治療腕管綜合征，對(duì)于緩解正中神經(jīng)壓力皆有效果。但通過(guò)臨床研究比較發(fā)現(xiàn)，縱運(yùn)手法對(duì)于緩解正中神經(jīng)壓力，治療腕管綜合征效果更佳。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施小針刀治療腕管綜合征，選用小針刀縱運(yùn)手法比提插手法更能減輕正中神經(jīng)受壓。